新生儿常见疾病早期症状及蓝光治疗.222

新生儿疾病早期症状的识别及蓝光治疗,重庆国宾妇产医院 胡丽砂主任医师,胡丽砂重庆国宾妇产医院业务院长妇产科主任医师中华医学会重庆分会中西医结合协会妇产科专委会委员、重庆市医学会妇产科分会非公专委会副主委、重庆市医学会妇产科专委会宫颈病变与阴道镜学组委员、重庆市性学会性学康复专业委员会委员、重庆市营养协会会员、重庆市渝中区医学会秘书长，渝中区卫计委医疗质控专家库成员，重庆市渝中区宣传部健康重庆讲师团成员,主讲人介绍：,一、概要,如何认识宝宝？如何发现宝宝的早期症状？如何应对宝宝的早期症状？,一、如何认识宝宝,1、新生儿基本概念,新生儿：是指从脐带结扎到出生后28天内（小于28天），即胎儿出生到能适应周围环境的一段时期，由于新生儿的适应能力不完善，易发生疾病,必须重视新生儿的保健。围产儿：妊娠28周到出生后1周。,2、新生儿的分类,按胎龄分类：足月儿：指胎龄大于等于37周，小于42周；早产儿：指胎龄小于等于37周，常将胎龄大于等于34周的早产儿称为近足月儿；过期儿：指胎龄大于等于42周。按出生体重分类：超低体重儿：指出生体重小于1000g；极低体重儿：指出生体重小于1500g；低出生体重儿：指出生体重小于2500g；正常体重儿：指出生体重等于或大于2500g，小于4000g；巨大儿：指出生体重大于4000g.,2、新生儿的分类,按出生周龄分类：早期新生儿：指出生后一周内（围产儿）晚期新生儿：指出生后二周到第四周末高危儿：已发生或可能发生某严重疾病而需要监护的新生儿母亲疾病史：糖尿病、感染、吸烟、吸毒RH阴性血型、过去有死胎、死产史或性传播性疾病母孕期异常：妊高症、羊膜早破、前置胎盘、胎盘早剥异常分娩史：各种难产、手术产出生时异常：新生儿窒息、多胎、早产、巨大儿、宫内感染、畸形。,3、正常新生儿,是指出生时胎龄满37周42周，体重在2500g以上(平均约3000g)，身长47m以上(约50cm)无任何畸形和疾病的活产新生儿。,（1）足月儿和早产儿的外观特点,（2）足月儿的生理特点,拥抱反射,吸吮反射,觅食反射,握持反射,胎 便23天,（3）几种特殊生理状态,生理性黄疸：我国所有的新生儿都会出现暂时性的总胆红素升高，一般情况良好正常新生儿生后23天出现黄疸，第45天达高峰，57天消退，最迟不超过14天。马牙和螳螂嘴乳腺肿大（47天出现，23周消退）和假月经（57天出现，可持续1周）新生儿红斑及粟粒疹（出生后12天出现，12天后自然消退）,（4）正常新生儿行为学表现,新生儿一天中大部分时间处于睡眠状态，仅进食清醒片刻，但事实上正常新生儿每天都在接受一些新的刺激。新生儿出生后必须学会如何适应全新的环境，所以新生儿需要对新的刺激作出适当的反应，如建立睡眠警觉周期（45分/1820个）；完善体温调控能力；通过颜色、声音、外形、光强度来认识事物，认识母亲，逐步识别哪些是陌生人（最优视距19cm)；设法每次抓住东西去咬,利用触觉得到安慰等等。新生儿的行为状态主要为：睡眠、思睡、安静觉醒、活动觉醒、哭等,二、新生儿的常见症状,1、新生儿疾病的特点,新生儿的发病率和病死率远高于生命的其它阶段，多与围产因素有关。新生儿疾病往往缺乏特异性的症状，症状不典型，病情变化快，难早期诊断，也容易贻误治疗。新生儿对外界环境适应和防御能力都较差，容易患感染性疾病，感染后易扩散，甚至引起败血症或中枢感染等。新生儿各系统疾病的具有明显新生儿期特点。所以必须认识新生儿疾病的症状。,2、新生儿常见症状,发热与低体温呼吸困难青紫呕吐腹胀与腹水呕血与便血血尿水肿惊厥反应低下哭闹黄疸,新生儿患病，虽然病因、病理不同，但临床表现往往很相似,发热与低体温呼吸困难青紫呕吐腹胀与腹水呕血与便血血尿水肿惊厥反应低下哭闹黄疸,（1）发热,A.什么是发热？B.如何测定？,（1）发热,新生儿正常体温3637度测量方法：肛温:35分钟，36.537.5为正常腋温：510分钟，3637度为正常颌下温腹股沟温耳温,发热的危害：心动过速、呼吸急促、呼吸暂停、严重者可引起惊厥、脑损伤甚至死亡。,（1）发热,原因：环境因素引起新生儿发热新生儿脱水热新生儿感染，值得注意的是，发热不是新生儿感染的可靠标志，有些严重感染的新生儿，可能不发热。其他：汗腺缺乏，新生儿颅内出血，母亲接受过硬膜外麻醉,处理到医院明确发热原因应以物理降温为主凉水袋置于新生儿枕部温水洗澡或温水擦浴，部位：前额、颈部、四肢、腋下、腹股沟等忌用酒精擦浴在医师指导下使用退烧药。,新生儿体温过高的鉴别,（2）低体温,新生儿正常的体温：核心体温（肛温） 36.537.5度，体表温度3637度。低体温：体温低于35度。严重者低于33度，当体温低于32度时，新生儿病死率可达2050%,低体温分度及表现,轻度低体温：3035度；重度低体温：小于30度。低于26度接近死亡表现为：反应低下，吸吮差或拒乳，哭声低或不哭，活动减少，严重者可出现呼吸暂停，心跳减慢、急性肾衰、电解质紊乱，免疫功能低下,低体温,病因生理特点：中枢神经系统发育不完善，体温调节功能差；体表面积大、皮下脂肪薄，保温能力差，肌肉不发达，运动少，产热能力差；寒冷的影响喂养不良，导致热量摄入不足疾病：窒息、肺炎、其他感染,处理定时量体温，体温低于36度，大于35度要高度重视保暖改善喂养短期观察保暖的前提下，上医院明确明因，对症处理。低于35度，保暖的前提下，上医院明确明因，对症处理。,（3）呼吸困难,健,呼吸困难是新生儿常见症状之一，指新生儿的呼吸频率、节律、强弱、深浅度改变等；变现为呼吸急促、费力、点头、张口呼吸、三凹征、鼻翼扇动等；呼吸困难是新生儿的危重症，如不及时处理可危及生命；常见呼吸道疾病（呼吸道梗阻性疾病）、肺部疾病、严重复杂的先天及后天心脏病、神经系统疾病,（3）呼吸困难,健康足月新生儿的呼吸频率为3545次，哭闹时可达6080次，一般将呼吸大于60次/分成为呼吸增快，多有呼吸道疾病引起，也可由先天心心脏病引起小于30次/分成为呼吸减慢，呼吸中枢受抑制，是疾病危重的表现之一。,观察是否有鼻翼扇动、点头呼吸、三凹征等处理：通知医师、上医院就诊。,三凹征,呼吸动作肌参与胸骨上凹、剑突下凹、肋间隙的吸气性凹陷,（4）呕吐,呕吐为新生儿常见症状之一，据国内文献报道，占同期住院新生儿的10%。新生儿胃容量小，食道下端括约肌压力低，贲门括约肌发育较差，胃呈水平位，胃神经调节功能差。胃酸及胃蛋白酶分泌少等生理特点。,A.呕吐的类型,溢奶：与新生儿的生理特点有关，哺乳后从口角溢出奶汁，不影响生长发育，常于6个月左右消失，不属于真正意义上的呕吐。一般性呕吐：常伴有呕心，每次呕吐不重，多为胃内容物。多为喂养不当：因喂奶过多、过急、吞入空气未排出所致。也见于胃肠道感染或全身感染的伴随症状。反复呕吐：无规律性，呕吐一般不含胆汁，主要见于胃食道反流（GER）。喷射状呕吐：突然发生，呕吐量较大，呕吐物可为奶样、乳酪样具有酸腐味，一般不含胆汁，主要见于大量空气进入、胃扭转、幽门梗阻，颅内高压（呕吐物可含胆汁）。,B.呕吐发生的时间,出生后7天内的早期新生儿呕吐重点考虑新生儿食道闭锁、咽下综合征、胎粪性便秘等出生后7天的后的中晚期新生儿呕吐应考虑肥厚性幽门狭窄、肠梗阻、坏死性小肠炎（NEC）,C.呕吐的伴随症状,颜色清亮或半透明的粘液可能为胃内容物绿色：含有胆汁气味酸味，有奶汁或凝块可能为胃内容物粪性有粪臭味低位性肠梗阻是否带有血液：消化到出血处理：除确认溢乳，立即到医院就诊。,（5）青紫,青紫是新生儿的常见症状之一；可由多种原因引起，可发生于肺部疾病、心脏疾病、血液系统及中枢神经系统，也可以发生在少数正常的新生儿。引起青紫的原发病可以很轻微，也可以严重威胁生命。必须早期发现给予及时的处理。,A.新生儿青紫的特点,新生儿青紫是其毛细血管中还原血红蛋白增多所致，大于30克/L,口腔和舌粘膜可出现青紫，大于50克/L，肉眼即可观察到青紫。新生儿血液中胎儿血红蛋白较多，与氧的亲和力较高，故新生儿要比成人更低的氧分压，才会出现青紫；当新生儿红细胞增多症时（Hb大于220g/L,血细胞比容大于65%），血氧饱和度处于较高状态也可出现青紫；在贫血的情况下，血氧饱和度处于较低水平，才可出现青紫。,B.生理性青紫,新生儿出生后需要10分钟才能达到导管前动脉血氧饱和度大于95%；出生后需要1小时才能达到导管后动脉血氧饱和度大于95%；正常新生儿肺未完全扩张，肺换气不完善，周围皮肤灌注不良，卵圆孔未闭，右向左分流，特别时新生儿哭闹时的一过性青紫。,特点：暂时性的，随着时间推移青紫消失；新生儿无任何器质性病变的表现，青紫仅限于四肢末端、耳轮、鼻尖等；经保暖后青紫消失。,C.病理性青紫,周围性青紫：青紫仅限于四肢末端、耳轮、鼻尖等，经改善循环后青紫消失。中心性青紫：全身皮肤、眼结膜和舌广泛青紫；经保暖或改善循环后青紫不消失。立即上医院。,（6）哭闹新生儿哭闹是一种表达感觉和要求的一种方式，,生理性哭闹：饥饿时要吃；尿布湿了要换；过热过冷要更衣，无事时可能发声。哭闹的音调一般不高，程度不剧烈，解除原因后，哭闹停止。,病理性的哭闹高声，长时间，有时身体还摇动的剧烈哭闹，可能与疼痛刺激有关；哭声为尖声、高调，常提示神经系统疾病；哭声低调、嘶哑，可见甲低、声带及喉返神经损伤；哭声微弱：气道梗阻、败血症等立即上医院治疗,（7）反应低下,反应低下是新生儿严重疾病的一种表现；可能有意识障碍、哭声微弱、吸吮无力、拒奶、肌张力活动低下、肢体活动少等，严重时，不吃，不哭、不动。立即上医院。,（8）新生儿脐部症状,（9）新生儿黄疸,A.新生儿黄疸的高危因素,母亲因素：流产、死胎、输血史、产前感染、胎膜早破；母胎因素：母婴血型不合分娩过程：有无难产史、有无使用镇静剂、麻醉剂新生儿喂养方式、排便（是否发白）情况等,B.黄疸的分类,生理性黄疸：我国所有的新生儿都会出现暂时性的总胆红素升高，一般情况良好正常新生儿生后23天出现黄疸，第45天达高峰，57天消退，最迟不超过14天。轻者仅见面部，重者可延至躯干及四肢和巩膜，粪便黄色，一般无症状。,病理性黄疸出生24小时内出现黄疸，大于总胆红素（TSB）6mg/dl；足月儿，TSB大于12.5mg/dl；早产儿TSB大于15mg/dl；TSB每天上升5mg/dl黄疸持续时间长，超过24周，或进行性加重。除黄疸明显外，还可表现为嗜睡，吸奶无力或呛奶，肌张力减退。如治疗不及时可导致胆红素脑病，可出现呻吟、尖叫、抽搐、呼吸衰竭等严重症状。部分患儿死于呼吸衰竭，存活的患儿常有智力障碍、脑性瘫痪等后遗症。,C.注意事项,记住孩子从产院离院时的黄疸情况；观察黄疸，必须在光线明亮的环境下进行，观察黄疸的色泽、分布；尿色及大便颜色（如尿黄、大便发白等）注意肉眼观察不一定可靠，如皮肤黑的孩子尤为困难，一定要注意孩子的一般情况，有无病态,如：皮肤苍白、有无出血点、有无呼吸困难、肌张力的情况、精神状态等。一旦怀疑有病理性黄疸的可能，立即到医院就诊，切不可耽误。,皮肤黄疸部位估计黄疸程度（实用新生儿学弟4版）,C.母乳性黄疸,早在1860年Frerichs首次提出母乳喂养与黄疸有关1963年Arias正式报道了母乳性黄疸，并提出暂停母乳可减轻黄疸。经过近40多年的研究，病因尚不明确。分为早发型：出生后23天发生，高峰在47天，与生理性黄疸有所重叠；晚发型：出生后67天发生，高峰在23周。特点：一旦停止母乳喂养改为配方奶4872小时后，黄疸即可明显减轻，如在开始喂母乳，黄疸可从新出现，但比以前为轻。,E.母乳性黄疸的处理,首先到医院明确诊断，是否为母乳性黄疸。早发型：鼓励少量多次母乳喂养，保证足够的乳量及能量摄入，注意避免错误的喂糖水。注意到医院随访黄疸情况，决定是否治疗。晚发型：遵医嘱是否母乳及停用母乳，如可以喂养，喂养方法同前。注意到医院随访黄疸情况，决定是否治疗。,三、新生儿黄疸的光照疗法,光照疗法，简称光疗，是一种降低血清未结合胆红素的简单易行的方法。1958年Cremer等首次报道日光或可视光线可降低血清胆红素水平，并发现黄疸的早产儿在日光或蓝色荧光灯下，可有效的降低其胆红素水平，对这一发现当时并没引起重视。1968年Lusey对早产儿临产对照试验，证实光疗无严重的副作用，以后开始普遍使用根据全球应用40多年的经验证实了光疗的安全性和有效性，虽不能代替换血疗法，但降低了换血率。,1、足月儿黄疸推荐干预方案 中华医学会2001,2、光疗的副作用,发热：体温常达3839度，同时不显性失水增加；腹泻：常见，每天约45次，光疗结束后停止，注意补充水分皮疹