中医内科学-26泄泻

泄 泻,一、概述,定义：大便稀薄，甚如水样，或完谷不化，并多有排便次数增多。泄与泻含义有别：泄者，漏泄之意，是指大便溏薄，时作时止，病势较缓；泻者，倾泻之意，是指大便直下，如水倾注，病势较急。临床一般统称为泄泻。病名：内经称为“泄”，汉唐多与痢疾同归于“下利”之中，宋代以后渐以“泄泻”统称。,概述,病证分类：历代对本病多有阐发，故有多种不同的病证名称和分类方法，归纳起来，大致有三类以发病脏腑分类与定名：胃泄、脾泄、大肠泄、肾泄等。以泄泻的症状分类与定名：如泻下完谷不化谓“飧泄”；溏垢污浊谓“溏泄”；澄澈清冷谓“鹜泄”；所下多水谓“濡泄”；久泻不禁谓“滑泄”。以发病的病因分类与定名：食泄、暑泄、酒泄、气泄、疫泄等。,概述,历史沿革：内经根据不同性状的粪便和泄泻程度，提出骛泄、飧泄、濡泄、洞泄、注下等名称。全面阐述各种泄泻的病因病机，明确指出风、寒、热、湿以及饮食、起居、情志等因素均与泄泻的发生密切相关，发病脏腑与脾、胃、大小肠有关。如素问阴阳应象大论篇：“清气在下，则生飧泄，湿胜则濡泄”；,概述,“春伤于风，夏生飧泄” ；素问至真要大论篇：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”；素问太阴阳明论篇：“饮食不节，起居不时者阴受之，阴受之则入五脏， 入五脏则chen满闭塞，下为飧泄。” 汉代张仲景：伤寒论中论及下利的条目达百余处，载方近40首，详述了下利的病机及治法规律。 对泄泻概括为实热、虚寒、寒热错杂三大类。,概述,在治法上，针对腑实热结，逼津下趋而利清水之证，提出三承气汤“通因通用”泻下止利之法；对于正气虚弱、寒热错杂、中焦升降失调而致下利者，选用诸泻心汤及乌梅丸等辛开苦降、温清并用，开拓了泄泻的辨证治疗。宋代：许叔微普及本事方中对连年腹痛泄泻，休作无时者，以冷痼积滞立论，选用大黄、巴豆、附子等温下为治。,概述,陈言三因极一病证方论从三因学说的角度，较全面地分析了泄泻的病因病机，进一步明确指出，除外邪致泄外，情志失调、饮食生冷、劳逸所伤皆是泄泻的病源。金元时期：张子和儒门事亲认为各种泄泻，皆离不开湿。朱丹溪提出痰积为泻之说，又提出“故凡泄泻之药，多用淡渗之剂利之。”（平治荟萃）,概述,明清：明戴思恭证治要诀对多种因素引起泄泻的临床表现作了恰当描述。 “泻黄腹痛者，湿也；泻白腹痛者，寒也；痛一阵泻一阵，泻后涩滞者，火也；痛一阵泻一阵，泻后痛减者，食也；腹中胀痛，泻后不减者，肝气也”堪作临床辨证的要点。明张景岳提出“泄泻之本无不由于脾胃”的论断。在治疗上指出：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”,概述,明李中梓医宗必读提出治泄九法，且精辟地分析了每种治法的应用范围及其理论根据。清林佩琴类证治裁详述肾泄。“肾中真阳虚而泄泻者，每于五更时，或天将明，即洞泄数次。此由丹田不煖，所以尾闾不固，或先肠鸣，或脐下痛盖肾为胃关今肾阳衰，则阴寒甚，故于五更后，阳气未复，即洞泄难忍。”治疗上用八味丸去丹皮，加补骨脂、菟丝子、五味子，以山药糊丸。,概述,清王清任倡言久泻而百方不效者总因瘀血过多。范围：西医学急性肠炎、肠易激综合征、吸收不良综合征、肠结核、溃疡性结肠炎缓解期，以及胃、肝、胆、胰等多种消化系疾病引起的泄泻，均可参考本篇辨治。,二、病因病机,感受外邪 寒湿 水 湿热 脾 清 反 合 并 情志所伤 肝郁乘脾 虚 浊 为 污 入 泄 思虑伤脾 湿 不 湿 而 大 泻饮食不节 食积 盛 分 谷 下 肠 湿浊（寒、热） 反劳倦体虚 脾虚 为 肾虚 滞,病因病机,小结：病机关键：脾虚湿盛。外因以湿为主，内因以脾虚为关键。然脾虚则内湿由生，湿盛则脾阳被遏，故两者之间以脾为主要矛盾。脾虚与湿之间也往往互为影响。病变脏腑：病位在脾、胃、小肠、大肠，并与肝肾有关。但重点在脾，大小肠的功能都是在脾的主宰下进行的；内伤诸因，只有影响到脾的运化，才可能致泻。故张景岳有“泄泻之本，无不由于脾胃”之说。,病因病机,病理因素：湿（外湿、内湿）。病理性质：有虚有实。急性暴泻多因湿邪伤脾，或食滞生湿，病属实证。慢性久泻多为脾虚生湿，或在脾虚的基础上，肝郁乘脾，或肾阳虚而不能助脾腐熟水谷所致，病属虚证或虚实夹杂证。虚实之间往往相互转化。,三、类证鉴别,1、泄泻与痢疾大便性状、腹痛伴随症状、里急后重。2、泄泻与霍乱呕吐与否、大便性状、病势预后,四、辨证论治,1、辨证思路根据病程、起病形式、诱发因素、伴随症状分清虚实。实证分清湿（寒、热）、食、气。虚证辨别脾与肾（气虚、阳虚）。问诊要点：大便次数和性状、腹痛、伴随症状、发病与病程。,辨证论治,2、辨证要点辨久暴缓急辨泻下之物辨腹痛情况3、辅助检查大便常规、大便培养；血常规、血清电解质；B超、BE、肠镜；必要时甲状腺功能。,辨证论治,4、治疗原则健脾化湿为总的治则。具体注意：暴用分利，久宜升提注重邪滞，涩不漫投久泻多变，燮理寒热湿盛土虚，善用风药温燥分利，勿忘脾阴,辨证论治,5、分型论治寒湿困脾主症：泄泻清稀，甚如水样，腹痛肠鸣，脘闷食少，苔白腻，脉濡缓。可兼风寒证。治法：芳香化湿，解表散寒。方药：藿香正气散、胃苓汤。,辨证论治,湿热内壅主症：痛泻交作，泻下急迫，大便色黄褐而臭，肛门灼热湿热证。治法：清热利湿，升清降浊。方药：葛根芩连汤加味。,辨证论治,食滞肠胃主症：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，并夹有完谷食滞证。治法：消食导滞，通因通用。方药：枳实导滞丸合保和丸。肝气犯胃主症：腹痛而泻，攻窜作痛气滞证。治法：抑肝宁神，健脾扶土。 方药：痛泻要方合四逆散出入。,辨证论治,脾胃虚弱主症：大便时溏时泻，迁延反复，稍进油腻食物则大便次数明显增加脾气虚证。治法：健脾渗湿，益气止泻。 方药：参苓白术散加减。肾虚不固主症：五更泄肾阳虚证。治法：温补脾肾，固涩止泻。 方药：四神丸加减。,讨论,1、久泻的治疗思路2、对五更泄的理解3、治泄九法的临床用药,病案讨论一,张某，女， 47岁。反复腹泻2年，大便日行45次，质烂，时夹不消化食物，甚至如水样，夹少量粘液，伴有腹痛，为便前阵痛，泻后痛减，精神欠振，紧张时腹泻易作，时有腹胀，胃纳一般，夜寐欠安。舌淡红，苔白腻，脉