腰椎椎弓根解剖与临床应用

腰椎椎弓根解剖与临床应用,南阳市中心医院 骨科一病区 汤立新,前 言,椎弓根是连接脊柱前后柱的重要结构，是连接后方附件与椎体的最强点，有学者称之为“力核”。1992年 KuraiKovic通过CT影象学研究首次在CT上测量，椎弓根内部的尺寸，发现腰椎椎弓根内部皮质和松质分布并非均匀，外侧皮质较内侧皮质薄，腰椎椎弓根内外侧皮质厚度比较，差异有统计学意义（P0.05）。,2000年Panjab等对腰椎椎弓根内部进行研究，他们采集6个新鲜冰冻人体标本，发现椎弓根上下壁皮质骨密度相同，而内侧壁较外侧壁则显著增厚，内侧皮质的平均厚度为0.20.25 cm，外侧皮质为0.10.15 cm。,腰椎椎弓根的特点：,腰椎椎弓根高度从L1L5逐渐变小，而宽度逐渐增大，腰椎椎弓根内缘皮质厚度大于外缘皮质厚度，而上下缘皮质厚度接近，腰椎椎弓根内松质骨高度从L1L5逐渐变小，而宽度逐渐增大。,腰椎椎弓根的特点：,腰椎椎弓根矢径角(e角)L1 2.31.0 L2 4.22.0 L3 5.31.0 L4 8.22.0 L5 16.62.0 ,腰椎椎弓根的特点：,“人字嵴”： 解剖学研究发现，在腰椎峡部有一隆起的纵嵴，有人命名为“峡部嵴”。在上关节突根部的后外侧，也有一隆起的纵嵴，称副突嵴。该嵴斜行并与峡部嵴汇合，形成了形似“人”字的嵴，故称为“人字嵴”：,人字嵴的出现率为94.5%，变异少，只有少数(19%在L5)人字嵴在干燥标本上较浅和不明显，但在活体中即使人字嵴较浅在，仍能易于辩认并找出，人字嵴顶点即为定位点。,椎弓根螺钉置钉要求,椎弓根螺钉（Pedicle Screws, PS）不同一般骨螺钉,三维空间通过一狭小空间。PS置入一般有三个步骤：1、确定进钉点；2、把握进钉水平面角度（Transverse Section Angle ,TSA）和矢状面角（Sagtial Section Angle ,SSA）；3、对进钉深度有一定要求。,矢状面角（sagital section angle,SSA）植入PS后，PS与上终板的夹角为椎弓根螺钉矢状面角（PS-SSa,简称SSa)SS a角为0时,PS系统最稳定。水平面角（transverse section angle,TSA）植入PS后PS与椎弓根轴线的夹角为椎弓根螺钉水平面角（PS-TSa,简称TSa)当TSa角越小时,其位于椎弓根内的可靠性越高。关于PS植入的深度临床实践表明PS占据椎体的百分之八十时较为适宜,准确测定椎弓根的宽度可决定椎弓根螺钉的直径，使之不但具有最大的抗疲劳能力，而且可完全包容于椎弓根的骨性界限内。建议用最大直径的椎弓根螺钉，因为螺钉的张力和他的直径平方成正比，扭力和他的直径立方成正比。,腰椎椎弓根植钉技术,进钉点： 1、交点法：横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点为进钉点 2、人字嵴顶点法,进钉角度： 在L1L3椎弓根螺钉应与矢状面成510的内倾夹角，在L4L5椎弓根螺钉应与矢状面成1015的内倾夹角。,在L1L4椎弓根螺钉应与水平面平行，即垂直脊柱重心线方向，由于L5椎体本身是倾斜的，进入方向应向下与水平面成10夹角。,进钉深度 一般情况下为4045mm，侧位x像检查，定位针深度不超过椎体前后径的80%为宜。螺钉直径 65mm,手术操作步骤,确定进钉点预备螺钉钉道 1、去除骨皮质 2、钻孔 3、探查钉道 4、定位螺钉植入,与PS系统本身有关的并发症,1、内固定系统弯曲、断裂； 2、螺钉松动、滑移； 3、应力遮挡,疲劳骨折； 4、植入物自身干扰效应。,与PS植入相关的并发症：,1、螺钉击穿椎体前方，损伤前方的大血管或胸腹腔内 脏器，引起气、血胸，心脏损伤，输尿管损伤等；2、误植引起椎弓根骨折；3、螺钉穿出椎弓，降低系统作用。4、向内侧进入椎管，使硬脊膜破裂，术后脑脊液漏， 甚至损伤脊髓、神经根；螺钉向上或 向下进入椎间孔，尤其向下，使神经根受卡压，导致术后严重的根性神经痛。PS植入不佳，可引起固定系统强度下降甚或失效以及器官的损伤，导致手术失败，尤其是在2次手术或解剖变异情况下，发生率更高。,定位方法有：1.Roy-Camille法：横跨两侧横突的水平连线与连接上下小关节突中央的垂直线交点下1mm处;2.Weinstein法：二分两横突的水平线与连接椎体上关节突的外侧缘与垂直线的交点;3.Mager法：上关节突外缘垂线与横突水平线的交点;4.Louis法：水平线上经上关节突关节面下缘上方1mm,垂直线为如关节间隙呈矢状则经关节间隙最外缘,如呈额状,则取关节突外三分之一。,术前,术前需要打钉的椎弓根均必须CT平扫，目的:1、常规排除椎弓根先天变异.2、测量椎弓根宽度以决定钉的直径和长度.3、测量椎弓根与椎体纵轴所成的角度,即“e角”4、手术前,患者摆好体位后,C形臂X光机平行手术床拍摄患者脊柱侧位片,计算椎弓根与手术床垂线所成的角度,即f角,推荐唐天驷老师的方法：将进钉点处骨皮质破开后，使用mm克氏针的钝头用双手慢慢向下捣开椎弓根内的松质骨，可以听到特有的“嚓嚓”的声音和特殊的手感，直到椎体前皮质，可以听到较坚硬的弹响声，拔除克氏针，可以测量椎弓根钉的长度，这样的方法置入椎弓根钉，可以保证钉位于椎弓根的中央，我们看看苏医的椎弓根为什么片子出来很漂亮，基本上都是采用这样的方法！,手术操作步骤,确定进定点预订螺钉钉道：去除骨皮质、钻孔、探查钉道、定位螺钉植入,骶骨椎弓根,骶骨椎弓根和骶骨翼处骨量相对较少，因为骶骨为片状骨，骶骨椎弓根螺钉可以从标准的前内侧方向拧入骶骨体或骶骨岬部。,S1椎弓根高度平均值：左侧：(2.26+/-0.27)cm右侧：(2.22+/-0.21)cm应用的螺钉直径 7.0mm,注意事项,S1椎弓根螺钉放置的最大危险性在于：损伤腰骶神经干、髂内静脉和骶髂关节S1椎弓根螺钉放置的区域以前内侧最为安全。除非特殊情况，一般不进行S2节段的固定。