升降散的临床应用

升降散的临床应用,山东中医药大学附属医院风湿免疫病科 宋绍亮,方源、异名、药物组成,【方源】伤暑全书卷下。【异名】赔赈散（伤寒温疫条辨卷四引二分晰义）、温证解毒散（羊毛瘟症论卷下）。【组成】白僵蚕（酒炒）二钱 全蝉蜕（去土）一钱 川大黄（生）四钱 广姜黄（去皮，不用广姜黄）三分,升降散的功效、主治、宜忌,【功效】 宣散三焦郁热【主治】温热、瘟疫，邪热充斥内外，阻滞气机，清阳不升，浊阴不降，致头面肿大，咽喉肿痛，胸膈满闷，呕心沥血腹痛，发斑出血，丹毒。【宜忌】服药后半日不可喝茶、抽烟、进饮食。若不能忌，即不效。,伤寒瘟疫条辨,温病表里三焦大热，其状不可名状者。如头痛眩晕，胸膈胀闷，心腹疼痛，呕哕吐食者；如内烧作喝，上吐下泻，身不发热者；如憎壮热，一身骨节酸痛，饮水无度；如四肢厥冷，身凉如冰，而气喷如火，烦躁不宁者；如咽喉肿痛，痰涎壅盛，滴水不能下咽者；如遍身红肿，发块如瘤者；如斑诊杂出，有似丹毒风疮者；如胸高胁胀痛，呕如血汗者；如血从口鼻出，或目出，或牙缝出，毛孔出者；如血从大便出，甚如烂瓜肉、屋漏水者；,伤寒瘟疫条辨,如小便涩淋如血，滴点作疼不可忍者；如便清泻白，足重难移者；如肉筋惕者；如舌卷囊缩者；如舌出寸许，绞搅不住，音声不出者；如谵语狂乱，不省人事，如醉如痴者；如头痛如破，腰痛如折，满面红肿，目不能开者；如热盛神昏，形如醉人，哭笑无常，目不能闭开者；如手舞足蹈，见神见鬼,似风癫狂祟者；如误服发汗之药，变为亡阳之证，而发狂叫跳，或昏不识人者。外证不同，受邪则一。,【方论】,伤寒瘟疫条辨：是以僵蚕为君；蝉衣为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导，六法俱备，而方乃成。僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，故能祛风胜湿，清热解郁，从治膀胱相火，引清气上朝于口，散逆浊结滞之痰也；蝉衣寒无毒，味咸且甘，为清虚之品，能祛风而胜湿，涤热而解毒；姜黄气味辛苦，大寒无毒，祛邪伐恶，行气散郁，能入心脾二经，建功辟疫；,升降散配伍,大黄味苦，大寒无毒，上下通行，亢盛之阳，非此莫抑；攻下疫热；米酒性大热，味辛苦而甘，令饮冷酒，欲其行迟，传化以渐，上行头面，下达足膝，外周毛孔，内通脏腑经络，驱逐邪气，无处不到；蜂蜜甘平无毒，其性大凉，主治丹毒斑疹，腹内留热，呕吐便秘，欲其清热润燥，而自散毒也。 盖取僵蚕、蝉衣，升阳中之阳；姜黄，大黄降阴中之阴，一升一降，内外通和，使杂气流毒顿消。,杨栗山自评,杨栗山对此方十分推崇。他说：“此方之妙，不可殚述，温病初觉，但服此药有奇验，外无表药而汗液流通，里无攻药而热毒自解，有斑疹者即现，而内邪悉除，此其所以为神解也。”临床中用于火郁三焦、外有憎寒、内有壮热、口苦咽干、舌红苔黄燥者，确有疗效，常能达到营卫通达，汗出病解的目的。杨栗山所创方剂对于温病的治疗至今仍有较高的实用价值。,【盘状红斑狼疮 】,男，25岁， 2010年12月20日初诊，盘状红斑狼疮病史1年，长期服用羟基氯喹等药物治疗，面部及前胸部散在斑丘疹，约绿豆粒大小，色红，纳眠可，二便调。舌质红，苔薄黄。实验室检查无异常。辨证：上焦郁热，痰瘀互结治法：清解郁热，化瘀散结方剂：升降散加减药物：僵蚕12g，蝉蜕12g，广姜黄9g，熟大黄6g，金银花24g,连翘12g，夏枯草15g，水煎服，日一剂。2011年1月27日复诊，面部及前胸部斑丘疹数量明显减少，颜色转暗，未述其它不适,舌质红，苔薄黄，效不更方，嘱继服上方，二日一剂。2011年3月26日复诊，面部及前胸部斑丘疹基本消失，后嘱每周服2剂维持疗效。,【临证病案分析】,从盘状红斑狼疮的临床表现来看，以皮肤损害为主者，中医当属“蝴蝶疮”、“阳毒发斑”之范畴，患者面部红色斑丘疹，为热壅血瘀，郁于肌肤之象；方中僵蚕祛风化痰、姜黄行气活血、熟大黄泻火化瘀，配以蝉衣走表且祛风清热，故患者面部及胸部斑丘疹得消；蝉衣、僵蚕辛散质轻而升阳中之阳，姜黄、大黄味苦沉降而降阴中之阴，四药合用，升降相因，内外通和，三焦通畅，气化得所。配金银花、连翘、夏枯草，清热清热、疏风散结。素问 阴阳应象大论曰“升降息，则气立孤危”、升降散条畅气机，清解上焦郁热，纵观全方，升中有降，清中有散，故皮疹皆得以明显消失。,颜面疮疖,王XX：女，38岁，工人。颜面疮疖3个月，舌红苔薄黄腻，脉来细弦带数。辨证：湿热郁于上焦，气机不利。治法：宜疏调气机，清热利湿方剂：升降散加味白僵蚕12克、蝉衣12克、片姜黄、制大黄各6克，野菊花15克，大青叶15克，连翘15克。服14剂，症状明显减轻，再14剂，颜面疮疖平伏，气色红润，搔痒亦除。,【临证病案分析】,按：热郁上焦，气机受阻。杨氏谓“升降散升清降浊，一升一降，内外通和而杂气流毒顿消。”故拟升降散疏理气机、清热泄浊，加野菊花、大青叶、连翘清透热邪，疏肝热，终以气机畅活，湿热无滞，营阴渐复而诸症悉除。,【药物性皮疹】,沈XX：男，65岁，农民。素体饮酒如浆，因服西药治眩晕致过敏反应，先有混身药疹，用西药抗过敏缓解；继而四肢手足斑疹水肿，搔痒流水，灼痛异常，纳食少味，两便赤涩，舌红苔厚腻粘，脉来弦滑。辨证：湿热痰浊内盛，治法：胜湿泄火、凉血祛风方剂：升降散加减白僵蚕、12克，苍术、姜黄各12克，土茯苓各30克，蝉衣12克、大黄6克，苍术15克、白藓皮15克、地肤子15克。 服12剂，灼痛减而痒甚，已无黄水流出，纳食渐增。手足皮疹平伏，结痂脱皮，搔痒减缓但未除。原方去姜黄、土茯苓，加白蒺藜、白扁豆，先后服药20余剂，疮疹消退，搔痒亦除。,【临证病案分析】,按：病人以酒为浆，中焦湿热，湿热素盛，痰浊上泛，故多眩晕纳迟；湿热浸淫，发为斑疹搔痒；气机阻滞，则两便赤涩不畅。寒温条辨升降散主治有“如斑疹杂出，有似丹毒风疮者”。治用升降散疏调气机、除湿透热、凉血祛风，加苍术、地肤子、土茯苓燥湿化疹，治湿淫疮毒。热泄湿祛，气机疏畅，灼痛减、渗水少，搔痒皮裂，血热风甚。湿热久羁，来之亦渐，去之犹抽丝剥茧，服药需有耐心。,【过敏性紫瘢】,赵某某，男，26岁，工人，2010年4月6日诊。全身发斑，其色鲜红、瘙痒难忍，尤以胸腹，背部明显，伴有肌肤灼热，面色潮红，咽干口渴。发病2月余，市中心医院诊断为：“过敏性紫瘢”，治疗多日无效。观其中医治疗，有以湿热发斑论治者，有辨血热生风挟湿者，有认为肺经风热壅盛者，病情均未见好转。就诊于余，察其舌质红，舌苔厚黄，少津，诊其脉弦数。辨证：阳明伏热，内迫营血，郁蒸肌表，治法：清泄郁火、凉血解毒方剂：升降散加减处方：蝉衣15g，僵蚕12g，姜黄6g，大黄6g，羚羊角粉1g（冲服），生地15g，紫草l0g，服上方10剂，大便稀薄，红斑消散，瘙痒已退。诸症大减。惟见口干较盛、皮肤胱屑。此为病后津液枯槁，皮肤失其滋润所致。改用升降散原方隔日1剂，蜂蜜水送服。服用2周，病退痊愈。,【临证病案分析】,按：胃属阳明，为多气多血之腑。章虚谷云：“斑为阳明热毒”本由于阳明邪热较盛，内迫营血，血不循经，郁于肌表，欲出不出，发为斑块。叶天士云：“斑色红者属胃热，紫者热极，黑者胃烂”，所以采用升降散、辛凉宣泄、解毒化斑，伍用生地、紫草、羚羊角粉荡涤血热，釜底抽薪，急下存阴，得以治愈。,【面神经麻痹】,黄某某，男，46岁，工人。2009年6月5日诊。半月前，右侧头部突然晕痛，左面部舌尖麻木，眼睑拘急，牵引，闭合失灵，口角右斜，致流涎，语言蹇涩，大便干结，舌红，苔黄厚，脉弦细。辨证：阳明脉络空虚，风热之邪乘虚侵袭而成。治法：宜泄风热，化痰通络，方剂：升降散加减处方：蝉衣12g，僵蚕12g，姜黄6g，大黄6g，防风15g，钩藤15g，白蒺藜15g。 服用6剂，眼睑挛急，牵引减轻，稍能闭合，口角流涎减少，惟出汗不止，便干未行。此为余邪未尽。治宜益气养血，以充脉络，疏风散热，益气固表，以祛余邪。拟升降散合玉屏风散治疗10天，病告痊愈。,【临证病案分析】,按：本例单见口眼歪斜，言蹇流涎，面舌麻木等症，乃由阳明脉络空虚、腠理不固、风邪乘虚而入，引动痰浊，阻滞脉络，发生牵引挛急所致。证属风热之邪“中络”之证。金匮要略云“中络则口眼歪斜”即此病。足阳明之脉挟口环唇，上面颊至目下，风热内袭，痰浊内蕴为本病之机理。故用升降散宣泄阳明风热，配伍钩藤、白蒺藜、防风，以祛经络之风痰。后续以玉屏风散益气固表，标本兼固，攻邪而不伤正，获痊愈。,【复发性口鼻生疮】,于某,男, 38岁, 2010年11月20日初诊。患者反复发作口鼻生疮,咽痛5年,多方治疗,仍反复难愈。现症:口腔2处浅表溃疡,鼻腔及口周可见多个米粒大红色疖肿,咽部充血,扁桃体肿大,小便短赤,大便干燥,舌质红,苔薄黄,脉滑散。辨证：上焦郁火,热毒内蕴治法：宣郁散火,清热解毒,方剂：升降散加味药物：大黄6g、僵蚕12g 、蝉蜕12g、姜黄9g、黄芩12g、连翘15g、白芷9g、防风12g、生石膏30g、甘草6g,水煎服。每日1剂,分2次服。服药6剂后病愈,半年后随访无复发。,【慢性鼻窦炎】,高某,女, 18岁, 2011年1月29日初诊。鼻塞、流黄涕伴头痛5年,加重1周来诊,大便干燥,数日一行,舌质红,苔黄,脉弦数。曾反复应用消炎药物及藿胆丸等药,疗效不显。辨证：外感风邪,肺卫郁热,治法：疏风清热,宣郁散火。方剂：升降散加味方药：大黄9g、蝉蜕12g、姜黄9g、僵蚕12g、辛夷花12g、苍耳子9g、薄荷9g、白芷12g、柴胡12g,黄芩9g、鱼腥草15g,水煎服,每日1剂,分2次服。服药12剂,症状缓解,续以玉屏风散加味调治1个月,病情未再复发。,【颈部淋巴结炎】,董某,女, 68岁, 2009年2月28日初诊。右颈部肿块疼痛2个月,加重2天。颈部彩超示:颈部淋巴结炎。曾口服及静脉应用多种抗菌药物,疗效不显而来诊,舌质红,苔腻略黄,脉滑。辨证：热毒内结,治宜：宣散郁火,解毒散结,方剂：升降散合消瘰丸加减:大黄9g、僵蚕12g、姜黄12g、蝉蜕12g、连翘15g、浙贝9g、玄参15g、牡蛎30g、夏枯草15g、牛蒡子15g,水煎服,每日1剂,分2次服,服药6剂疼痛消失,颈部肿块缩小,上方加减治疗共24 剂,颈部肿块消失,随访至今无复发。,【头痛】,肖某某，女，47岁，2009年4月8日初诊。半月前因心情不畅出现全头胀痛，午后加重，伴头晕目憋，心烦不寐，口干苦喜饮，大便3日未行，舌红、苔白厚，脉沉细。辨证：肝郁化火，上扰清窍治法：清肝泻火，宣散热邪处方：升降散加减僵蚕12g，蝉衣12g，片姜黄3g，大黄3g(后下)，柴胡9g，郁金12g，菊花15g，薄荷6g(后下)，丹皮12g，栀子9g，川芎15g，白芍15g。每日1剂，水煎服。服2剂后，诸症大减，后继服3剂，头痛已失。,【临证病案分析】,按：本例由情志不畅引起，气滞日久，郁而化火，上扰清窍，故头痛、头晕、目憋；扰乱心神则心烦不寐；热灼津伤则口干、喜饮、便干、尿赤。舌红、口苦为肝火盛之表现。脉沉为气机郁滞之象。综观其证，皆由气郁而起，故以升降散调畅三焦气机。方中片姜黄、蝉衣、僵蚕、菊花、薄荷调畅气机，宣泄郁火；柴胡、郁金、川芎、白芍舒肝解郁，条达气机；丹皮、栀子以增清肝之力；大黄通腑，使火自下泄。诸药合用，使气血畅达，通则不痛。,【外感】,男，52岁，2000年10月24日初诊。患者诉5天前不慎受凉，而出现鼻塞、流清涕、打喷嚏、全身酸痛;自服感冒冲剂后，症状好转，后出现发热、口干、咽痛、咳嗽、咯白黄痰，故来求治。就诊时患者恶寒发热，测T38.9，汗出，口干舌燥，咽喉疼痛，全身酸痛，咳嗽，咯白黄痰，纳呆，小便黄，大便3日未解，舌质淡红，苔薄黄，脉浮数;查血常规:白细胞7.410 9 /L;咽部充血，双侧扁桃腺肿大。,【外感】,西医诊断:上呼吸道感染中医诊断:感冒辨证为外感风寒，郁而化热治法：:疏风清热，宣肺降火方剂：用升降散加味方药：蝉衣12g，僵蚕12g，片姜黄6g，生大黄（后下）6g，荆芥12g，防风12g，生石膏（先煎）30g，知母15g，杏仁12g，桔梗12g，板蓝根30g，生甘草6g;水煎服，每日1剂。服药6剂后，体温恢复正常，口干咽痛、咳嗽、全身酸痛明显减轻，大便已通。二诊，原方去生石膏、知母，加陈皮12g、炒麦芽15g，改生大黄（后下）3g，续服3剂后咳嗽、咽痛、全身酸痛症状均消失，纳食、大便、舌脉均恢复如常。1,【临证病案分析】,按：本例患者为外感风寒，治不彻底，风寒入里化热，热毒袭咽致口干咽痛;热郁于肺，出现咳嗽、咯黄痰;而肺与大肠相表里，故出现大便干结。治疗时用升降散加味疏风清肺、泻热通腑，宣上与清下并用，收到事半功倍的效果。,【眩晕】,女，63岁，2011年6月5日初诊。主诉:间断性眩晕、耳鸣2年余，复发1月。诊见:头晕、胀痛，眼胀视物模糊，耳鸣，口干苦，失眠多梦，腰酸腿软，纳食欠佳，小便黄，大便秘结，舌红苔薄黄，脉弦细;既往有高血压病史，测血压165/113mmHg。,西医诊断：高血压病中医诊断：眩晕辨证：肝肾阴虚，肝阳上亢，肝火上炎治法：以平肝潜阳、清肝火为主，辅以滋补肝肾方剂：升降散合天麻钩藤饮加减处方:蝉衣6g，片姜黄9g，生大黄（后下）6g，僵蚕12g，天麻12g，钩藤（后下）15g，菊花12g，生地30g，寄生15g，牛膝15g，石决明（先煎）30g，川芎15g，甘草6g。服药6剂后，头晕头胀痛、口干苦、耳鸣明显好转，大便已通，测血135/90mmHg，舌淡红，苔薄黄，脉细弦。二诊以原方去生大黄加夜交藤30g，连服14剂，除时有耳鸣、视物模糊、腰酸外其余症状消失。后改用杞菊地黄丸进行调理。,【临证病案分析】,按：本病例眩晕，证属肝肾阴虚，肝阳上亢，肝火上炎。用升降散散郁热，升清阳，降浊邪，升降气机，行气活血，合天麻钩藤饮加减，以清肝火，平肝阳，滋肝肾，标本兼顾、补虚泻实而收效。,【急性喉炎】,陈某，男，42岁，2011年7月22日初诊。因咽痛经五官科诊为急性喉炎，曾服利君沙、华素片和庆大霉素、地塞米松雾化治疗1周，仍咽喉疼痛，声音嘶哑，自觉咽中有物，吞之不下，吐之不出，咽干而不欲多饮，胸闷不适，大便已3日未行，小便色黄而量少，舌红、苔黄，脉弦数有力。辨证：痰热郁阻咽喉，气机失于升降治法：清热化瘀，升清降浊方剂；升降散加味。处方：僵蚕、蝉蜕各12g，姜黄、桔梗、川贝母、甘草各9g，玄参15 g，酒大黄6g。3剂后声音嘶哑减轻，效不更方，守方加减10余剂而愈。,【临证病案分析】,按：咽喉为肺胃之门户，气机升降之通道，素患咽喉炎之疾，肺胃邪热久郁，外邪袭表，结于咽喉，郁火灼津，咽喉失养则咽喉痛，声音嘶哑， ；灼津成痰，痰气交阻，阻碍升降，故咽中有物。方用升降散宣散上焦郁热，泄火祛痰通下，以复其升降之功；加川贝母以助僵蚕化痰；加玄参滋肺胃阴津以濡养咽喉；桔梗、甘草宣肺化痰，开结利咽。诸药合用，清升浊降，热去痰除，气机通畅，咽喉得养，诸症自愈。,【皮肤瘙痒症】,樊某，女，68岁，2011年5月27日初诊。左下肢暗红色瘀块伴瘙痒已半年。诊见下肢粟米大小暗红色丘疹，阵发性瘙痒，受热更甚，心烦，夜寐不安，大便虽如羊屎，然颇通畅。舌暗红、无苔，脉细涩。辨证：瘀热为患治法；活血祛瘀泄热方剂：升降散加味处方：僵蚕、蝉蜕各9g，大黄、牡丹皮、赤芍、姜黄各9g。2剂后瘙痒大减，大便已成条状，丘疹及瘀块消退过半。效不更方，又服3剂后瘀块已退，但受热后仍皮肤灼热瘙痒。守方加生地黄30g，6剂药后，痒疹全消，至今未发。,【临证病案分析】,按：本例皮肤瘙痒症，服抗过敏药无效。参合脉症，乃血热瘀滞使然。瘀热由里达表，郁于肌表血络而成疹；血瘀肌肤，则外现瘀块；心主血，主神明，瘀热内扰心神，故心烦，夜寐不安；虽热耗津液，然血性濡润，故大便虽硬而反易。升降散中僵蚕、蝉蜕透达郁热于外，大黄、姜黄泄火化瘀于下；因血热瘀滞日久，故加牡丹皮、赤芍凉血化瘀。三诊时重用生地黄凉血，热透瘀去，则痒消疹退。,【感冒】,孙某，男，53岁，2009年12月23日诊。患者1周前感冒，经治疗恶寒发热头痛等症虽除，仍觉胸闷心烦，咽干，面部阵发性烘热，偶见咳嗽，大便稍结，舌红、苔薄黄，脉浮数。辨证：余热未清，郁伏于里，不得透达治疗：清透郁热方剂：升降散加味处方：僵蚕9g，蝉蜕、淡豆豉各6g，栀子9g，姜黄、酒大黄各6g。27日患者电告，服3剂药后神清气爽，诸症已除。,【临证病案分析】,按：外感后表证已除，唯见郁火证，大剂苦寒清热似为不妥，单用栀、豉又嫌力不足，唯升降散颇为合拍。方中僵蚕、蝉蜕使郁热随气机宣畅得以外透，大黄、姜黄泄火化瘀使郁热从大便而泄，故其治疗火郁，既有升之、散之、扬之之意，又有表里分消之妙。因胸闷心烦，故合栀豉汤，以增强本方宣透胸膈郁热之功。,【顽固性荨麻疹】,曾某，男，58岁，2010年10月初诊。反复皮肤荨麻疹4月余。患者4月前因前列腺炎治疗，出现荨麻疹，经抗过敏治疗缓解，遇风遇冷即发，皮肤瘙痒，伴有胸闷、心悸，肢软乏力，纳食一般，二便正常。查体：皮肤划痕试验阳性，舌质红，苔白厚腻，脉弦细。诊断：慢性隐疹辨证：风湿热毒犯表治法：开宣机表，祛风化浊方剂：升降散合桂枝汤化裁药物组成：姜黄12g，僵蚕15g，蝉蜕12g，酒大黄6g，土茯苓30g，藿香12g，防风10g，桂枝10g，白芍15g，甘草6g，连翘12克，6剂，水煎服，每日l剂，2次分服。 复诊：皮肤瘙痒好转，纳食增加，仍有胸闷，舌质红苔白，脉弦细。舌苔厚腻渐退，示湿浊已去，当归12克，柴胡12g。药后未再出荨麻疹，随访3月无复发。,【临证病案分析】,按：前列腺炎常伴下焦湿热，因长期用抗生素治疗，又造成气机失调，引发“隐疹”。以营虚为本，风邪不去、瘀热不散为标。用升降散祛风除湿，清热解郁治其标；用桂枝汤调和营卫，祛风养血治其本。配当归、柴胡养血解郁，药证契合，故获佳效。,【痤疮】,赵某，女，25岁。2010年5月8日初诊。主诉：面部起红丘疹，微痒，以额部较密，此伏彼起，反复发作半年，伴有心烦不安，失眠多梦，白带多，色黄质稠，素喜辛辣食物。舌尖红、苔薄黄稍腻，脉弦滑数。诊为痤疮，辨证：属肺胃湿热内郁治法；以清泻肺胃，除热化湿方剂：用升降散加味药物组成：僵蚕、栀子、浙贝、黄柏、甘草各9g，蝉蜕、姜黄各6g，大黄3g，薄荷9g，连翘、银花、土茯苓各18g，苦参、白鲜皮、车前子各15g，水煎服，每日1剂。嘱禁食辛辣煎炸食物，保持心情舒畅。加减服药20余剂，诸证消失。,【临证病案分析】,按：因患者平素喜食辛辣食物，脾胃湿热内蕴，复感风热外袭，致肺胃湿热内郁，熏蒸肌肤，气血郁滞而发为皮疹，局部微痒反复发作。所以治用升降散通里达表、宣郁散火、祛风胜湿，加栀子宣泄胸膈郁热，银花、连翘、薄荷疏风清热解毒，浙贝清肺热而软坚散结；土茯苓、苦参、白鲜皮清热利湿解毒而止痒，黄柏、车前子清泻下焦湿热，甘草调和药性，诸药合用而取得理想疗效。,【复发性口腔溃疡】,刘某，女，42岁。干部。2011年3月16日初诊。主诉：口腔糜烂，疼痛反复发作3年余，加重1周。刻下所见，口腔下唇内粘膜有一8mm5mm的灰白色溃疡面，周围淡红，疼痛。伴有腰酸，月经后期，四五十天一行，经量少。舌尖红、苔薄微黄，脉细数尺沉。西医诊断：复发性口腔溃疡辨证：脾胃气虚，虚热内郁治法：益气托毒，宣郁止痛方剂：升降散加味：僵蚕12克，蝉蜕12克，、姜黄6克、生炙甘草各15克，黄芪30克，大黄6g，连翘12g，。水煎服，每日1剂。嘱禁食辛辣性食物，服药6剂后，口腔溃疡消失，之后每周23剂，坚持服药近3月后停药，至今一年半未复发。,【临证病案分析】,按：慢性口腔溃疡临床较为常见，易反复发作，治疗较为棘手。本例患者由于口疮，口腔粘膜糜烂、疼痛反复发作3年余，脉细数尺沉。脉细主气血不足，数主郁热内蕴，脉沉主虚，脉证合参，辨证为脾胃气虚，虚热内郁，郁热上扰于口腔，而致溃疡反复发作。所以治用升降散宣郁散火、通里达表，加连翘清热解毒，重用黄芪、甘草益气托毒，调和药性。诸药合用，使气血恢复，内郁热邪得解。,蒲辅周先生的经验,已故名医蒲辅周先生在治疗时病中，常采用升降散随证化裁。蒲辅周认为：“温病最怕表气郁闭，热不得越；更怕里气郁结，秽浊阻塞；尤怕热闭小肠，水道不通，热遏胸中，大气不行，以致升降失灵，诸窍闭滞。”强调治法中以“透表宣肺，疏通里气而清小肠”，不使热邪内陷或郁闭为要点。其在治疗风热闭肺证中投予桑菊饮加僵蚕、蝉蜕宣肺祛风，轻清透表，三剂而愈。,赵绍琴先生的经验,赵绍琴将该理论不但用于治疗温热病中之郁热症，对湿热病的治疗也独辟蹊径。常选用僵蚕、蝉蜕宣上焦肺气，气化则湿化，气行则湿行。姜黄辛开温通，行气解郁，宣通上下气机；大黄苦寒泄热、导滞通下，兼能燥湿，一宣一透，调达三焦，使湿不与热相搏，势必孤矣。赵绍琴在该方基础上加藿香、佩兰、苏叶以芳香化湿；或加菖蒲、防风、豆豉、杏仁以辛温宣透；或加黄连、黄芩、栀子以苦寒燥湿清热；或加竹叶、木通、滑石以淡渗利湿。此外赵绍琴还用该方治疗小儿遗尿、癫痫、贫血、低热、新生儿原发性血小板减少症等，多获良效。,李士懋先生应用升降散的经验,（）关于升降散的组成与主治李氏说，龚廷贤万病回春瘟疫门有”内府仙方”首：“僵蚕二两，姜黄、蝉蜕各二钱半，大黄四两，姜汁打糊为丸，重一钱一枚。治肿项大头病、虾蟆病。大人服丸，小儿减半，蜜水调服，立愈。”杨粟山于伤寒温疫条辨说：“是方不知始自何氏，二分晰义，改分量服法，名为赔赈散，予更其名曰升降散。”“炼蜜丸又名太极丸。”改后之升降散为：白僵蚕酒炒二钱，全蝉蜕去土一钱，广姜黄去皮三钱，川大黄生四钱合研匀。病轻者分四次服，最重者分二次服。黄酒两盅，蜜一两，调匀冷服。杨氏将其列为治温15方之总方。,李士懋先生应用升降散的经验,叶氏所说的卫气营血各个传变阶段的病变。以其本质是郁热，故皆可用升降散治之。李士懋先生对凡有郁热者，不论外感内伤，内外儿妇各科皆用之，现综述如下：,（二）关于用僵蚕、蝉蜕的意义,李氏说，升降散以僵蚕为君，辛咸性平，气味俱薄，轻浮而升，善能升清散火，祛风除湿，清热解郁，为阳中之阳。蝉蜕为臣，甘咸性寒，升浮宣透，可清热解表，宣毒透达,为阳中之阳。二药皆升而不霸，无助热化燥、逼汗伤阴之弊。,（二）关于用僵蚕、蝉蜕的意义,温病的本质是郁热。“火郁发之”，务使郁伏于里之热邪透达于外而解，这就是治温病三字诀中的“透”。僵蚕、蝉蜕，二药皆升浮宣透，故可透达郁热。温病初起之表证.皆是热郁阳遏不达所致，故温病初起，僵蚕、蝉蜕即可用之。若热邪深陷气分、乃至血分，其热邪闭郁的程度更重，虽己无表证，亦当透达郁热。僵蚕、蝉蜕，功在疏透郁热，非为表证之专设，故杨氏治温15方中皆用之，充分体现了透邪外达贯穿于温病治疗的始终这一学术见解。,（三） 用姜黄的意义,温病本质是郁热。热邪何以被郁？关键在于气机郁滞，郁热外出之路不畅。欲使郁热得以透达于外而解，必须展布气机。姜黄气辛味苦性寒，善能行气活血解郁。气机畅达，热乃透发。,（四） 用大黄的意义,大黄苦寒降泄，清热泻火，通腑逐瘀，擅降浊阴，推陈致新。温病乃里有郁热，故用大黄以清热泻火，使里热下趋而解。姜蚕、蝉蜕透热；姜黄行气血而调畅气机，以利热邪外达；大黄降泄，使热下趋。四药性味虽然各异，但都是集中解决郁热这一主要矛盾。郁热是各种温病、各个传变阶段的共同本质，所以升降散为治温之总方。,（五） 升降散加减,温病由于郁热程度、兼挟邪气、邪袭病位、正气强弱等诸多不同，因应用升降散时，尚须依据具体情况，灵活加减。因湿遏热郁者，加茵陈、滑石、佩兰、菖蒲等；温邪袭肺者，加豆豉、栀子、连翘、薄荷、牛蒡子等；情志拂逆致热郁者，加玫瑰花、代代花、绿萼梅、川楝子等；瘀血致郁者，加赤芍、丹皮、桃仁、红花、紫草等；痰浊蕴阻而热郁者，加瓜蒌、川贝、黛蛤散、杏仁、竹沥等；,（五） 升降散加减,食积中阻热郁者，加三仙、鸡内金、炒枳壳、焦槟榔等；阳明腑实热瘀者，加芒硝、枳实；郁热重者，加石膏、知母、黄芩等；热郁津伤者，加芦根、花粉、石斛等；气血两燔者，加石膏、知母、黄芩、水牛角、生地、丹皮、 赤芍等；热郁兼气虚者，加西洋参、生芪、山药等；肝经郁热上扰者，加桑叶、菊花、苦丁荼、胆草、栀子、石决明等。总之，加减颇多，应用甚广。,（六） 新加升降散,1加栀子、豆豉。乃受叶天士治风温诸案之启发。上焦心肺所居，包括卫气营血各个传变阶段。上焦气机畅达，则郁伏