非发酵菌感染抗菌药物合理选择课件.ppt

非发酵菌感染抗菌药物合理选择 1 2020 3 21 什么是非发酵菌 非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖的需氧革兰阴性杆菌的统称非发酵菌并非严格意义上的分类学命名 只是由于该类细菌在生化反应上具有某些共同特征而被沿用至今 侯天文等 医学综述2002 8 547 548 2 2020 3 21 常见的非发酵菌有哪些 汪复 张婴元 实用抗感染治疗学2004 假单胞菌属铜绿假单胞菌 非发酵菌 不动杆菌属鲍曼不动杆菌 窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌 伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌 产碱杆菌属 黄杆菌属 3 2020 3 21 2011年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布 非发酵菌是重要的病原体之一 4 2020 3 21 IncidenceofPathogensIsolatedfromPatientsHospitalizedwithPneumonia ClinInfectDis2010 51Suppl1 S81 7 SENTRYAntimicrobialSurveillanceProgram 2003 2008 5 2020 3 21 HAP病原全球类同 1 DMID2009 63 52 61 2 CMI2008 14 882 886 3 DMID2008 61 329 338 4 CID2010 51 S81 S87 6 2020 3 21 HAP致病原总体分离情况 599例分离到694株菌 刘又宁教授课题组 7 2020 3 21 2011年15家医院6012株铜绿假单胞菌耐药率 8 2020 3 21 2011年CHINET各医院铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率 9 2020 3 21 2011年15家医院6723株不动杆菌属 鲍曼不动88 6 细菌的耐药率 10 2020 3 21 2011年CHINET各医院不动杆菌属对亚胺培南和美罗培南的耐药率 11 2020 3 21 2005 2010年CHINET耐药监测铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率 12 2020 3 21 碳青霉烯类抗生素耐药性逐年增加 year 耐药性 CHINET数据 不动杆菌 13 2020 3 21 2011年CHINET各医院广泛耐药株数 14 2020 3 21 2011年CHINET各医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属耐药率 15 2020 3 21 2011年15家医院16233株非发酵菌耐药率 16 2020 3 21 2008CMSSDataonfile CMSS4个年度对2573株肠杆菌科细菌MIC 铜绿假单胞菌MIC分布特点 即使是敏感菌株其MIC值明显高于肠杆菌科细菌 17 2020 3 21 铜绿假单胞菌MIC分布 铜绿假单胞菌 产ESBLs肠杆菌科细菌 18 2020 3 21 2008CMSSDataonfile CMSS4个年度对2573株肠杆菌科细菌MIC 鲍曼不动杆菌MIC分布 即使是敏感菌株其MIC值高于肠杆菌科细菌 鲍曼不动杆菌 19 2020 3 21 非发酵菌耐药特点及治疗选择 对许多抗菌药物天然耐药MDR XDR PDR比例高敏感抗菌药物种类少即使是敏感菌株 其大多数抗菌药物MIC值明显比肠杆菌科细菌高治疗非发酵菌感染抗菌药物选择困难常需联合用药常需高剂量 20 2020 3 21 铜绿假单胞菌特性 铜绿假单胞菌 革兰阴性杆菌 宽0 5 1 0 m 长1 5 3 0 m无芽孢 有单鞭毛临床分离的菌株常有菌毛和微荚膜 在自然界中广泛分布 水 土壤及动植物可存在于人体皮肤粘膜表面 构成人体正常菌群的一部分 属于条件致病菌还可污染医疗器械甚至消毒液 从而导致医源性感染 21 2020 3 21 铜绿假单胞菌感染 22 2020 3 21 抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物 23 2020 3 21 Tapper Hilf Mendelson Igra Kuikka 多药联合治疗降低铜绿感染死亡率 DoescombinationantimicrobialtherapyreducemortalityinGram negativebacteraemiaAmeta analysisLancetInfectDis2004 4 519 27 68 18 26 57 26 67 13 33 26 83 79 41 46 51 44 44 14 29 40 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 死亡率 联合用药 单药治疗 24 2020 3 21 铜绿假单胞菌感染治疗 联合治疗优于单药治疗 Figure Combinedsusceptibilities Thisfigureillustratesthepercentageofisolatesthatweresusceptibletothatcombinationofantimicrobialagents VOL24 NO1WINTER2011CLINICALLABORATORYSCIENCE 25 2020 3 21 铜绿假单胞菌感染治疗 联合治疗优于单药治疗 Randomizedtrialofcombinationversusmonotherapyfortheempirictreatmentofsuspectedventilator associatedpneumoniaCritCareMed2008Vol 36 No 3 26 2020 3 21 ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY Nov 1990 p 2256 2259 Inthepresenceofsulbactamconcentrationsof 8ug ml 65 ofthecefoperazone resistantisolateshadreductionsincefoperazoneMICsof 2log2dilutionstepsandweresusceptibleto 32ug ml 27 2020 3 21 亚胺培南耐药株CPS敏感性 JInfectChemother 2001 7 258 262 28 2020 3 21 多重耐药铜绿假单胞菌联合药敏结果 环丙沙星 舒普深 阿米卡星 舒普深 陈先荣 郑荣多重耐药铜绿假单胞菌联合用药的药敏研究 实用预防医学2006年1o月第13卷 29 2020 3 21 铜绿假单胞菌肺炎的治疗 起始经验抗菌治疗 Drugs2007 670 351 368 舒普深用于绿脓感染的治疗 常规剂量3 0Q8H并联合用药 30 2020 3 21 鲍曼不动杆菌主要引起院内感染 呼吸道感染 败血症 泌尿系感染 脑膜炎 腹膜炎等 其中肺炎和败血症最为常见 脑膜炎 肺炎 败血症 腹膜炎 泌尿系感染 31 2020 3 21 多重耐药鲍曼不动杆菌已成为全球最重要的 超级细菌 统一MDR AB XDR AB PDR AB的命名及检测规范鲍曼不动杆菌感染的诊治和防控 中华医学杂志 2012 92 2 76 79 32位专家共同发起323位专家参与历时7月余 专题讨论会12场 32 2020 3 21 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 中华医学杂志 2012 92 2 76 79 33 2020 3 21 FASSRJ etal Antimicrobialagentsandchemotherapy1990 34 11 2256 2259 舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性 按照舒巴坦计算MIC分布 34 2020 3 21 MIC 64mg L MIC 16mg L 头孢哌酮 舒巴坦 2 1 PK PD研究 MIC 32mg L 35 2020 3 21 80株鲍曼不动杆菌头孢哌酮和舒巴坦联合作用结果 36 2020 3 21 80株鲍曼不动杆菌舒巴坦MIC值及与头孢哌酮联用舒巴坦MIC值分布 37 2020 3 21 临床病例 患者 男 57岁 上腹痛伴皮肤发黄20天急诊放置左肝内PTCD PTCD引流液培养 大肠埃希菌 ESBL 诊断 化脓性胆管炎 PTCD内引流术后 痛风 糖尿病 肢体动脉闭塞症 高血压 38 2020 3 21 EICU WBC11 2 10 9 L N89 CRP97 5mg LTB DB258 171umol L 美平 万古 39 2020 3 21 培养结果 头孢哌酮 舒巴坦3g q6h磷霉素4g q8h 40 2020 3 21 病情转归 41 2020 3 21 鲍曼不动杆菌的抗生素耐药率 刘又宁教授中国16家大型教学医院HAP临床调查 42 2020 3 21 石岩等 中国感染与化疗杂志2007 7 1 34 7 头孢哌酮 舒巴坦 米诺环素治疗XDRAB肺部感染 2004 2005年回顾研究 43 2020 3 21 替加环素 PK PD 静脉应用替加环素100mg后1h Cmax 0 85 1mg LAUC0 4 2 5 8mg h L半衰期 16 24h JournalofAntimicrobialChemotherapy 2005 56 470 480 44 2020 3 21 替加环素 感染部位浓度 血浓度低 血脑屏障穿透力低 不宜单药治疗 CSF g mL 血清100mg iv 90min0 0150 30624h后0 0250 062远低于鲍曼不动杆菌的MIC值 JournalofAntimicrobialChemotherapy 2005 56 470 480 适应证 IAIs SSTI CAP 45 2020 3 21 替加环素治疗产KPC肠杆菌 ClinicalInfectiousDiseases2008 46 567 70 46 2020 3 21 替加环素 临床研究总结 替加环素PubMed8项 42例MDR Ab 31例肺炎 4例原发性菌血症 临床有效率76 2 66 7 联合治疗 例治疗中耐药JAntimicrobChemother2008 62 45 55 JAntimicrobChemother2009 63 775 780 34例 68 临床有效 细菌学清除10例 病死率41 治疗中1例耐药 3例发生G 杆菌菌血症结论 尽管体外敏感 临床作用不确定需进一步研究 特别是联合其他药物的研究 47 2020 3 21 多种抗菌药物对不动杆菌的抗菌作用及细菌耐药率 替加环素按照美国FDA折点判定 敏感 2mg L 耐药 8mg L 李耘 吕媛 等 卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2009 2010年监测报告 48 2020 3 21 替加环素对铜绿假单胞菌无效 但是治疗MDR AB感染主要药物之一 各地区的药敏状况差异较大药敏方法可能会影响药敏结果使用过程中少数可以出现诱导耐药替加环素耐药鲍曼不动杆菌有增加趋势替加环素MIC高的 使用替加环素治疗时 常需联合用药 最好的是含舒巴坦制剂或多粘菌素 AntimicrobAgentsChemother2010 54 4971 7 EurJClinMicrobiolInfectDis2011 30 1095 103 使用时需考虑 49 2020 3 21 JianLi etal AAC 2006 50 2946 2950 多粘菌素E用药期间鲍曼不动杆菌耐药水平可能上升 多粘菌素的异质性耐药 50 2020 3 21 PAPsofZP06 ZP06ColistinMIC 0 5 g mL Free 1 106dilution 0 5 g mLColistin 1 106dilution 10 g mLColistinNodilution Unpublicateddata 51 2020 3 21 多黏菌素E和舒巴坦的体外协同作用Casereport Co 32 g mlSul 2 g ml Co 4 g mlSul 0 5 g ml IntJAntimicrobAgents 2011Nov17 52 2020 3 21 选取ZP6 200P5 1研究 MEM TZP ATM MH AK CIP CN PRL SAM FEP CTX SCF IPM CAZ CO TGC 4 g ml TE CO 0 38 g ml MEM TZP ATM MH AK CIP CN PRL SAM FEP CTX SCF IPM CAZ CO TGC 4 g ml TE CO 0 38 g ml MEM TZP ATM MH AK CIP CN PRL SAM FEP CTX SCF IPM CAZ CO TGC 0 5 g ml TE CO 256 g ml 53 2020 3 21 XDR AB PDR AB治疗药物选择 两药联合方案舒巴坦或合剂 多西环素 碳青霉烯 氨基糖苷 黏菌素 替加环素粘菌素 舒巴坦或合剂 碳青霉烯替加环素 舒巴坦或合剂 碳青霉烯 粘菌素 氨基糖苷 喹诺酮三药联合方案舒巴坦或合剂 多西环素 碳青霉烯粘菌素 碳青霉烯 利福平 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 特点 舒巴坦或复合制剂是基础药物 54 2020 3 21 嗜麦芽窄食单胞菌在人体定植 正常人群肠道 2 9 10 9 血液肿瘤人群肠道 33 正常人群皮肤 0正