酒精中毒的治疗

酒精中毒的治疗陷阱,六盘水市人民医院急诊科,明 祥,例 子：,一年轻女性饮用约1斤高度白酒后于半夜来看急诊，查体：昏迷状，双肺布满哮鸣音，考虑有呕吐后发生误吸的可能，遂进行气管插管，从气道内吸出大量呕吐物，同时进行插管洗胃，洗出大量带酒味的胃内容物，经积极治疗患者于次日恢复意识，但开始出现发热，摄片考虑有吸入性肺炎，经长达2周的治疗才出院。,例 子：,男性患者，63岁，就诊前2小时饮大量白酒，出现乏力及行走不稳等症状，查体神志恍惚，无肢体偏瘫及大小便失禁，但血压测不出，遂行床旁心电图检查示：1、窦性心动过速2、广泛前壁、下壁心肌梗死。经积极治疗后康复。启示：饮酒可能诱发心梗，昏睡的饮酒者、有糖尿病基础病变者更应警惕。,饮酒后猝死的八大原因：,1、误吸：“一口食物，意味着一条生命”2、急性胰腺炎：“一项化验”3、心脏急症：“一项检查”4、脑出血：“一条经验”5、双硫仑样反应：“一句病史”6、低体温：“一条毛毯”,饮酒后猝死的八大原因：,7、横纹肌溶解：“一次翻身”8、洗胃后低渗：“一个细节”,我国首部酒精中毒治疗指南,急诊内科疾病（常见病、多发病,饮酒（5.7%）直接致死的极少,急性酒精中毒定义,指由于短时间摄入大量酒精或含酒精饮料后出现的中枢神经系统功能紊乱状态，多表现行为和意识异常，严重者损伤脏器功能，导致呼吸循环衰竭，进而危及生命，也称为急性乙醇中毒。,急性酒精中毒的诊断,临床诊断,具备以下两点1、明确的过量酒精或含酒精饮料摄入史。2、呼出气体或呕吐物有酒精气味并有以下之一者：表现易激惹、多语或沉默、语无伦次，情绪不稳，行为粗鲁或攻击行为，恶心、呕吐等；感觉迟钝、肌肉运动不协调，躁动，步态不稳，明显共济失调，眼球震颤，复视；出现较深的意识障碍如昏睡、浅昏迷、深昏迷，神经反射减弱、颜面苍白、皮肤湿冷、体温降低、血压升高或降低，呼吸节律或频率异常、心跳加快或减慢，二便失禁等。,确诊,在临床诊断的基础上血液或呼出气体酒精检测乙醇浓度11mmol/L（50mg/dL）。,临床分级,轻度：11-22mmol/L中度：33-43mmol/L重度：57-87mmol/L,轻度（单纯性醉酒）,仅有情绪、语言兴奋状态的神经系统表现，如语无伦次但不具备攻击行为，能行走，但有轻度运动不协调，嗜睡能被唤醒，简单对答基本正确，神经反射正常存在。,中度：具备下列之一者,处于昏睡或昏迷状态或Glasgow评分分但分；具有经语言或心理疏导不能缓解的躁狂或攻击行为；意识不清伴神经反射减弱的严重共济失调状态；具有错、幻觉或惊厥发作；血液生化检测有以下代谢紊乱的表现之一者：如酸中毒、低血钾、低血糖；在轻度中毒基础上并发脏器功能明显受损表现：如与酒精中毒有关的心律失常（频发早搏、心房纤颤或房扑等），心肌损伤表现（ST-T异常、心肌酶学倍以上升高）或上消化道出血、胰腺炎等。,重度：具备下列之一者,处于昏迷状态Glasgow评分分；出现微循环灌注不足表现，如脸色苍白，皮肤湿冷，口唇微紫，心率加快，脉搏细弱或不能触及，血压代偿性升高或下降（低于90/60mmHg或收缩压较基础血压下降30mmHg以上），昏迷伴有失代偿期临床表现的休克时也称为极重度；出现代谢紊乱的严重表现如酸中毒（PH7.2）、低血钾（血清钾2.5mmol/L）、低血糖（血糖2.5mmol/L）之一者；出现重要脏器如心、肝、肾、肺等急性功能不全表现。,急性酒精中毒诊断注意事项,诊断原则与鉴别诊断,急性酒精中毒是一个排他性诊断。在诊断患者酒精中毒以前，应考虑到低血糖、低氧血症、肝性脑病、混合性酒精-药物过量等情况。在确诊后应考虑到有隐蔽性头部创伤及伴随代谢紊乱的可能性。医生可以通过从随行家属处获得充分的病史，反复查体以及辅助检查确诊。,复合中毒,酒精中毒后患者情绪失控再次服用其他药物和毒物乙醇加重镇静催眠类药物和有机磷农药毒性,诱发病损或并发症,外伤；急性冠脉综合征、出血或缺血性脑卒中；并发贲门黏膜撕裂症、上消化道出血、心律失常、胰腺炎、横纹肌溶解综合征、消化道穿孔等，在治疗过程中应时刻警惕。,类双硫醒反应（双硫仑、戒酒硫）,患者在应用某些药物过程中饮酒或饮酒后应用某些药物，出现类似服用戒酒药双硫醒后饮酒的反应。临床上个体表现差异大，易造成误诊。多在饮酒后0.5h内发病。主要表现为面部潮红、头痛、胸闷、气短、心率增快、四肢乏力、多汗、失眠、恶心、呕吐、视物模糊、严重者血压下降及呼吸困难，可出现意识丧失及惊厥，极个别引起死亡。,引起双硫仑反应的药物,1、头孢类抗生素：头孢哌酮、头孢孟多、头孢唑啉、头孢曲松，以头孢哌酮-舒巴坦报道最多。2、咪唑衍生物：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑。3、其他：红霉素、异烟肼、降血糖药、华法林、水合氯醛及含有酒精的食物等。,鉴别诊断,与引起昏迷的相关疾病鉴别-安眠药中毒、一氧化碳中毒、脑血管意外、颅脑损伤、代谢性疾病、低血糖昏迷等。,急 诊 处 理,原则：,1、将未吸收的酒精排出体外。2、帮助吸收的酒精代谢并排出。3、对症治疗，预防并发症（治疗重点）,一般处理：,1、体位？防止误吸，定时翻身。2、吸氧，可以促进酒精排出。3、心电监护，监测生命体征。4、观察意识、瞳孔变化。5、保暖6、必要的约束7、注意保管重要证件：身份证、社保卡,单纯急性轻度酒精中毒,不需治疗；有肥胖、通气不良等基础疾病，要嘱其保暖、侧卧位防止呕吐误吸等并发症。,酒精中毒病人是否需要洗胃？,争议：1、半小时左右已经入肠或病人已经呕吐，无意义。2、酒精导致急性胃粘膜损伤，洗胃可能加重出血，甚至穿孔。,消化道内酒精的促排措施,饮酒后酒精吸收迅速，常规的催吐、洗胃和活性炭不适用于单纯酒精中毒患者。本共识对于洗胃指征及洗胃液的选择给出明确建议。洗胃指征：饮酒后内无呕吐，评估病情可能恶化的昏迷患者；同时存在或高度怀疑其他药物或毒物中毒；,洗胃注意事项,洗胃液一般用1%碳酸氢钠液或温开水，洗胃液不可过多，每次入量不超200ml，总量多不超过20004000ml。如果出现频繁呕吐可以停止。,药物治疗,1、促酒精代谢药物1）美他多辛：属于促酒精代谢药；2）适当补液及补充维生素B1、B6、C有利于酒精氧化代谢，达到解毒目的。,药物治疗,2、促醒药物1）纳洛酮：建议中度中毒首剂用0.40.8mg加生理盐水1020ml，静脉推注；必要时加量重复；重度中毒时则首剂用0.82mg加生理盐水20ml，静脉推注，用药后30min神志未恢复可重复次，或2mg加入5%葡萄糖或生理盐水500ml内，以0.4mg/h速度静脉滴注或微量泵注入，直至神志清醒为止。3小时后意识无好转即给予血液透析。2）纳美芬：理论上有更好疗效。,镇静剂,慎用；烦躁不安或过度兴奋特别有攻击行为可用地西泮，肌注比静脉注射安全，注意观察呼吸和血压；躁狂者首选氟哌啶醇；避免用氯丙嗪、吗啡、苯巴比妥类镇静剂。,胃黏膜保护剂,H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂可常规应用于重度中毒特别是消化道症状明显的患者，质子泵抑制剂可能有更好的胃黏膜保护效果。,血液净化疗法,病情危重或经常规治疗病情恶化者可行血液净化治疗.,抗生素,单纯急性酒精中毒无应用抗生素的指征；除非有明确合并感染的证据，如呕吐误吸导致肺部感染，用药期间宜留院观察。,对症与支持治疗,对昏睡及昏迷患者应评估其气道和通气功能，必要时气管插管；要做好患者的安全防护，躁动或激越行为者必要时给予适当的保护性约束；注意保暖，意识不清者侧卧体位，防止受凉和中暑，使用床栏，防止意外发生；维持水、电解质、酸碱平衡，纠正低血糖，脑水肿者给予脱水剂，中药醒脑静等可以应用。,急诊处置注意事项,留院观察指征,适用于中、重度中毒患者。,辅助检查,中、重度中毒应常规行血电解质、葡萄糖浓度检查，有条件者可行血气分析、血液或呼出气体乙醇浓度测定；有基础疾病或出现并发症者应针对性进行检查；头颅CT检查指证： 有头部外伤史但不能详述具体情节的昏迷患者； 饮酒后出现神经定位体征者； 饮酒量或酒精浓度与意识障碍不相符者； 经纳洛酮促醒等常规治疗2h意识状态无好转反而恶化者。急性酒精中毒意识不清或不能准确叙述病史者应常规查心电图，特别是既往有心脏病史或高危因素者，必要时复查。,院前急救注意事项,在接急性酒精中毒求救电话时，询问患者神志是否清醒、是否伴有呕吐；如果发生呕吐，应指导在场人员改变患者体位，使头偏向一侧，清除口腔内容物，避免窒息；如果