泌 尿 系 统 梗 阻

泌 尿 系 统 梗 阻,泰山医学院附属医院程川,第一节 概 论,尿路梗阻在泌尿外科疾病中占很重要的地位，泌尿系的很多疾病在发展过程中可引起梗阻，如结石、损伤、结核、肿瘤等。泌尿系功能是一个统一整体，在低压状态下，把尿单向性的由肾脏排到尿道外口，是调节机体内环境稳定的极重要手段之一。,一 梗 阻 分 类,按性质分：机械性和动力性按发育分：先天性和后天性按病程分：急性梗阻和慢性梗阻按程度分：完全性和不完全性按部位分：肾、输尿管、膀胱颈、尿道,二 梗阻的病因,泌尿系结石、损伤、结核、肿瘤、炎症等。肾：肾输尿管交界处狭窄、异位血管、纤维索带、肾动脉瘤输尿管：输尿管异位开口、囊肿、腔静脉后输尿管；腔外压迫、手术损伤等。,二 梗阻的病因,膀胱：膀胱颈部梗阻最常见、膀胱结石、肿瘤、神经源性膀胱尿道：尿道狭窄最常见：包括尿道口、包皮口狭窄；憩室、处女膜伞等,三 上 尿 路 梗 阻 病 理 生 理,A：基本病理改变是梗阻部位以上尿路扩张最终导致肾积水初期代偿性改变：管壁增厚、收缩力增加失代偿性改变：管壁变薄、肌肉萎缩、张力减退、收缩力下降,B：肾功能的改变,肾血流量减少肾小球滤过滤下降尿浓缩功能下降尿的酸化功能损害尿稀释功能不受影响,C： 肾内尿液逆流情况,肾盂静脉逆流：尿液经肾盏穹隆部进入邻近静脉，降低肾盂压力肾盂肾小管逆流：肾小管回吸收增强肾盂淋巴逆流：肾积水时主要靠此维持部分肾功能肾盂间质逆流：肾盂周围外渗尿性腹膜炎,D： 肾积水情况,急性完全性梗阻只引起轻度肾盂扩张，肾实质很快萎缩肾增大不明显部分或间歇性梗阻肾盂扩张、实质萎缩巨大肾积水功能丧失,E：泌尿系梗阻最危险情况,梗阻最危险情况是细菌直接进入血液循环有细菌的尿经过肾盂穹隆血液循环菌血症有细菌的尿经过变薄的尿路上皮血液循环,四 ： 下尿路梗阻病理生理,主要改变在膀胱：代偿期：逼尿肌增厚，输尿管壁内段延长、僵硬机械性梗阻输尿管肾积水失代偿期：膀胱壁变薄、无张力扩张输尿管壁内段缩短尿液返流加重肾积水及肾功能损害,附 返流分度,返流仅达下段输尿管返流至肾盂肾盏，但无扩张返流并轻或中度肾盂扩张，但无或轻度穹隆变钝肾盂肾盏中度扩张或/和输尿管迂曲，但多数肾盏维持乳头状态肾盂肾盏重度扩张，多数肾盏失去乳头状态,第二节 肾 积 水,概念：尿液从肾脏排出受阻，造成肾内压力增高，肾盏肾盂扩张，肾实质萎缩，称为肾积水临床表现：主要表现为原发病的症状和体征，如结石、损伤、结核、肿瘤、炎症； 先天性病变引起的肾积水可长期无症状,3： 诊 断,确定肾积水的存在：1、 查体可触及肾区包块，有波动感； 2、 B超示肾集合部光点分离、液性暗区查明肾积水的原因、梗阻部位、程度、有无感染、肾功能情况,4：治 疗,病因治疗：解除梗阻，去除病因，如结石取出、肾盂成形术造瘘引流肾切除术,第三节： 前列腺增生症benign prostatic hyperplasia(BPH),是老年男性常见病，原来称良性肥大，一般35岁可有不同程度的增生，50岁出现临床症状前列腺增生是细胞增多，不是肥大,一、 病 因,尚不完全清楚前列腺增生必须具备两个条件：老龄有功能的睾丸的存在,存在的几种病因学说：,双氢睾酮学说雌雄激素的协同作用催乳素学说,二 、 病 理,前列腺体分为三部分：移行带（5%）：围绕尿道精阜部位的腺体，是前列腺增生的起始部位外周带：是前列腺癌的发病部位中央带：射精管通过的部位,BPH所致下尿路症状的发生机制前列腺增大流出道受阻是根本原因,前列腺增生引起排尿梗阻原因：,平滑肌：增生在膀胱颈形成环状结构，富含受体腺瘤样增大：向两侧和膀胱内突出（活瓣作用），将外周的正常的腺体压成假包膜 外科包膜；并使前列腺尿道弯曲、伸长、受压变窄、精阜下移至外括约肌附近。逼尿肌：代偿性肥大小梁、小室改变，严重时形成憩室,增生的后果,逼尿肌无力残余尿、充溢性尿失禁输尿管末端活瓣作用丧失加重肾积水并发感染并发结石,三、 临 床 表 现,A 尿频：为早期症状，排尿次数增多而每次尿量减少，以夜间显著。其原因：早期因前列腺充血刺激所致后期是因残余尿增多，膀胱有效容量减少所致,B、进行性排尿困难,排尿起始延缓（尿等待）排尿时间延长射程不远尿线细而无力尿不尽感，需要增加腹压尿流中断、尿后滴沥最后尿潴留夜间遗尿充溢性尿失禁,C、其他症状,血尿及膀胱刺激症状肾功能损害症状：食欲不振、恶心、贫血、嗜睡、反应迟钝腹内压长期增高疝、痔疮、脱肛等,四、 诊 断,典型病史直肠指诊：最简单、重要的诊断方法，可触及前列腺大小、质地韧有弹性、光滑、有无结节、触痛、中央沟消失与否B超检查：大小、回声；残余尿量；肾积水情况PSA（前列腺特异抗原）：鉴别前列腺癌尿流率检查及尿流动力学检查,尿流率检查,四项指标：最大尿流率、平均尿流率、排尿时间、尿量（必须150ml）能对排尿功能作出客观评价最大尿流率15ml/s，排尿不畅最大尿流率10ml/s，梗阻严重,五、 治 疗,等待观察药物治疗：受体阻滞剂（坦索罗辛等）；5还原酶抑制剂（非那雄胺）；植物药（舍尼通）；雌激素手术治疗：指征 残余尿超过50ml；曾经出现过急性尿潴留者；经尿道电切；耻骨上前列腺切除术等；切除增生部分，并非整个前列腺,二十世纪70年代初，Caine等证实在下尿路组织结构中，肾上腺素受体主要分布于前列腺和膀胱颈的平滑肌细胞。,肾上腺素受体在下尿路的分布,4. 其他疗法,激光气囊高压扩张经尿道高温治疗体外高强度聚焦超声尿道网状支架,第四节 急 性 尿 潴 留,病因：机械性梗阻（BPH、尿道扩张后）、动力性梗阻（麻醉、手术后