难治性心力衰竭的综合治疗[1].

难治性心力衰竭的综合治疗,定 义,难治性心力衰竭又称为顽固性心力衰竭，是指经各种常规治疗(利尿、血管扩张剂、正性肌力药物)1-2周后，心衰仍不见好转，甚至还有进展者。难治性心衰是心脏疾病发展至终末期的结果，但心衰症状并非完全不可改善,临床分类,左心衰竭右心衰竭,一、左 心 衰 竭,常见病 因,原发性心肌损害心脏负荷过重,缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见心肌代谢障碍性疾病：如甲状腺功能亢进或减低的心肌病等,压力负荷（后负荷）过重：高血压、主动脉瓣狭窄等容量负荷（前负荷）过重：主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等,诱 因,感染：呼吸道感染最常见心律失常血容量增加过度劳累或情绪激动治疗不当（医源性）原有心脏病变加重或并发其他疾病,临床表现,不同程度的呼吸困难咳嗽、咳痰、咯血乏力、疲倦少尿及肾功能损害症状,劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿,血流动力学特征,严重的肺和体循环淤血水肿每博量（SV）降低每分心排出量（CO）降低,诊 断,收缩期心衰的临床表现： 左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF40%； 有基础心脏病的病史、症状及体征； 有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等 病史及体格检查；尿纳肽二维超声心动图(2DE)及多普勒超声；核素心室造影及核素心肌灌注显像；X线胸片；心电图；冠状动脉造影；,治 疗,一般治疗 药物治疗 非药物治疗,一般治疗,重新评价并确定引起心力衰竭的病因，给予纠治。如甲亢或甲减、贫血、脚气病、心内膜炎、瓣膜病等。重新评价并确定引起心力衰竭的病理生理机制，有针对性的治疗。如确定收缩性心力衰竭亦或舒张性心力衰竭为主，前负荷或后负荷过重为主，有否心律失常等。寻找使心力衰竭加重或恶化的诱因，如肺部感染、尿路感染、肺栓塞、电解质平衡紊乱、药物不良反应等。重新评价已用的治疗措施是否到位，给予加强治疗。如洋地黄的剂量是否不足或过量；过分利尿是否引起了电解质紊乱，是否应用了抑制心肌或使液体潴留的药物，是否饮水过多，或未按医嘱用药等。,纠治引起难治性心力衰竭的原因,药物治疗,1、利尿剂(I类，A级) 减轻水肿，降低心脏前负荷，改善心功能2、血管紧张素转换酶抑制剂 (I类，A级) 扩血管，拮抗心衰时RAS系统激活的心脏毒性作用，从而延缓心室重塑和心衰的进展，降低心衰患者死亡率27%。3、血管紧张素受体拮抗剂4、受体阻滞剂(I类，A级) 能拮抗和阻断心衰时交感神经系统异常激活的心脏毒性作用，从而延缓心室重塑和心衰的进展，降低心衰患者病死率35-65%.5、醛固酮受体拮抗剂 (类,B级) 拮抗心衰时RAS系统激活的心脏毒性作用和间质增生作用，能作为神经内分泌拮抗剂阻滞心室重塑，延缓心衰进展。能使中重度心衰患者死亡率减低27%。6、洋地黄类正性肌力药物：地高辛、西地兰(a类， A级) 7、非洋地黄类正性肌力药物多巴酚丁胺、多巴胺、米力农。8、 新药,利尿剂临床应用,起始和维持：小剂量开始，如呋噻米每日20mg，托拉噻米10mg,氢氯噻嗪每日25mg逐渐增量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0Kg。加强利尿使24小时出、入量呈负平衡，并维持3-5天。入量控制在1500ml，尿量1500ml（每日负平衡程度由临床和床旁胸片肺水肿程度而定，间质性肺水肿负500-1000ml，肺泡性肺水肿负1000-1500ml。极重度肺泡性肺水肿（大白肺）负1500-2000ml）一旦病情控制(如肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定)，以最小有效剂量长期维持。维持期间，据液体潴留情况随时调整剂量。,利尿剂抵抗,心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量亦无反应时，即出现利尿剂抵抗。解决方案：静脉应用利尿剂如呋噻米持续静脉滴注(1040mg/h)；托拉噻 米(520mg/h)2种或2种以上利尿剂联合使用；应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺 (25g/kg-1min-1),ACEI应用方法,采用临床试验中所规定的目标剂量；如不能耐受，可应用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量。极小剂量开始，能耐受每隔周剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。起始治疗后12周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。如果肌酐增高30%，为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。如果肌酐增高30%50%，为异常反应，ACEI应减量或停用。应用ACEI不必同时加用钾盐，或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。如血钾5.5mmol/L停用ACEI。,ARB应用要点,不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和并发症发生率；对于常规治疗(包括ACEI)后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可加用ARB。ARB各种剂型均可考虑使用，其中坎地沙坦和缬沙坦证实对死亡率和病残率影响有关的证据较为明确。ARB不良反应少，长期应用耐受性好。应用中需注意的事项同ACEI。,受体阻滞剂,慢性收缩性心衰，NYHA、级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHA级的患者(LVEF40%)，除非有禁忌证或不能耐受外均需无限期终身使用受体阻滞剂。NYHA 级心衰患者，需待病情稳定(4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。应在ACEI和利尿剂基础上加用受体阻滞剂。起始治疗前患者应无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂维持在最适剂量。,受体阻滞剂,清晨静息心率5560次/分，即为受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。不宜低于55次/分，也不按照患者治疗反应来确定剂量。受体阻滞剂应用需监测低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓、房室阻滞及无力等不良反应，酌情采取相应措施。推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛 。从极小剂量开始，每24周剂量加倍 。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片。症状改善常在治疗23个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。,醛固酮受体拮抗剂应用要点,适用于NYHA -级患者；AMI后并发心衰且LVEF100次/分的心衰病人要慎用；多巴酚丁胺：通过刺激1-受体兴奋产生剂量-依赖正性肌力作用。起始剂量：2-3g/kg/min静滴，无负荷剂量。依据临床症状、对利尿剂反应和临床状态来调整静脉滴注速度，同时要监测血压；米力农：是磷酸二酯酶抑制剂，同时增加心输出量和每搏输出量，而肺动脉压力、肺毛细血管压、总外周及肺血管阻力下降。首剂2550g/kg静注（大于10min）继以0.250.5g/（kgmin）静滴,1、静脉扩张剂硝酸酯类药物（类，B级）：急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。2、动脉扩张剂（硝普钠、基因重组脑利纳肽BNP、ACEI、a受体阻滞剂如酚妥拉明和乌拉地尔）。可联合应用并给予足量治疗，将血压控制在100-110/60-70mmHg。对于尿量偏少（非低钠和低氯血症所致），或血压偏低（90/60mmHg）的重症心力衰竭伴心源性休克患者，应改用多巴胺（3-15ug/kg*min）+小剂量硝普钠（5-30ug/min）或a-受体阻滞剂联合持续静滴。,合理足量的血管扩张剂治疗,新 药正性肌力药物左西孟旦（a类，B级）钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受受体阻滞剂治疗的患者 临床研究表明，静脉滴注可明显增加急性心衰患者CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不增加病死率 用法：首剂12-24 g/kg静脉注射（大于10 min），继以0.1 gkg-1min-1静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压100 mm Hg的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压,新 药血管扩张药 rhBNP（a类，B级） 内源性激素物质，扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低前、后负荷， 在无直接正性肌力作用情况下增加CO 该药临床试验的结果尚不一致。晚近的两项研究（VMAC和PROACTION）表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰 应用方法：先给予负荷剂量1.500 g/kg，静脉缓慢推注，继以0.0075-0.015 gkg-1min-1静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3 d，不超过7 d,新 药血管加压素V2受体拮抗剂,目前主要普坦类药物,产品特性总结,28,托伐普坦治疗心衰优势,能有效降低充血性/容量超负荷状况其效果要高于强效利尿剂对伴有低钠血症的患者尤其合适，同时能纠正低钠状况不刺激神经内分泌系统不导致电解质紊乱不影响长期生存率,非药物治疗,主动脉内球囊反搏（IABP）：有效改善心肌灌注同时降低心肌耗氧量和增加CO1. IABP的适应证（类，B级）：（1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心源性休克，且不能由药物治疗纠正；（2）伴血流动力学障碍的严重冠心病（如急性心肌梗死伴机械并发症）；（3）心肌缺血伴顽固性肺水肿2. IABP的禁忌证：（1）存在严重的外周血管疾病；（2）主动脉瘤；（3）主动脉瓣关闭不全；（4）活动性出血或其他抗凝禁忌证；（5）严重血小板缺乏3. IABP的撤除：急性心衰患者血流动力学状态稳定后可以撤除IABP，撤除的参考指征为：（1）CI2.5 Lmin-1m-2；（2）尿量1 mlkg-1h-1；（3）血管活性药物用量逐渐减少，而同时血压恢复较好；（4）呼吸稳定，动脉血气分析各项指标正常；（5）降低反搏频率时血流动力学参数仍然稳定,主动脉内球囊反搏（IABP）,主动脉内球囊反搏(IABP),主动脉内球囊反搏(IABP):是机械性辅助循环方法之一，通过物理作用，提高主动脉内舒张压，增加冠状动脉供血和改善心肌功能。已广泛应用于心功能不全等危重病患者的抢救和治疗。主动脉内球囊反搏(IABP)是由固定在导管的圆柱形气囊构成，将其安放在胸主动脉部位。导管近端位于左锁骨下动脉末梢，远端位于肾动脉。当心脏舒张时气囊充气，心脏收缩时气囊放气。由此产生双重血液动力学效应：心脏舒张气囊充气使血流向前，提高舒张压和冠脉的灌注。气囊在心脏收缩之前放气降低收缩压（心脏后负荷）从而改善了左室射血。通过控制台可以在每一心动周期内气囊充放气一次（1：1模式）也可以每二个心动周期内气囊充放气一次（1：2模式）每三个心动周期内气囊充放气一次（1：3模式）。控制台可以根据进入气囊的气体量的多少来调整气囊的大小。,超滤,药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗若所有利尿剂均无效 可考虑超滤治疗 -2008年AHA心衰指南快速单超脱水比常规血透 超滤具有更好的耐受性,Circulation. 2009;119:1977-2016,超滤,禁忌症 无绝对禁忌证，但下列情况应慎用：严重低血压致命性心律失常存在血栓栓塞疾病高度风险的患者并发症滤器破膜漏血滤器和管路凝血出血低血压心律失常、猝死,心脏再同步化治疗,Class 窦律、LVEF 35%、QRS 120ms、最佳药物治疗后NYHA - Class a房颤、LVEF 35%、QRS 120ms、最佳药物治疗后NYHA - LVEF 35%、心室起搏依赖、最佳药物治疗后NYHF - Class bLVEF 35%、NYHA - ,心脏移植适应证,1、经各种药物治疗或估计常规手术治疗无法恢复的各类病因导致终末期心力衰竭2、心功能3、4级，估计一年存活率50%3、顽固性、难治性的危及生命的心律失常4、年龄在60-65岁以下5、已安装机械循环辅助装置，心功能扔不能恢复者,二、右 心 衰 竭,右心衰竭的机制及病因,压力负荷过重左心衰竭（最常见）肺动脉栓塞（常见）其它原因所致肺高压右室流出道梗阻外周肺动脉狭窄双腔右心室系统性右室 容量负荷过重三尖瓣返流肺动脉瓣返流房间隔缺损肺动脉畸形返流主动脉窦突入右房冠状动脉瘘类癌综合征风湿性心瓣膜炎,缺血及梗死右室心梗因冠心病右室功能障碍或右室负荷过重所致缺血心肌本身病变心肌病及心力衰竭致心律失常型右室发育不良(ARVC)脓血症流入受限三尖瓣狭窄上腔静脉狭窄复杂性先天缺陷法洛氏四联症大动脉转位右室双出口合并二尖瓣闭锁心包疾病缩窄性心包炎,右心衰竭的临床表现,液体潴留，表现为外周水肿，腹水，全身性水肿等；心脏收缩储备能力下降，心排量减低，表现为运动耐量减退，乏力、疲劳等；房性或室性心律失常；心室充盈受限的症状及体征，如颈静脉怒张及肝-颈静脉回流征阳性等；肝脏肿大和压痛 、胃肠道淤血等。,一般治疗,控制液体潴留、限制钠盐摄入(20 mmHg、肺血管阻力30-55 wood单位、1年生存率预计180ms)对于预测持续性室速和猝死有较好的敏感性，但特异性稍差。治疗右心衰竭原发病可改善室性心动过速或猝死的发生率。ICD适用于ARVD、高危因素患者（既往心搏骤停史、持续性室速发作史、室速发作高危患者）等。单形性室性心动过速可考虑导管消融治疗。,总 结,无论左心衰竭亦或右心衰竭，治疗时改善原发病、去除诱因是关键心衰进展和恶化时常出现利尿剂抵抗，可通过改变用药途径、剂量，或联合小剂量多巴胺改善肾血流提高利尿效果，但在右心衰竭患