艾滋病机会性感染正式讲稿

,艾滋病主要机会性感染的诊断、治疗和预防,达州市中心医院感染科 赵毅,机会感染的定义：,所谓机会感染就是说当人体的免疫功能下降时，原本已经寄生在人体中一些侵袭力较低、致病力较弱的病原体造成的疾病，或者是对致病菌的易感性增加所造成的感染。而这种感染，对于一个具有正常免疫功能的人来说，不会造成疾病状态。,机会性感染在AIDS的诊断、临床分期及临床治疗中占有非常重要的地位。 机会性感染是患者就诊、入院、死亡的重要原因。 机会性感染可累及患者多系统、多器官,且可同时发生数种病原微生物的感染。,机会性感染的特点,病原体的多样性：细菌、病毒、真菌、寄生虫等。感染的部位：肺部、消化道、脑、皮肤和黏膜。病情的复杂性：可能涉及多个脏器的损伤、病损程度可以很严重、治疗难度大、疗程相对较长。在不同的CD4水平上，各种机会性感染的发生几率是不同的。机会性感染未经正确的治疗，其预后差，常导致患者的死亡。但早发现、早治疗机会性感染，仍能延长患者的存活期。预防治疗可以降低机会性感染的发生率，降低死亡率。,机会感染常见病原,机会性感染的临床表现,呼吸系统：呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困难、皮肤黏膜紫绀消化系统：吞咽困难和疼痛、腹痛、腹泻、便血等。神经系统：头痛、恶心、呕吐、颈项强直、精神神经症状，偏盲、偏瘫、癫痫、昏迷皮肤黏膜：疱疹、带状疱疹、鹅口疮、毛状白斑。,呼吸系统机会感染,艾滋病患者呼吸道细菌感染较一般人常见，早期即出现。是晚期AIDS病人的主要致死因素。常见肺炎和鼻窦炎（一般慢性）、支气管扩张和支气管炎的发病率增加。其原因是由于B细胞、巨噬细胞和嗜中性细胞水平的免疫功能受损引起的。,细菌性感染（bacterial pneumonia）,病原学特点致病菌侵袭力、毒力大；常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌及绿脓杆菌；其它大肠杆菌、表皮葡萄球菌、假单胞菌、沙门氏菌属等。,细菌性肺炎,肺炎 难治疗、易复发。多为急起高热、咳嗽、胸痛、咯脓痰。肺炎杆菌和金葡菌感染多见抗菌素治疗有效,细菌性肺炎,多伴有菌血症、败血症，偶有脓毒血症，如不及时治疗，很快进展为休克。X线表现为局部或双肺实变。金葡菌感染可转变为脓肿并有液平面。G-杆菌感染病程进展较慢，少有空洞形成。,细菌性肺炎,细菌性肺炎,诊疗方法采集相应的标本（咽拭子、痰、大便、血液、骨髓）采用合适的细胞培养方法，提高诊断药敏非常重要必要时可做活检及病理胸片、彩超、血象可辅助诊断,细菌性感染,治疗根据药敏结果选用抗生素。在药敏结果出来之前，采用经验性治疗，降阶梯治疗。 可选用半合成青霉素，第二、三代头孢；最好联合-内酰胺酶抑制剂（舒巴坦或他唑巴坦），新的氨基糖甙类抗生素（奈替米星、依替米星）或新的喹诺酮类抗生素避免换药过勤或用药时间过长。未能迅速控制，或病情反复时考虑PCP或结核,肺孢子菌肺炎,肺孢子菌肺炎（PCP）是由jirovecii氏孢子菌引起的呼吸系统机会感染。肺孢子菌引起间质性浆细胞性肺炎，最初常见于早产儿、器官移植及肿瘤等免疫缺陷的病人。PCP是艾滋病病人中首先发现的机会感染。PCP已成为AIDS病人最常见的机会感染和最主要的致死原因。,肺孢子菌,PCP的临床表现,有发热、干咳、气促、心动过速、鼻翼扇动、紫绀等活动性呼吸困难表现，肺部体征少，很少有干、湿罗音，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例。血气分析 进行性低氧血症。严重者进展为ARDS和或呼吸衰竭，病死率高。呈现于胸片结果不相一致的临床表现。,PCP影像表现,典型表现:弥漫性双肺泡和间质浸润型阴影早期呈肺门向外扩展的“毛玻璃样”/网状小结节阴影迅速向两肺野发展、肺泡充填、肺叶实变。薄壁囊腔 10-34% 多发、上叶、随病程缩小消失。10-20%的患者早期胸片正常10-30%的病例为非典型的,不对称的,主要为上叶的渗出、叶或段的实变、囊状的损伤、蜂窝状的改变。肺间质气肿、肺门及纵膈淋巴结肿大、胸腔积液少见。,肺孢子菌肺炎（PCP）,诊 断 方 法,CXR，CT血气 / 氧分压痰(诱导) 特殊染色（银染/吉姆莎）支气管肺泡灌洗+/-支气管镜肺活检隐球菌抗原、CMV抗体,诊断要点,临床出现发热、咳嗽，进行性呼吸困难，CD4300 /mm3 应针对细菌或结核治疗，不考虑PCP,PCP 治疗,复方新诺明 （80mg-100mg/kg) Tid-Qid 应用21天， 3 周后小剂量预防到 CD 4 200,如PO2 70mmHg或患者有明显的喘憋+ 强的松 替代药物:甲氧卞定 + 氨苯砜克林霉素+ 伯氨喹戊烷脒,预 防,CD 4 200-300/mm3可停药,HIV与TB双重感染,流行形势结核病是艾滋病病人最常见的机会性感染(2050%)，导致艾滋病人死亡的主要原因。健康人感染TB，一生中有10%发生TB病。感染HIV后、一年中就有10%发生TB病，较HIV阴性者高30倍。,HIV与TB双重感染,发病方式原发感染内源性复燃外源性再染,HIV与TB双重感染,在HIV阳性病人结核病的发生经常是通过隐性感染的再激活。当免疫系统相对地完整时，HIV感染病人结核病的临床表现和在一般人群类似。免疫抑制较严重时，结核病不典型的表现多见，病人可表现非特异性症状，如发热、全身不适和体重减轻，而不伴咳嗽;较多肺外侵犯、播散性感染。,艾滋病早期与晚期合并结核病临床特点比较,临床特点,结核病多先发病：50%60%的病人先发现结核病，而后诊断艾滋病播散型结核及肺外结核多见 X线表现不典型：以中下病变为多结核菌检查阳性率低。结核菌素试验阳性率较低：一般人群PPD的阳性率在90%以上，HIV/AIDS患者由于细胞免疫及变态反应均受到抑制，PPD试验仅有15%40%,肺 外 结 核,肺外结核全身症状与肺结核相同肺外结核局部症状无特异性多数肺外结核病人同时有肺结核常见:结核性淋巴结炎、胸膜炎、心包炎、结核性脑膜炎、粟粒性结核及内脏结核,急性粟粒性肺结核,诊断及诊断程序,典型的临床表现肺部症状：咳嗽、咳痰3周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状；全身表现：发热（午后低热）、盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。临床表现不典型：常见肺外结核，可以有发热、多发性淋巴结肿大、体重下降、持久腹泻等,实验室检测,痰涂片及痰培养：连续检查3次，可提高检出率。痰标本的采集:肺内深部咳出的粘性痰液睡眠初醒时留取隔夜痰清晨痰就诊时的即时痰,实验室检测,淋巴结活检；痰、胸液结核菌聚合酶链反应（PCR）+探针检测：阳性率高于涂片镜检略高于培养。PPD（不作为常规检测）。血清抗体检测：不推荐,痰菌阴性肺结核的诊断（三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核）1、典型肺结核临床症状和胸部X线表现； 2、抗结核治疗有效；3、临床可以排除其它非结核性肺部疾病；4、PPD强阳性；5、痰结核菌PCR+探针检测阳性；6、肺外组织病理证实结核病变；7、BALF检出抗酸分支杆菌；8、支气管或肺部组织病理证实结核病变； 具备16中3项或78条中任何一项可确诊。,治 疗,HIV阳性结核病人对治疗应答和非HIV感染者一样好。推荐较长疗程：总疗程至少9个月。对播散性疾病或耐药菌株来说，治疗要继续一年或更长。利福霉素、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇是普遍使用的，链霉素因需要注射给药，使用不普遍。异烟肼作为预防药物，可减少疾病的发病率。耐多种药物的结核病的治疗是个难题，治疗方案应当至少包括对菌株敏感的两种药物。,鸟分支杆菌感染（ MAC ）,临床表现:发热( 常为FUO )盗汗淋巴结肿大体重减轻腹泻不明原因肺炎,MAC,诊断:ALP升高血培养( 2-6)骨髓培养+抗酸染色与结核杆菌鉴别,MAC,治疗:克拉霉素500 mg bid或(阿奇毒素600mg /d) +乙胺丁醇900-1200 mg /d（分次服），重症病人可同时联合应用利福布汀（300-600 mg /d）或阿米卡星（10 mg/kg 肌肉注射，qd），疗程6个月。替代治疗方案：利福布汀（300-600 mg /d）+阿米卡星（10 mg/kg 肌肉注射，qd）+环丙沙星（750 mg bid），疗程6个月。,真菌肺炎,PCP、TB 、细菌性肺炎之后要考虑真菌性肺炎念珠菌、曲霉菌、隐球菌等,真菌肺炎表现,支气管炎型其主要表现为阵发性刺激性咳嗽，咳多量似白泡沫塑料状稀痰，偶带血丝，随病情进展，痰稠如干糨糊状，伴气促、乏力、盗汗，多不发热肺炎型，主要表现为畏寒、高热，咳白色泡沫黏痰，或胶冻状，带有酵母样臭味，或有咯血、胸闷、气短,鉴别诊断,CD4 200细菌性肺炎 结核其它,CD4 100:无发热:贾第鞭毛虫阿米巴伴发热:沙门菌属弯曲杆菌属,CD4 100: 无发热:隐孢子虫腹泻 (水泻)微孢子虫腹泻 (水泻) 伴发热:CMV (特别有腹痛)MAC,诊断方法,粪培养找种卵和寄生虫（包括抗酸染色）对沙门菌属和贾第鞭毛虫予以环丙沙星和甲硝唑培养隐孢子虫阳性ARVs +/-巴龙霉素,诊断方法,如果不能诊断且症状无改善，尽可能结肠镜活检不能结肠镜活检，且一线药经验无改善，经验治疗隐孢子虫如:为水样腹泻如:CD4 200:结核细菌HSV (不常见),CD4 200: 隐球菌 脑弓型虫,隐球菌感染,新型隐球菌存在于富含鸟粪的土壤中，正常人感染后呈自限性AIDS病人常出现中枢神经系统、皮肤和肺部感染，为播散性，可有真菌血症,隐球菌感染,临床表现 脑膜炎：发热，颅内高压征和脑膜刺激征 肺部感染：发热，咳嗽，肺部细湿罗音,诊断,隐球菌抗原腰椎穿刺:CSF 压力细胞记数/ 蛋白/ G染色 /细菌培养墨汁染色隐球菌抗原霉菌培养培养眼底镜 / CT,隐球菌感染,隐球菌感染,治疗： 两性霉素B:0.7mg/kg iv Qd直至患者热退及症状缓解（通常不少于14天），加用5FC 25-37.5mg/kg Q6h 随后氟康唑:400mg Qd ，应用10周，再改为200mg Qd 脑脊液引流,隐球菌感染,初级预防： 对象： CD4100/mm3持续6月以上者,弓型虫,临床表现:常见症状有发热、持续头痛、昏迷、意识模糊或定向障碍,肢体瘫痪。局部的坏死或水肿可引起癫痫或中风症状。视网膜脉络膜炎：复视、侧盲、全盲、其他症状：步态不稳、肌阵挛、个性改变、幻觉等。弓形体也能引起肺炎、心肌病。,弓型虫,检查:弓型虫抗体颅CT/MRI: 环形强化 (常为多发病灶)实验性抗弓型虫治疗2周,症状无改善应脑活检治疗2周CT病灶可能无改变,但病灶增大排除弓型虫可能是淋巴瘤,脑弓形虫CT,脑弓形虫MRI,弓型虫,治疗:乙胺嘧啶第天剂量为200/mg，分2次服，以后每天服50-100mg。磺胺嘧啶首次剂量为75mg/KG，最大不超过4g，以后每天服6-8g，直至急性症状、体征得到控制，一般至少需6周。对磺胺类过敏或不能耐受者，可改用克林霉素与乙胺嘧啶合用，若乙胺嘧啶/磺胺嘧啶无效，亦可选用阿奇霉素,CMV脑炎,临床表现是进行性的人格改变、感觉迟顿、头痛、发热、惊厥。 脑CT扫描通常不明显，MRI扫描显示非特异性脑室周围对比增强。,CMV 脑 炎,CMV视网膜炎,临床表现:视野有漂浮物、视力模糊或视野丧失(少见) 眼底镜检显示典型的视网膜区域水肿，和血管周围出血和渗出（经典的描述是干酪样小片和番茄酱样外观）。开始时这些改变可见于视网