休克的临床用药

药理教研室 沈磊,休克的临床用药,1掌握：常见休克的治疗药物选择。2熟悉： 常用心血管活性药的分类和药理作用。3了解：休克的激素治疗，其他抗休克药物。,目的要求,一、概述,休克：机体在受到各种有害因子侵袭时，有效循环血量减少，组织器官的血液灌注不足，细胞代谢紊乱和组织器官功能受损的病理过程，包括多种酶和血管活性物质的释放。特征：重要脏器组织中的微循环灌流不足，代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。,一、概述,休克分类（按病因）：（一）失血与失液性休克1、急性大失血快速出血超过全身血量20即可引起休克，如：上消化道大出血2、体液大量丧失剧烈呕吐，严重腹泻，大汗,（二）创伤性休克见于严重创伤 失血 疼痛,一、概述,休克分类（按病因）：（三）烧伤性休克大面积烧伤 1.体液大量丧失 （早期） 2.继发感染败血症（晚期）,（四）感染性休克在感染败血症基础上发生的休克,一、概述,休克分类（按病因）：（五）心源性休克急性心功能障碍，如严重心肌梗死，心律失常等。,（六）过敏性休克以微血管扩张通透性增高为特点的休克，属I型变态反应,一、概述,休克分类（按病因）：（七）神经源性休克剧烈疼痛、高位脊髓麻醉或损伤 血管运动中枢抑制,总的分为三类：低血量性休克：表现为三低一高：中心静脉压（CVP）、心输出量、动脉血压降低，外周血管阻力增高。心源性休克：CO下降血管源性休克：外周血管扩张或微循环障碍,一、概述,休克发生机理（以失血为例）：根据休克的发生发展过程分三期（一）缺血缺氧期 （早期）（二）淤血缺氧期 （中期）（三）微循环衰竭期（晚期）代偿 失代偿 不可逆,一、概述,（一）缺血缺氧期1、微循环变化： 微血管痉挛，组织缺血缺氧。机制：血容量，血压减压反射，儿茶酚胺释放，AT-释放血管收缩动静脉吻合支开放；前阻力大于后阻力，灌少流多缺血缺氧,一、概述,（一）缺血缺氧期 2、临床表现,一、概述,（二）淤血性缺氧期1、微循环变化：前阻力血管扩张，后阻力血管收缩，灌入大于流出，微循环淤血缺氧机制：缺血、缺氧、酸中毒（1）前阻力血管对儿茶酚胺反应性降低，前阻力血管扩张；（2）后阻力血管对酸中毒耐受性强，后阻力血管收缩；（3）组胺、激肽类释放，血管通透性增加灌多流少，淤血缺氧,一、概述,（二）淤血性缺氧期2、临床表现,一、概述,（三）微循环的衰竭期1、微循环变化：1）微血管麻痹：对血管活性物质无反应；2）血流瘀滞 ：不灌不流；3）DIC形成 ：微血栓形成DIC发生机制：血管内皮损伤，血小板激活，血液浓缩，流速缓慢等血液高凝状态微血栓形成回心血量急剧减少心输出量急剧减少血压急剧下降大脑缺血,一、概述,（三）微循环的衰竭期2、临床表现循环衰竭：血压下降 脉搏微弱 静脉塌陷出血表现：身遍瘀斑器官衰竭：呼吸困难 无尿等大脑缺血：神志不清,二、休克治疗的原则,（一）一般措施1、通常取平卧位，必要时头和下肢均抬高20左右，利于呼吸和静脉回流，保证脑灌注压力2、 保持呼吸道通畅，给氧，4L/min，必要时建立人工气道，呼吸机辅助通气3、维持比较正常的体温，保暖或降温4、尽量保持病人安静，避免人为的搬动，可用小剂量镇痛、镇静药但要防止呼吸和循环抑制,二、休克治疗的原则,（二）病因治疗1、根除或控制导致休克的原因对阻止休克的进一步发展十分重要，尤其某些外科疾病引起的休克2. 治疗原则是：补充血容量、有效的心输出量（CO）、良好的血管张力,二、休克治疗的原则,（三）补充血容量大部分休克治疗的共同目标是恢复组织灌注，其中早期最有效的办法是补充足够的血容量。不仅要补充已失去的血容量，还要补充因毛细血管床扩大引起的血容量相对不足，因此，往往需要过量的补充，以确保心排血量。扩充液体包括晶体液和胶体液的合理组合，以及成分输血，滴速宜先快后慢，用量宜先多后少。,二、休克治疗的原则,（三）补充血容量休克治疗的早期，输入何种液体当属次要，即使大量失血引起的休克也不一定需要全血补充，只要能维持血细胞比容30%，大量输入晶体液、胶体液以维持适当的血液稀释，对改善组织灌注更有利。主要目的是防止水电解质和酸碱平衡紊乱，防止系统和脏器并发症，维持能量代谢、组织氧合和胶体渗透压,二、休克治疗的原则,观点：单纯葡萄糖液或等渗盐水不能作为扩容剂，单纯输注葡萄糖液可导致脑或肺水肿、高血糖、低钾、低钠血症；而单纯输注等渗盐水可导致高氯血症，加重酸中毒.推荐：早期抗休克治疗应首选胶体,二、休克治疗的原则,（三）补充血容量常用制剂有：1、胶体液：右旋糖酐和403代血浆、706代血浆、血定安等均能提高血浆胶体渗透压，增加血容量，一般500-1000ml，尽量不超过1500ml2、晶体液：生理盐水、林格氏液、葡萄糖盐水、高渗盐水等3、人血胶体物质：血浆、白蛋白4、全血：应严格掌握输血指征，急性出血量30%,二、休克治疗的原则,（三）补充血容量充分扩容的指标 颈静脉充盈度；皮肤色泽 尿量30100ml/h；意识 Hb-125-140g/L；HCT-35%-40% 动脉血压和脉压：MAP-80mmHg HR100次/min,二、休克治疗的原则,补液试验：取等渗盐水250ml,于5-10分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.29-0.49kpa则提示心功能不全。,二、休克治疗的原则,（四）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱主要纠正酸中毒和高或低钾血症纠正酸中毒需使用碱性药物，用药后30-60min应复查动脉血气。首选5%碳酸氢钠，可以静滴200ml左右,二、休克治疗的原则,（五）血管活性药物的使用在充分扩容的基础上血压仍不稳定或灌注仍不足时，采用血管活性药物。常用药物包括血管扩张药、血管收缩药、强心药三类。,二、休克治疗的原则,（六）治疗DIC，改善微循环 DIC倾向时，适当使用肝素0.5-1mg/kg/次，使凝血时间控制在正常的2倍以内，每6-12h一次可以防止DIC的发展，还可防止红细胞聚集，改善微循环。DIC 控制后方可停药。 DIC后期继发性纤溶亢进可使用抗纤溶药和抗血小板黏附和聚集类药物。,二、休克治疗的原则,（七）皮质类固醇和其他药物的使用激素用于休克的作用主要有：阻断受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改善微循环；保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂 ；增强心肌心肌收缩力增加心排血量；增进线粒体功能和抑制粒细胞系统活化；促进糖易生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒。 目前只主张大剂量短程应用，地塞米松1-3mg/(kg.d)、氢化可的松10-30mg/(kg.d)，最多使用3天，要注意控制感染，预防消化道出血,三、心血管活性药物,三、心血管活性药物,一、血管扩张药原因：交感-肾上腺髓质兴奋儿茶酚胺增加血管收缩组织缺血缺氧，代谢、功能障碍、细胞受损,血管扩张药：（1）解除小A痉挛、改善循环；（2）扩张小A、小V 心的前、后负荷,适用于扩容后CVP明显升高而临床征象无好转，临床上有交感神经活动亢进征象，心排血量明显下降，有心衰表现及肺动脉高压者。使用前提是必须充分扩容，纠正酸中毒否则将导致血压明显下降，用量和使用浓度也应从小开始。,三、心血管活性药物,一、血管扩张药1、直接扩血管药：硝普钠：机制：除共同机制外，还有 心内膜下供血、心肌梗死范围临床应用及评价：（1）心源性休克（2）快、短、强，实时监测（3）用药后CO ，肾血流量，尿量,三、心血管活性药物,一、血管扩张药1、直接扩血管药：硝普钠：不良反应：（1）长期大量，硫氰酸盐 甲低，需监测，超过10mg/100ml时停药，加用硫代硫酸钠；（2）肾功能减退时，蓄积中毒，恶心、耳鸣等。用法：仅静滴，避光；初始0.5g/(kg min)，根据反应递增；成人常用量3g/(kg min)，极量10g/(kg min)；小儿常用量1.4g/(kg min),三、心血管活性药物,一、血管扩张药1、直接扩血管药：硝酸甘油：口服生物利用度低，机制为NO临床应用及评价：（1 ）大剂量对抗临床心源性休克时血流动力学异常，减低血管收缩、降低外周阻力和心脏前负荷、增加左室博出量。（2）iv大剂量有利于心梗或心衰引起的中心静脉压升高、低血压和休克综合征者的预后,三、心血管活性药物,一、血管扩张药1、直接扩血管药：硝酸甘油：不良反应：与血管扩张有关用法：舌下：0.25-0.5mg/次；id：起始5g/min，之后每3-5min增加5g/min；iv：单次20mg，速度2mg/min，随后20-40g/min,三、心血管活性药物,一、血管扩张药2、扩血管兼强心药：异丙肾上腺素：口服易失效，一般气雾吸入；激动1-R：心肌收缩力增加，心率加快；激动2-R：舒张小A、改善微循环 临床应用及评价：（1 ）适用于低排高阻型感染性休克而强心药或DA无效者。（2）不宜用于心源性休克：心耗氧，舒张压、冠脉供血不足心肌缺血,三、心血管活性药物,一、血管扩张药2、扩血管兼强心药：异丙肾上腺素：不良反应：（1）心脏兴奋，心悸，心律失常；症状出现立即减药或停药；（2）禁忌：心率超过120次/min，心绞痛，心梗，快速性心失，冠心病，甲亢，嗜铬细胞瘤用法：（1）先补充血流量，纠正酸中毒；（2）1mg加入5%葡萄糖中，滴速0.5-2g/min（不超过5g/min）（3）监察心率，血压,三、心血管活性药物,一、血管扩张药2、扩血管兼强心药：多巴胺：起效快，持续短；作用强度与剂量有关小剂量0.5-2g/(kgmin)，激动DA-R，肾、肠系膜、冠脉、脑血管扩张；中等剂量2-10g/(kgmin)，激动1-R：心肌收缩力增加，心率加快，维持血压；大剂量10g/(kgmin)，激动1-R：皮肤、粘膜、骨胳肌、肾血管收缩，诱发心律失常,三、心血管活性药物,一、血管扩张药2、扩血管兼强心药：多巴胺：临床应用和评价：常用于低血容量性、感染性、心源性休克；特别是伴有肾功能不全、心输出量低、外周阻力高不良反应：过量：心动过速、心绞痛、BP 升高；iv外漏致局部缺血坏死可用酚妥拉明拮抗,三、心血管活性药物,一、血管扩张药2、扩血管兼强心药：多巴胺：用法：（1）以生理盐水或葡萄糖稀释；id（2）成人常用量：1-5g/ (kgmin)，10min内以1-4g/ (kgmin)递增，不宜超过20g/ (kgmin),三、心血管活性药物,一、血管扩张药3、 受体阻断药：酚妥拉明：肌内注射20min达峰值，持续30-45min；静脉注射2min达峰值，持续15-30min作用：阻断 受体，直接扩血管，小V 小A 肺循环阻力，防止肺水肿,三、心血管活性药物,一、血管扩张药3、 受体阻断药：酚妥拉明：临床应用和评价：适用于心排血量低、外周阻力高、已补足血容量的感染性、神经源性及心源性休克者。不良反应：低血压、拟胆碱作用引起的胃肠平滑肌兴奋,三、心血管活性药物,一、血管扩张药3、 受体阻断药：酚妥拉明：用法：成人常用剂量为：20-40mg，加入5%葡萄糖500ml中，滴速：0.3-0.5mg/min,三、心血管活性药物,二、血管收缩药1、 机制：（1）收缩血管、BP 、组织灌流量（2）心收缩力，CO 2、仅适合于早期短期内少量使用，如无改善，立即停药，换药3、不良反应：血管进一步收缩组织灌流量改变（按病理改变和剂量而定），可致肾血流减少、尿少、无尿,三、心血管活性药物,二、血管收缩药4、适用于：（1）血压骤降、需短时间内提升BP、增强心缩力、以保证重要器官(心脏等)血流供应者（2）补足血容量后，BP不升、外阻力低、心输出量少者（3）与-R阻断药合用，以保留作用。,三、心血管活性药物,二、血管收缩药肾上腺素：小剂量激动1-R心脏兴奋，CO，也激动骨骼肌2-R血管扩张，PVR大剂量激动骨骼肌-R血管收缩，收缩压、舒张压均；并抑制过敏介质释放临床应用和评价：首选过敏性休克,三、心血管活性药物,二、血管收缩药肾上腺素：不良反应：心悸、头痛、焦虑、面色苍白等用法：成人初始剂量为皮下或肌内0.5mg，随后iv0.025-0.05mg,三、心血管活性药物,二、血管收缩药去甲肾上腺素：激动-R和1-R临床应用和评价：各种休克早期（除失血性休克）不良反应：静滴外漏致局部缺血坏死（可用酚妥拉明或普鲁卡因局部浸润）；长期大量使用急性肾衰,三、心血管活性药物,三、强心药特点：主要用于急慢性心衰引起的心源性休克多巴酚丁胺：主要激动1-R 心肌收缩力；外周阻力无明显变化临床应用和评价：心肌梗死、心脏术后由于心输出量低而引起的心源性休克，疗效不佳者合用硝普钠。去甲肾上腺素与多巴酚丁胺联合应用是治疗感染性休克最理想的血管活性药物。 不良反应：用量过高引起心动过速、高血压、头痛,四、休克的激素治疗,糖皮质激素：作用：抗炎、抗过敏、提高机体应激能力1、膜稳定：溶酶体酶、心肌抑制因子、缓激肽、5-HT释放2、抑制血小板聚集3、提高机体对内毒素耐受力，毒血症临床应用和评价：使用原则：早期、足量、短时可用于各种休克、主要用于感染、过敏性、心源性和低血容量性休克的辅助治疗（？）。,四、休克的激素治疗,糖皮质激素：感染休克：减轻中毒症状，强化NA等的升压作用。过敏性休克：稳定肥大细胞膜，减少过敏介质释放。心源性休克：增加升压作用。用法：氢化可的松200-300mg以生理盐水或5%葡萄糖500ml稀释后id，每日1g，连用不超过3天。,五、休克的代谢治疗,极化液（葡萄糖胰岛素氯化钾，GIK）：原因：休克组织灌注不足，细胞缺氧细胞能量代谢障碍线粒体和溶酶体破裂，细胞溶解，器官功能受损极化液：胰岛素促进葡萄糖进入细胞内，并促进糖的酵解，氧化和糖原合成，ATP ；钾离子进入细胞内，参与糖原合成，维持细胞内外离子平衡，恢复静息膜电位。临床应用和评价：失血、心源、感染性休克,六、休克的抢救步骤,失血性休克的抢救步骤,六、休克的抢救步骤,六、休克的抢救步骤,心源性休克的抢救步骤,六、休克的抢救步骤,过敏性休克的抢救步骤,六、休克的抢救步骤,六、休克的抢救步骤,感染性休克的抢救步骤,七、休克治疗进展,小容量高渗盐水液体治疗方案：快速iv小剂量 成人4ml/kg或250ml 7.2%7.5%NaCl/胶体 。作用：（1）促进心肌收缩和增加静脉回流，增加前负荷，降低后负荷；（2）迅速增加营养血供，减轻缺血再灌注损伤；（3）增加尿量，恢复生命器官功能；（4）减少脑内水含量，降低颅内压（间质和细胞脱水作用）；（5）减轻毛细血管渗漏。,七、休克治疗进展,液体复苏进展传统的复苏方法是积极（正压）复苏、即刻复苏和正温复苏。但新近许多研究证实：传统的复苏方法有可能增加失血和死亡率，并增加并发症的危险；而采用限制（低压）复苏、延迟复苏和低温复苏可提高复苏成功率，降低病死率和并发症的,八、病例分析,某女，29岁，因车祸头部及肢体多处创伤，并伴有大量出血（估计1200ml），经清创手术及输血（500ml）、输液（生理盐水1000ml）处理后血压一直不能恢复，处于半昏迷状态，采用人工呼吸、心电监护，同时用2m