解读指导方案史宁波

解读浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案(试用),史 美 甫浙江大学医学院附属一院,一、指导方案的出台背景,1、细菌耐药性现状,怎么办？！,国内每年有20万人死于药品不良反应 其中的40死于抗生素滥用,2、抗菌药物不良反应,（1）氨基苷类抗生素的肾、耳毒性。（2）青霉素类、头孢菌素类的过敏反应；头孢菌素类的肾毒性、伪膜性肠炎及血液系统反应（N-甲硫四唑侧链）。（3）大环内酯类、咪唑类抗真菌药等的代谢酶抑制作用。（4）四环素类、大环内酯的肝毒性。,3、菌群失调、二重感染：特别是广谱抗菌药物滥用,4、医疗费用增加、医疗纠纷频发及治疗失败,二、指导方案出台目的,（1）有效控制感染（2）防止细菌耐药性增加（3）减少抗菌药物不良反应（4）避免菌群失调、二重感染发生（5）减少医疗费用,三、抗菌药物使用的基本原则,1、严格掌握适应证，限制无指征的抗菌药物使用。非感染性疾病和病毒性感染原则上不得使用抗菌药物。 抗菌药物是指各种抗生素和喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。具有杀菌或抑菌活性。可用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染。,2、抗菌药物选用时应掌握窄、强、高、敏、小、廉六个字。即所选用的抗菌药物，其抗菌谱较窄，抗菌作用强，作用部位浓度高，病原菌敏感，不良反应较小，且价格相对较廉。,3、综合治疗和局部引流： 抗菌治疗同时，不可忽视必要的综合治疗，不可过分依赖抗菌药物。有局部病灶时，需同时进行局部引流等治疗。但皮肤粘膜的局部用药易产生耐药性，应尽量避免。不允许擅自将全身用制剂在局部使用，包括呼吸道吸入给药等。,4、抗菌药物的更换和疗程掌握： 一般感染用药72h（重症48h）后可根据临床反应或微生物检查结果，决定是否需要更换所用的抗菌药物。 一般感染的疗程可根据病人的症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后，再继续用药23天，即可停药。特殊感染按特定疗程执行。,5、加强对抗菌药物使用中不良反应的监测。及时发现不良反应并妥善处理，认真执行药品不良反应报告制度。 （按浙江省卫生厅等级医院评审标准要求，三级医院每年应有药品不良反应报表15张以上，二级医院应10张以上。 按WHO ADR报表要求，每1百万人口每年应上交ADR报表300张以上。）,四、加强管理是抗菌药物合理应用的关键,（一）院领导重视，把抗菌药物的使用管理作为医院管理的重点之重来抓。 （二）成立“院合理使用抗菌药物专家咨询小组”，由主管业务院长、感染管理科、医务科、临床抗感染专家、临床微生物专家及临床药师组成。必须有成立的红头文件，有定期开会制度和会议记录。,“专家小组”的职责是确定本院抗菌药物合理使用的目标（如住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争65%以下，二级医院力争50%以下；抗菌药物消耗量占药品总量的比例，三级医院小于25%，二级医院小于28%，等）；制定各项管理制度；定期下病房检查、督促抗菌药物使用的合理性；定期统计分析各科室抗菌药物使用率、用量和异常使用情况；定期举行合理使用抗菌药物讲座；评价各类抗菌药物不良反应，淘汰疗效较差、不良反应严重的品种；评价新抗菌药物的准入。三级医院定期公布重点科室（如ICU、血液科、呼吸科等）的耐药菌情况，提出临床经验治疗用药方案等。,（三）抗菌药物的分线管理及广谱和（去甲）万古管理： 1、抗菌药物分线原则,2、抗菌药物管理权限,* 若药敏证明一线药有效，仍应用一线药。* 多药联用应在病历中详细记录并说明情况包括门诊。* 审批表留作病历档案，专家小组定期抽查。,（四）加强广谱抗菌药物和(去甲)万古霉素使用的严格管理： 对某些价格昂贵、毒性大或易导致严重耐药性的品种须高级职称医生或科室主任开具医嘱。 (去甲)万古霉素主要用于多重耐药或其他药物治疗无效的MRSA、MRCNS，肠球菌等G+球菌严重感染和甲硝唑口服无效的伪膜性肠炎的治疗及移植或人工植入物手术的预防性使用。,（五）加强预防使用抗菌药物的管理 1、预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人。 2、围手术期病人的预防用药原则上仅适用术前有感染病灶的患者及结直肠术前的肠道准备。 3、非手术病人的预防用药，指不预防用抗菌药物若发生感染后果严重者或严重疾病而免疫功能低下者。,4、下列抗菌药一般不选作预防用药 （1）超广谱 （2）新品种 （3）易产生耐药或二重感染或产生耐药 后果严重者 （4）价贵 （5）多药预防 （6）长期预防 5、原则上预防用抗菌药物应选用相对广谱、杀菌、价廉、安全性高的药物，尽可能避免多药联用。通常选用第一、二代头孢如头孢唑啉，个别情况下，选头孢曲松。避免选广谱或喹诺酮类药。,6、围手术期预防用抗菌药物使用方法：术前半小时(通常在麻醉诱导期)用药一次，IV或快速滴注(2030min内滴完)，以保证在发生污染前，血清和组织中的抗菌药物达到有效药物浓度(MIC90)。如手术超过4h，术中追加一次(长t1/2的头孢曲松可不追加)。术后可不再使用或仅使用2472h。原则上最长不超过72h。 7、结直肠术前肠道准备：选用口服吸收少、肠道内药物浓度高，受肠内容物影响小，对致病菌及易移位的G+、G、真菌等有较强杀菌作用，同时对肠道微生物影响较小的药物，如新霉素、红霉素和制霉菌素等。,（六）标本采集管理 1、力争在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本，及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。 2、有样必采。住院病人有样可采的送检率力争达到60%以上。对有样不采者应制订相应处罚措施。,3、未获结果前或病情不允许耽误情况下，可根据临床诊断，针对最可能的病原菌进行经验治疗。一旦获得培养结果，则必须结合临床表现评价其意义，尽快确定致病菌，并根据该病原菌的固有耐药性与获得性耐药特点、药敏结果及临床用药效果，调整用药方案，针对性地选用作用强的敏感抗菌药物，进行目标治疗。,4、二级医院以上医疗机构必须建立相应的微生物培养、鉴定与药敏试验系统。并根据卫生部临检要求进行质量控制。 三级医院应开展重要耐药菌如耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VISA及VRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)的监测。并及时在全院内部公布。有条件时应开展革兰阴性杆菌超广谱-内酰胺酶(ESBLs)等检测。,（七）门诊处方抗菌药物使用管理： 门诊处方抗菌素以单用药为主，原则上不超过三天量，最多不超过7日（抗结核药物除外）。 严格控制多药联用、处方中抗菌药物使用率、抗菌药物的使用指征和使用分线管理。 多药联用应在病历中详细记录并说明情况。 三药以上联用，应有高级职称科主任或感染科医生或会诊记录。,（八）联合用药管理： 1、抗菌药物联用的目的是为了产生协同作用，提高疗效，减少不良反应，减少细菌耐药性产生。 2、联合用药适用于下列情况： （1）病原体不明的严重感染和单一药物不能有效控制的严重感染。 （2）单一药物不能有效控制的混合感染和单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。 （3）联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减少不良反应。 （4）需长期用药并防止细菌产生耐药性如结核病，强化期治疗时应采用四联、三联，巩固期以二联为宜。,（九）病历(病程录)管理： 1、对使用、更改、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录（包括使用指征、药物品种和选择依据用法）并签名。 2、多药或二线以上抗菌药物使用应由相关医师在病历（病程录或医嘱）中签名。,（十）浙江省抗菌药物临床使用和管理专项检查中有关制度和管理细则： 1、专家小组成立文件、组成、常会制度和会议记录。 2、本院抗菌药物管理目标：包括抗菌药物使用率、占总药量百分比、标本送检率等。 3、抗菌药物分线管理制度（包括分线办法及权限规定）。 4、广谱及(去甲)万古霉素审批制度。 5、抗菌药物评价制度包括新抗菌药物准入制度。 6、内科预防用抗菌药物管理办法。 7、外科围手术期抗菌药物管理办法。 8、 门诊处方抗菌药物管理办法。,9、抗菌药物多药联用管理办法。 10、重点科室重点疾病抗菌药物经验治疗方案。 11、病原菌标本采集管理。 12、特殊病人抗菌药物管理办法。 13、抗菌药物病历、病程录管理。 14、专家小组职责和具体落实措施。 15、专家小组下病房，检查监督和统计公布制度。 16、 抗菌药物使用指征检查制度。 17、抗菌药物使用和标本送检奖罚措施。,谢 谢 ！,国家ADR中心第六次通报（ 2004年4月）,共三种药品 1988年至2004年3月共收到含马兜铃酸的中药致肾病31例,包括含青木香的汤剂1例,冠心苏合丸25例,舒肝理气丸1例;含马兜铃酸的二十五味松石丸1例;含广防己的中药汤剂2例;含朱砂莲1例;1988年至2004年3月左旋咪唑致脑炎综合征1例;1988年至2004年3月盐酸芬氟拉明致严重心血管不良反应2例。,我国批准上市的含马兜铃酸的中药,含马兜铃酸的中成药: 含关木通41种,包括不同剂型50余个; 含青木香17种,包括不同剂型20个; 含马兜铃的中成药11种; 含广防已的中成药5种。含马兜铃酸的法定药材:有22种,涉及25种植物,如关木通、广防己、青木香、朱砂莲、寻骨风、防己、汉防巳、天仙藤、细辛、马兜铃、山慈姑、金耳环、淮通、大百解、杜衡等,中国FDA：,宣布自2000年9月1日起停止西沙必利在市场零售，仅限医院处方使用。2001年8月9日同意拜尔（中国）公司暂停在中国销售拜斯亭最近，息斯敏的说明书进行了修改。,近期SFDA有关ADR举措,1.要求阿斯咪唑修改说明书 2.MSD要求从市场收回万络 3.关干莪术油注射液和抑肽酶注射液严重不良反应的公告,（1）特非那定：本品为前体药物，有心脏毒性。但由CYP3A4代谢为活性代谢物后即可发挥抗组胺作用，也可减少心脏毒性。 当本品并用能抑制CYP3A4药物后，如大环内酯类、唑类抗真菌药、H2受体阻滞药、皮质激素及口服避孕药等，可使特非那定代谢受阻，血浓度明显升高，使Q-Tc延长，最终发生TdP（尖端扭转型）室速而死亡。类似药物如息斯敏。,（2）美贝拉地乐：本品为强效酶抑药，主要抑制CYP3A4和CYP2D6，可使许多心血管药物代谢受抑制而产生毒性作用。例如可使美托洛尔血浓增加45倍；并用其它剂，可致严重心动过缓32例；严重心源性休克4例，1例死亡。可使环孢素血浓增加23倍；奎尼丁AUC增50%；使特非那定、阿司咪唑、西沙比利血浓明显增加，QT延长，而致严重心律失常；使他汀类、骨骼肌溶解危险性增加。 （3）唑类抗真菌药：氟康唑抑制CYP2C9；酮康唑、依曲康唑主要抑制CYP3A4。最严重相互作用发生在与特非那定、阿司咪唑和西沙比利之间，使血浓升高，Q-T间期延长，甚至死亡。,-唑类抗真菌药,使HMGCoA还原酶抑制剂（他汀类）发生横纹肌溶解；使甲泼尼龙发生肾上腺功能抑制；使苯妥英、奎尼丁发生中毒；使华法令发生出血；使一些钙通道阻滞剂发生心率加快、血管扩张以及血压过度降低；使磺脲类降糖药发生低血糖等。,：可使: 阿托伐他汀血浓度增加 2.5倍 西伐他汀血浓度增加1.3倍 普伐他汀血浓度增加1.5倍,Clin Pharmacol Ther 2000;68:391340,伊曲康唑,(4)调血脂药,苯氧芳酸类（fibrate,贝特类），早在1990年即有报告与他汀类药物同用可引致横纹肌溶解症1997年拜斯亭问世以来, 在美国共有31例(全球52例)因严重反应死亡, 其中有12例是与吉非贝齐合用。全球报告拜斯亭严重不良反应480例(包括中国6例,国家药物不良反应中心）。多发生在高剂量、与其它降脂药合用、肾移植、肾功能不全以及老年患者。,澳大利亚报告2001年5月11日,氟喹诺酮新的不良反应,有报道Sparfloxacin,grepafloxacin,gatifloxacin和levofloxacin可引起TdP.若预存危险因子，可增加发生的危险。一般发生TdP患者至少存在一个心律失常危险因子，多数患者存在多种危险因子。例如一患者，女，65岁，高血压，冠心病，在250mg左氧氟沙星iv,qd后发生TdP.原有低钾、低镁血症，在左氟停药几h后QTc降到399ms.,因此，预存心律失常危险因子患者，应避免使用氟喹诺酮药物。更应注意不可并用唑类抗真菌药、大环内酯类药、H2受体拮抗剂等酶抑制剂。,(3)-葡萄柚汁（西柚汁),英文名为Grapefruit juice（简称GFJ），1994年首先发现其可增加非洛地平的生物利用度。迄今共发生182例。已知GFJ可增加钙通道阻滞剂包括尼鲁地平78例、硝苯地平80例。环孢素、咪达唑仑、洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀共59例等20多种药物的生物利用度或血药浓度，从而容易发生不良反应。,-葡萄柚汁（西柚汁）,引致相互作用的机制：其主要成分是黄酮类柚苷和呋喃