冠状动脉钙化的临床评价曾定尹课件

冠状动脉钙化的临床评价 中国医科大学附属一院曾定尹 冠状动脉钙化 熟悉的陌生人 血管钙化被认为是一个被动退化的病理过程 归属到 血管退行性病变 的范畴实际上 血管钙化可能是一个 主动 的病理过程 冠状动脉钙化 血管钙化机制 CardiovascPathol13 63 70 2004 动脉粥样硬化的多种族研究 Multi EthnicStudyofAtherosclerosis MESA NEnglJMed2008 358 1336 45 人群样本6722 白人 黑人 华人和西班牙人 CACscores测量 EBCT MSCT 中位随访3 8y最长5 3y Long TermPrognosisAssociatedwithCoronaryCalcification ClinicalCharacteristics 25 253CAD患者12年随访研究表明CAC积分与生存率正相关 JACC2007 49 1860 70 血管钙化检测 胸部X光片 经胸血管超声优点 方便 普及 廉价 特异性高不足 只能检测中 大的钙化斑块 敏感性差 与高速电子束CT EBCT 比较 胸片检测血管钙化敏感性低约48 尚无系统评估或流行病研究 IVUS检测冠状动脉钙化的敏感性和特异性分别为90 和100 血管钙化检测 EBCT EBCT采用Agatston积分系统 可以量化血管钙化程度CACscores与粥样硬化斑块压力负荷相关性良好鹿特丹冠状动脉钙化研究结果表明 CACscores与脑卒中发病率正相关ACC AHA 2000 专家 CACscores有助于CAD诊断 EBCT 螺旋CT SCT 与多排螺旋CT MSCT 采用EBCT定量方法 SCT与EBCT的冠状动脉钙化积分有很好的相关性在一项对照研究中 采用SCT测定CAC 有CAC的患者心血管事件发生率为无CAC者3 7倍 14 5 VS3 9 平均随访时间为3 8年JHypertens 2004 22 605 610 MSCT扫描速度进一步加快 能最大限度的消除心脏的运动伪影 朱海峰等认为 诊断CAD方面 采用MSCT测量的CACscores具有较高的灵敏度 双层螺旋CT血管造影 DHCTA 具有较高的特异性 将二者优势结合运用可进一步提高诊断的准确性 CAC临床评价 CAC积分预测低危患者心血管事件 大多数心血管事件发生在Framingham风险评分十年心血管事件发生风险在10 20 的中危患者亚临床动脉粥样硬化缺少传统的动脉粥样危险因素研究表明冠脉钙化积分可以独立于常规的危险因素如hs CRP 颈动脉内膜中层厚度 IMT 之外 单独预测心血管事件 CAC对无症状CAD预测价值 ACC AHA 2000 针对EBCT诊断CAD及预后指南 CAC不能评价有症状CAD的进展及预后 其特异性低 但敏感性良好CAC评价对具有低度危险 中度危险因素的无症状CAD有诊断意义 特别是对老年无症状CAD的临床意义可能更大 Circulation 2000 102 126 140 对无症状冠心病患者预后的预测价值 2005年ACC AHAPracticeGuidelines关于CAC在临床应用指出 较低的CAC积分和较低的不良事件风险相关 较高的CAC积分则预示较低的无事件生存率 推荐在临床上选择具有中等度CAD风险患者 应用CAC扫描来检测动脉粥样硬化负荷 以提高对临床风险预测 可以此为依据改变降脂治疗的目标值 CAC与全因死亡 CAC性别年龄生存率 J Am Coll Cardiol 2008 52 17 23 CAC预测全因死亡率 美国一项平均随访5 8年的研究显示 老年因素对患者 70岁 的预期寿命有限 但冠脉钙化评分仍可有效预测其生存率 应用该指标可对近40 老年患者重新进行危险分层 JAmCollCardiol2008 52 1 17 ESC2009 冠状动脉钙化积分预测死亡 14789名无症状成年冠心病患者冠脉老化指标 CAC积分 EBCT或MSCT测量 比例风险生存分析提示 年龄和冠脉老化均是死亡的强预测因子与年龄比较 冠脉老化具额外预测信息ROC曲线生存分析提示 预测死亡 冠脉老化优于患者年龄CACscores与年龄比值越大 患者生存率越低 JournalWatchEmergencyMedicine 2007 2 CAC 时间 关系 理论上 CAC呈增龄性变化阐明 CAC 时间 关系对CAC临床评价有深远意义 CAC随时间的进程可能成曲线关系 Yoon等对217份EBCT检测CACscores材料回顾分析 试图建立 CACscores 时间 关系图 Radiology 2002 224 236 241 对冠心病患者斑块稳定性的预测 斑块钙化对斑块稳定性预测具有双向性 Circulation 1993 87 1179 1187 IUVS对钙化斑块稳定性的意义仍未可知 与CACscores比较 IVUS由于可以观察钙化面积 对斑块稳定性的预测价值更高IVUS 有创性尚无IVUS预测斑块稳定性尚无公认的指标和流行病研究基础 Thankyou ClinicalEvaluationofCoronaryArteryCalcification ThefirsthospitalofChinaMedicalUniversityZENGDingyin CoronaryArteryCalcification CAC Formostofthe20thcentury vascularcalcificationhasbeenregardedasapassive unregulated degenerativeprocessAccumulatingevidencenowpointstowardatightlyregulatedprocess withcompetitionbetweenfactorspromotingcalcificationandinhibitorsofmineralization ManifestationofCoronaryArteryCalcification MechanismofVascularCalcification CardiovascPathol13 63 70 2004 Multi EthnicStudyofAtherosclerosis MESA NEnglJMed2008 358 1336 45 PanelAshowstheratesformajorcoronaryevents MIanddeathfromcoronaryheartdisease PanelBshowstheratesforanycoronaryevent Thedifferencesamongallcurvesarestatistically CACscoresof25 253CADpatientsbycumulativesurvival Long TermPrognosisAssociatedwithCoronaryCalcification ClinicalCharacteristics JACC2007 49 1860 70 ImagingModalitiestoDetectVascularCalcification ChestRoentgenography andEchocardiographygoodquality canbeusedtodetectmoderatetolargefociofcalcification cheap popularusedinsufficient unabletodetectsmallercalcifications lowsensitivity Whenusedtoidentifycoronarycalcium IVUShasexcellentsensitivityandspecificity 90 and100 respectivelyAmHeartJ 1994 128 435 441 EBCT EBCThasemergedasanoninvasive sensitivemethodtoquantifycoronarycalciumEBCTimagesofthecoronaryarteriesarequantifiable usingthestandardizedAgatstonscoringsystemtoproduceCACscoresACC AHA 2000 CACscoresguidelinesacknowledgethesensitivityofCACtoaiddiagnosisofcoronaryatherosclerosis EBCT SpiralComputedTomography SCT andMultilayerSpiralComputedTomography MSCT SCTofferedlowerintrareadervariabilitycomparedwithEBCT investigatorshaveshownthatinpatientswithCACdemonstratedatbaselinebySCT theincidenceofcardiovasculareventsis3 7timesgreaterthanamongthosewithoutCAC 14 5 versus3 9 overanaverage3 8 yearfollow upperiodJHypertens 2004 22 605 610 WUChefuthoughtthatinthediagnosisofCHD CACdetectionhashighersensitivity doublehelicalCTangiography DHCTA hashigherspecificityandthediagnosticaccuracycanbefurtherimprovedwhencombinedthem CACClinicalRamification CACscorspredictCADpatientsatlowrisk ManyapatientsatlowriskevaluatedbyFraminghamRiskScoresoccurredmajorcoronaryeventscurrentsituation deficiencyofdiagnosisiandprognosistooltodealwithsub clinicalASCACsorescouldbeapromisingtool CACscoresisausefuldiagnostictoolforasymptomaticpatientsatlowtomediaterisk ACC AHA 2000 publishedguidelinesfortheuseofcoronaryarterycalciumscoreasadiagnostictoolforclinicaldecision making TheguidelinesaffirmthesensitivityofcoronarycalciumforthepresenceofCADithasbeenrecommendedthatCACbeusedasatooltoidentifyasymptomaticpatientsatlowtointermediaterisk particularlytheelderly whomaybenefitfrommoreaggressiveriskfactormodification Circulation 2000 102 126 140 对无症状冠心病患者预后的预测价值 2005年ACC AHAPracticeGuidelinespointout lowerCACscoresrelatetolowerincidenceofmajorcoronaryeventshigherCACscoresrelatetolowerincidenceofcumulativesurvivalHerewhatexpertsrecommend toapplyCACmeasurementtotheCADpatientsatmediaterisktoprognosis CACandSurvival Gender SpecificSurvivalAccordingtoCalciumScore J Am Coll Cardiol 2008 52 17 23 CACPredictAll CauseMortalityinElderlyMenandWomen Despitetheirlimitedlifeexpectancy theuseofCACdiscriminatesmortalityriskintheelderly Furthermore theuseofCACallowsphysicianstoreclassifyriskintheelderly JAmCollCardiol2008 52 1 17 ESC2009 Coronaryarterycalciumscorespredictmortality 14 789adultasymptomaticpatientsreferredforCACscreeningbecauseofriskfactorsforatherosclerosisarterialage CACscores assessedwithEBCT MSCT Resultsshowthatinaproportionalhazardssurvivalanalysis bothchronologicalandarterialageweresignificantpredictorsofmortality Arterialage however conferredadditionalpredictiveinformationInareceiveroperatingcharacteristics ROC curvearterialageprovidedenhancedclassificationofmortalityoverandabovechronologicalage p 0 0001 JournalWatchEmergencyMedicine 2007 2 CAC time relationship Thedynamicsofprogressionofarterialcalcificationshouldbeconsideredinclinicaltrialsinwhichcoronaryarterycalciumscoreprogressionisregardedasasurrogateendpointforoverallatheroscleroticdiseaseprogression Coronaryarterycalciumprogression Yoonetalsuggeststheprocessisnonlinea