常见急诊心律失常的诊治课件

常见急诊心律失常的诊治 陈红芬2014年9月 提纲 心律失常紧急处理的总体原则 名星们的突然离去 使人惶惶 心律失常紧急处理的总体原则 首先识别和纠正血液动力学障碍基础疾病和诱因的纠正与处理衡量获益与风险治疗与预防兼顾对心律失常本身的处理急性期抗心律失常药物应用原则 首先识别和纠正血液动力学障碍 血液动力学状态不稳定包括 进行性低血压 休克 急性心力衰竭 进行性缺血性胸痛 晕厥 意识障碍等 血流动力学不稳定时 如不及时处理 会继续恶化 甚至危及生命 此时不应苛求完美的诊断流程 而应追求抢救治疗的效率 情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检 应边询问边抢救 首先识别和纠正血液动力学障碍 严重血液动力学障碍者 需立即纠正心律失常 对快速心律失常应采用电复律 电复律不能纠正或纠正后复发 需兼用药物 心动过缓者需使用提高心率的药物或置入临时起搏治疗 血液动力学相对稳定者 根据临床症状 心律失常性质 选用适当治疗策略 必要时可观察 所选药物以安全为主 即使不起效 也不要加重病情或使病情复杂化 基础疾病和诱因的纠正与处理 基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切 无症状左室功能不全患者60 90 的有频发或多形室早 40 60 有短阵室速 有症状的充血性心衰患者95 合并频发和多形的室早 85 合并短阵室速 伴有严重心衰 急性心肌梗死所致的恶性心律失常 随着心功能的好转或血运重建 心律失常也随之控制 某些诱因也可直接导致心律失常 如低血钾 酸碱平衡紊乱 甲亢等 纠正诱因后 心律失常得到控制 基础疾病和诱因的纠正与处理 基础疾病和心律失常可互为因果 紧急救治中孰先孰后 取决于何者为当时的主要矛盾 如 ST段抬高急性心梗合并持续性室速 可导致血流动力学恶化 易加重心肌缺血及诱发室颤 应优先终止室速 之后尽早进行血运重建 如合并室早 应优先进行血运重建 降低发生恶性室性心律失常的风险 而不应为处理室早延误血运重建 心脏的基础状态不同 心律失常的处理策略有所不同 如 房颤的药物转复 器质性心脏病患者应该使用胺碘酮 不能用普罗帕酮 无器质性心脏病患者可以使用普罗帕酮或伊布利特 基础疾病和诱因的纠正与处理 心律失常病因明确者 在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗 如由ACS引起者需重建冠脉血运 心衰者尽快改善心功能 药物过量或低血钾引起者要尽快消除诱因 有关基础疾病的急性处理 应根据相应指南进行 心律失常病因不明者或无明显基础疾病者 也应改善患者的整体状况 消除患者紧张情绪 如适当采用 受体阻滞剂 应用抗心律失常药物要注意安全性 警惕致心律失常作用的发生 衡量获益与风险 危及生命的心律失常应采取积极措施加以控制 追求抗心律失常治疗的有效性 挽救生命 非威胁生命的心律失常 需要更多考虑治疗措施的安全性 过度治疗反而可导致新的风险 在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾 如平时心动过缓 发生快速房颤 如心律失常发作时血压偏低但需要用胺碘酮 衡量获益与风险 此时的处理原则是首先顾及矛盾的主要方面 即针对当前对患者危害较大的方面进行处理 而对危害较小的方面处理需谨慎 甚至可观察 采取不使病情复杂化的治疗 当病情不允许进行抗心律失常药物治疗时 需要采取一些其它措施控制心律失常 减轻症状 如室上性心动过速发作但既往有缓慢性心律失常 既要终止心动过速 又要防止心脏停搏 可选食管心房调搏 治疗与预防兼顾 心律失常易复发 在纠正后应采取预防措施 尽量减少复发 减少复发的根本措施是加强基础疾病的治疗 控制诱因 要结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗 恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作 在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议 某些患者可能需应用口服抗心律失常药物 如有适应证建议射频消融或起搏治疗 对心律失常本身的处理 询问简要病史 大致了解心律失常可能的原因 包括 是否有心脏病史 初发还是复发 家族史 过去服药史及最近用药情况 此次发病是否接受过治疗 大致确定心律失常的种类 在血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录 了解心率快慢 心律是否规整 QRS波时限宽窄 QRS波群形态是单形还是多形 QT间期是否延长 P QRS波是否相关 对心律失常本身的处理 终止心律失常 若心律失常本身造成严重的血液动力学障碍 终止心律失常是首要任务 有些心律失常可造成患者不可耐受的症状 也需采取终止措施 如室上性心动过速 症状明显的心房颤动等 改善症状 有些心律失常不容易立刻自行终止 但快速心室率会使血液动力学状态恶化或伴有明显症状 如伴有快速心室率的心房颤动 心房扑动 减慢心室率可稳定病情 缓解症状 有些新出现的室早 房早伴有明显症状 也可适当用药 缓解症状 但不能过度应用抗心律失常药物 急性期抗心律失常药物应用原则 根据基础疾病 心功能状态 心律失常性质选择抗心律失常药物 应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意 应先审查用药是否规范 剂量是否足够 一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物 宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等 序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用 仅在室性心动过速 心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑 各种常见急诊心律失常的紧急处理 窦性心动过速 概述 背景 误区 无论何种情况都要把心律失常消灭干净 多种心律失常处理的先后顺序 总结 心律失常的临床实践应该 有所为有所不为 共识 加入窦性心动过速的重要背景 有些医生把患者的病情加重归因于窦速 不问其原因而一味去减慢心率 这一做法 不但无效 还很可能有害 窦速往往是某种病理状态的代偿 因此在 共识 中强调了寻找并处理引起窦速病因和诱因的重要性 概述 定义及病因 窦性心动过速可由多种生理因素 如运动 兴奋 或病理原因 如甲状腺机能亢进 引起 临床更常见于合并基础疾病或其他危急情况 心肌缺血 贫血 心力衰竭 休克 低氧血症 发热 血容量不足等情况 少见情况有 迷走功能减弱会导致不适当性窦性心动过速 体位改变时引起窦性心动过速 直立性心动过速综合征 窦房结折返性心动过速 是由于窦房结内或其邻近组织发生折返而形成的心动过速 属于广义室上性心动过速的范畴 鉴别诊断 须与室上性心动过速 房性心动过速鉴别 窦性心动过速频率过快 如超过150次 分 时 心电图P波可与前一心跳的T波融合而不易辨别 易误为室上性心动过速或房性心动过速 窦性心动过速常表现为心率逐渐增快和减慢 在心率减慢时可暴露出P波 有助于鉴别 窦性心动过速窦性心动过速心电图特点 P波为窦性 成人窦性P波的频率一般在100 150次 分 很少超过160bpm PR间期 0 12s 心房扑动 呈2 1下传 诊治要点 病因治疗是根本措施 要积极纠正存在的心衰 心肌缺血 贫血 低氧血症 发热 血容量不足等情况 在窦速的原因没有根本纠正之前 不应追求将心率降至正常范围 适度降低即可 单纯或过分强调降低心率 反而可能带来严重的不良后果 建议使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物 如心肌缺血时使用 受体阻滞剂 不推荐使用与原发疾病救治完全无关的减慢心率的药物 在无病因可查 窦性心动过速又构成一定相关症状时 可适当应用控制心率的药物 如 受体阻滞剂 对少见的不适合药物治疗的窦速 窦房结折返性心动过速 可考虑射频消融治疗 室上性心动过速 阵发性室上性心动过速 预激综合征旁路前传心动过速 定义 大部分为折返机制引起 折返可发生于窦房结 心房 房室结及房室之间分别引起 阵发性室上性心动过速 PSVT 简称室上速 可分为狭义和广义两类 广义的室上速包括起源于窦房结 心房 交界区及旁路所致的各种心动过速 如房室结双径路所致的房室结折返性心动过速 AVNRT 预激或旁路所致的房室折返性心动过速 AVRT 窦房折返性心动过速 心房折返性心动过速等 狭义的室上速主要指AVNRT和AVRT 本节所述室上性心动过速只要指狭义的室上速 病因 临床表现 病因 患者通常无器质性心脏病 不同性别与年龄均可发生 临床表现 心动过速发作常突然发作 突然终止 持续时间长短不一 易反复发作 症状 可表现为心悸 焦虑不安 眩晕 晕厥 心绞痛 心力衰竭与休克 症状轻重取决于发作时心室率的快慢 持续时间及原有心脏病的严重程度等 听诊 S1强度不变 心律绝对规则 心电图特征 心率150 250次 分 节律规则 QRS波形态正常或形态异常 室内差异传导或原有束支传导阻滞 逆行性P波常埋藏于QRS群内或位于其终末部分 P波与QRS波群保持恒定关系 起始突然 常由一个房早触发 下传的PR间期显著延长 随之心动过速发作 鉴别诊断 老年或有严重器质性心脏病患者新出现的窄QRS心动过速 在诊断室上速前应注意与其他快速心律失常鉴别 如心房扑动伴2 1房室传导 在II V1导联寻找房扑波 F波 的痕迹有助于诊断 食管导联心电图可见呈2 1房室传导的快速心房波 对心房扑动的诊断有较大帮助 当AVRT表现逆向折返或室内阻滞时可表现为宽QRS波心动过速 易与室性心动过速混淆 参考平时窦性心律心电图可有帮助 一般发作期的处理 一 a 首先可采用刺激迷走神经方法 仅在发作早期使用效果较好Valsalva法 深吸气后屏气同时用力做呼气动作用压舌板等刺激咽喉部产生恶心感潜水反射 让患者深吸气后把脸部突然浸没于冷水中持续30秒压迫眼球法 嘱病人仰卧位 闭眼且眼向下看 用手指压迫一侧眼球上部 不要压迫角膜 逐渐加压至病人不能耐受或心律转复 每次持续时间10 30秒 此法老年人不宜 有青光眼或高度近视者禁忌压迫眼球或按摩颈动脉窦现已少用 一般发作期的处理 二 b 药物治疗终止发作 推荐首选维拉帕米和普罗帕酮 还有腺苷 ATP 地尔硫卓 胺碘酮及静脉 受体阻滞剂 洋地黄类药物等 室上速终止发作后即刻停止应用 应用时注意避免低血压 心动过缓 注意 异搏定和洋地黄禁用于预激综合征旁路前传 洋地黄加 受体阻滞剂常用于心衰患者 胺碘酮用于其他抗心律失常药物禁忌或无效时 一般发作期的处理 三 c 食管心房调搏 可用于所有室上速患者 特别适用于因各种原因无法用药者 如有心动过缓病史 d 电复律 血流动力学不稳定 如严重心绞痛 低血压 慢性心衰或药物治疗无效时 药物治疗 一 维拉帕米和普罗帕酮 普罗帕酮1 0 1 5mg kg 一般可用70mg 稀释到20ml后10min内缓慢静注 无效者10 15min后可重复一次 总量不宜超过210mg 维拉帕米0 15 0 2mg kg 一般可用5mg 稀释到20ml后10min内缓慢静注 无效者15 30min后可再注射一次 药物治疗 二 腺苷 腺苷 选择性抑制慢反应自律细胞的钙离子内流 对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用 可出现窦性停搏 房室阻滞等缓慢性心律失常 但因持续时间短 仅数十秒 不需特殊处理 对有冠心病患者 严重支气管哮喘 预激综合征不宜选用 腺苷6mg加入2 5ml葡萄糖快速静注 无效可在数分钟后给予12mg快速静注 药物治疗 三 地尔硫卓 注射用盐酸地尔硫卓15 20mg用5ml以上的生理盐水或葡萄糖溶液溶解 约3min缓慢静注 无效者15min后可重复一次 胺碘酮 上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上述药物存在禁忌症时可应用胺碘酮 胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖 10min内静脉注射 若无效可10 15min后重复静注150mg 完成第一次静脉推注后即刻使用1mg min静滴 维持6小时 随后以0 5mg min维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000mg 药物治疗 四 其它 静脉 阻滞剂 洋地黄类药物在其它药物无效的情况下可以用 静脉美托洛尔 美托洛尔1 2mg min的速度静脉给药 用量可达5mg 间隔5min 可再给5mg 直到取得满意的效果 总剂量不超过10 15mg 西地兰 首次剂量0 4 0 6mg 用葡萄糖注射液稀释后缓慢注射 2 4小时后可再给予0 2 0 4mg 总量可达1 0 1 2mg 特殊情况下的处理 一 a 伴明显低血压和严重心功能不全者 应电复律终止发作 不接受电复律者可试用食管调搏 药物可选西地兰 腺苷 未口服用洋地黄者 西地兰0 4mg稀释后缓慢静推 无效可在20 30min后再给0 2 0 4mg 最大量1 2mg 若已经口服地高辛 第一剂一般给0 2mg 以后酌情是否再追加 b 伴窦房结功能障碍的室上速 首先考虑食管心房调搏 调搏也可与药物共同使用 终止前做好食管起搏的准备 应注意药物的安全性 当药物将室上速的频率降下来后但未能终止 此时食管刺激效果较好 特殊情况下的处理 二 c 伴有慢性阻塞性肺部疾患者 应避免使用影响呼吸功能的药物 首选非二氢吡啶类钙拮抗剂 维拉帕米或地尔硫卓 d 孕妇合并室上性心动过速 应用药物时需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全 当孕妇的风险超过胎儿时应进行治疗 首先宜用刺激迷走神经或食管心房调搏终止发作 血液动力学不稳定时可电转复 上述措施无效或不能应用时 可选腺苷 美托洛尔 维拉帕米也可应用 预防 RFCA 射频消融治疗 是根治的治疗手段 亦是预防的最有效方法 药物预防 异搏定对房室结双径路有时可获得较好疗效 胺碘酮同时作用于与旁路和房室结 能有效预防预激和双径路心动过速复发 受体阻滞剂可减慢心动过速的频率 房性心动过速 概述 房速的发生约占全部室上速的7 10 是由于心房异位兴奋灶自律性增高或折返激动所引起 房速在儿童中发生率较高 占到第二位 60岁以上的患者中 超过20 的室上速为房速 40岁以下非儿童的房速则占到室上速的约10 根据发生机制与心电图表现的不同 可分为自律性 折返性与紊乱性三种 临床上通常不易区分自律性和折返性 概述 房性心动过速可见于冠心病 风湿性心脏病 心肌病 洋地黄中毒及电解质紊乱等 紊乱性房性心动过速最常见于慢性肺源性心脏病 冠心病 高血压病及洋地黄中毒等 常可发展为心房颤动 特发性房速少见 多发生于儿童和青少年 药物疗效差 概述 房速时心率一般多140 220bpm 多为150bpm 250bpm 很少超过250bpm 但也有慢至140bpm以下或高至250bpm者 婴幼儿可达300bpm以上 如同时伴有房室不同比例下传心律可不规则 由于心房不受迷走神经张力增高的影响 故采用刺激迷走神经方法如颈动脉窦按摩不能终止心动过速发作 但可减慢心室率 并在心电图中暴露房性P波 此有助于与其他阵发性室上性心动过速相鉴别 房速分类与病因 一 原发性慢性自律性房性心动过速 多见于婴幼儿 常为先天性 遗传或解剖学因素造成 继发性慢性自律性房性心动过速 患者常有明确的引起无休止性心动过速的原因 常见为先天性或后天获得性心脏病 心肌炎 心包炎等或由药物 心脏手术瘢痕 又称切口性无休止性心动过速 射频消融术的损伤引起 急性自律性房性心动过速 可发生于任何年龄组 但多发生于成年人 常在器质性心脏病基础上发作 如AMI 心肌病 COPD 尤其是伴急性感染时 肺心病等 房速分类与病因 二 折返性房性心动过速 病因大多为病理性 约50 的房内折返性心动过速患者有器质性心脏病 紊乱性房性心动过速 成年人最常见的病因如下 慢性阻塞性肺疾病 心力衰竭 洋地黄中毒 外科手术等 儿童多见于 心脏传导系统发育未成熟 病毒性心肌炎 各种先天性心脏病 心肌病 风湿病等 心电图特征 自律性房性心动过速 心率150 200次 分 p p 间期常不规则 发作开始频率逐渐加速 终止前逐渐减速 称为温醒现象 qrs波群为室上性 p 位于qrs波前 p r间期 r p 间期 刺激迷走神经不能终止心动过速 仅使室率减慢而房率不变 常出现二度I型或II型房室传导阻滞 多源性房性心动过速 发作多非突然开始 心房率 100bpm 常在100 130bpm之间 同一导联中有两种或两种以上不同形态的p 波 p p 间期不同 p p 之间有等电位线 p r间期长短不一 大多数p波能下传心室 但部分p波因过早发生而受阻 心室率不规则 本型心律失常最终可发展为心室颤动 房速的心电图表现 据P 波形态判断心房异位搏动点 P 波形态 起源于窦房结附近的 P 波形态与窦性P十分相似起源于右房上部的 P 波形态为II III aVF导联直立起源于心房下部的 P 波形态为II III aVF导联倒置 如果I V6导联P 波倒置 高度提示起源于左房 多源房速 同一导联P 波有 3种形态 且P P P R RR间期均有变化 阵发性房速伴2 1房室传导 V1导联示快速规则的P 波 心房率218bpm 房室传导比例2 1 心室率109bpm P R间期0 14s QRS时限0 12s 为不定型心室内阻滞 诊治要点 根据心动过速时QRS与房性P波的关系 诊断不难 但部分房速因房室传导比例不等 听诊时有心律不齐 易误为房颤 这种情况在短阵房速或持续发作开始时较易出现 心电图发现房性P波可证实房速的诊断 短阵房速 如无明显血流动力学影响 可以观察 存在引起房速的病因和诱因 应予以处理 诊治要点 持续房速 抗心律失常药 包括洋地黄类和 受体阻滞剂 一般是通过不同机制延长房室结有效不应期 增加其隐匿性传导 减慢房室传导 使心室率减慢 终止房速的药物可用普罗帕酮 胺碘酮 其具体用法与房颤治疗相同 但效果不肯定 当无法终止或有药物禁忌时 可考虑控制心室率 使用洋地黄类药物 受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂 维拉帕米 地尔硫卓 诊治要点 慢性持续性房速 可造成心动过速性心肌病 临床表现和检查酷似扩张性心肌病 易被误为心肌病引起的房速 急性处理主要以维持血流动力学稳定 治疗心衰为主 对心律失常本身 可使用洋地黄或胺碘酮控制心室率 因存在心衰 急诊情况下慎用 受体阻滞剂 禁用I类抗心律失常药 如普罗帕酮 有严重心功能抑制作用的如索他洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂 如维拉帕米 不宜应用 此类患者可行射频消融根治 部分患者也可用口服胺碘酮终止并控制发作 从而使心脏结构逆转 心房颤动和心房扑动 心房颤动 心房颤动 概述 心房颤动是最常见的心律失常之一 可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者 后者称为孤立性心房颤动 房颤的流行病学 老年为58 高血压病为40 3 冠心病为34 8 心衰为33 1 风湿性瓣膜病为23 9 房颤与死亡率增加 房颤患者的病死率是窦性心律患者的2倍 在具有基础心脏病如ACS 心衰 冠脉旁路手术等患者中房颤使死亡率明显增加 在大于60岁孤立性房颤患者中 卒中 TIA和心梗事件明显增加 房颤的预后 房颤与心力衰竭 心衰促发房颤 房颤反过来有促发心衰 无论哪种情况在先 心衰合并房颤患者预后差 房颤是心衰再次住院和心功能而后而导致死亡的重要独立危险因素 房颤是心衰的独立预测因素 体循环栓塞 缺血性脑卒中是房颤患者致死致残的主要因素 非瓣膜性房颤患者中 缺血性脑卒中平均年发生率为5 是无房颤患者的2 7倍 非瓣膜性房颤患者的卒中危险性是年龄匹配对照组的6倍 卒中的患者中有1 6为房颤病人 房颤分型 4种类型 阵发性房颤 在7d内能自行终止的复发性房颤 2次 以及持续时间 48h 经药物或电复律转为窦性者 持续性房颤 持续时间超过7d以及持续时间 48h 但尚不足7d经药物或电复律转复者 长期持续性房颤 持续时间 1y 但采取措施尚能重建窦性心律 持久性房颤 不适合或不愿意接受包括导管 外科消融在内的任何转律及维持窦性心律方法者 初发房颤 指首次发作者 可以为前面4种类型之一 急性房颤或房颤急性加重期 上述任何一种出现症状急性加重 诊断要点 一 心房颤动伴快速心室率时 超过150次 分 听诊或心电图表现节律偏整齐 易被误为室上性心动过速 较长时间心电图监测可发现明显心律不齐 有助诊断 心房颤动伴有差异性传导时 应与室性心动过速相鉴别 若宽QRS波形态一致 符合室性心动过速的特点 若QRS波宽窄形态不一 其前有相对较长的RR间期 有利于差异性传导的诊断 诊断要点 二 心房颤动患者常因房室交界区的隐匿性传导而出现较长RR间期 以休息及夜间睡眠时常见 也见于药物作用 若不伴血液动力学障碍及相应症状 24h总体心率不十分缓慢 心率可随活动及休息而相应变化 无连续出现的长RR间期 不应诊断心房颤动伴房室传导阻滞 可观察 不做特殊处理 也不应停止患者一直使用的药物 但如心房颤动总体心率缓慢 或出现规整的长RR间期 或出现长达5秒以上停搏 或伴有头晕 黑朦或晕厥等症状 在除外药物及其它因素影响后应考虑起搏治疗 心房颤动急性发作期的治疗 治疗目的 评价血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗 维持血液动力学稳定 减轻心房颤动所致的症状 处理宜个体化 依据伴发的症状 体征 房颤持续时间 发作的严重程度及伴发的基础疾病情况而不同 基础病因或诱因治疗 应初步查明并处理可能存在的房颤急性诱发或影响因素 如缺氧 急性心肌缺血或炎症 高血压 饮酒 甲亢 胆囊疾病等 对器质性心脏病 如冠心病 风湿性心脏病 心肌病等 本身的治疗也不能忽视 心房颤动急性发作期的治疗 基础病因或诱因治疗 续 是否优先进行病因和诱因治疗要视情况而定 若房颤本身造成严重血流动力学障碍 则应优先处理房颤 若无上述因素或去除病因和 或诱因后房颤仍然存在者 则需根据症状的严重程度对心律失常本身进行治疗 根据症状的严重程度确定对房颤本身治疗的策略 对大多数患者应采取控制心室率的方法 对少数有血流动力学障碍的房颤或症状严重的患者 可以考虑复律治疗 急性期的抗凝治疗 血栓预防 评价血栓栓塞的风险并给予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的一项首要和重要措施 对所有急性房颤患者都应评价血栓栓塞风险 对非瓣膜病心房颤动患者 应根据CHADS2评分决定抗凝治疗 以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝 准备进行药物或电复律 可能自行转律 如新发心房颤动或阵发性心房颤动 瓣膜病伴心房颤动 具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者 有其他抗凝指征的心房颤动患者 如合并体循环栓塞 肺栓塞 机械瓣置换术后等 心房颤动急性加重期的抗凝治疗 一 对于急性期试图转复或有转复可能的患者 无论房颤持续时间长短 无论采取电复律还是药物复律 均应抗凝治疗 a 抗凝药物选择 若患者已口服华法林且INR2 3 可继续华法林治疗 若患者未使用口服抗凝药 应在急性期用普通肝素或低分子肝素抗凝 普通肝素应用方法 一般方法 70U kg静注 之后以15U kg h开始输注 以后根据APTT调整肝素用量 将APTT延长至用药前的1 5 2 0倍 或应用固定剂量的方法 普通肝素5000U静注 继之1000U h静点 低分子量肝素 应用方法及剂量参照深静脉血栓的治疗剂量 心房颤动急性加重期的抗凝治疗 二 新近发生的房颤 48小时 若有急性转复指征 在应用肝素或低分子肝素前提下 立即行电转复或抗心律失常药物转复 转复后 有栓塞危险因素者 需要长期使用华法林抗凝 衔接方法见后 无危险因素者 不需要长期抗凝 房颤发作时间 48h或持续时间不明的患者 若无急性转复指征 在复律前应该使用华法林 将INR控制在2 0 3 0 抗凝治疗 至少3w 转复后继续抗凝至少4w 以后根据危险分层确定是否长期抗凝 心房颤动急性加重期的抗凝治疗 三 房颤发作时间 48h或持续时间不明的患者 若有食管超声检查条件且未发现心房血栓 可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前转复 以后根据上述原则确定是否要长期抗凝 使用肝素 低分子肝素抗凝的患者若有使用华法林的指征者 应尽早取血查基础INR 转复后保持使用肝素或低分子量肝素并开始服用华法林 一般3mg 日 复查INR并调整华法林剂量 当达到2 3的目标范围后可立即停止肝素或低分子量肝素 无须减量后停止 以后按照华法林抗凝常规进行监测和治疗 心房颤动急性加重期的抗凝治疗 四 对于所有瓣膜病房颤患者或有卒中危险因素的非瓣膜病房颤患者 无论是否试图转复或是否转为窦律 均应长期抗凝 对非瓣膜病房颤患者 应根据CHADS2评分决定抗凝治疗 评分 2分 高危险 应给予华法林抗凝治疗 评分为1分 中度危险 可以用华法林或阿司匹林片治疗 最好用华法林 评分为0分 低度危险 可暂时不用抗凝或口服阿司匹林抗凝 CHADS2评分 非瓣膜病性房颤血栓栓塞危险因素评分 CHADS2评分 危险因素评分充血性心力衰竭 CHF 1分高血压 Hypertension 1分年龄 75岁 Age 1分糖尿病 DM 1分既往卒中或TIA Stroke 2分 2分以上 高危险 建议口服华法林抗凝1分 中度危险 口服阿司匹林或华法林抗凝0分 低度危险 口服阿司匹林抗凝 心房颤动急性加重期的抗凝治疗 五 房颤伴有急性缺血性脑卒中的患者 不应在急性期开始行房颤的抗凝治疗 2周后视情况并请神经科会诊后确定抗凝治疗的策略 抗凝治疗之前 应根据有关房颤指南进行出血风险的评估 在抗凝过程中 应严密监测出血的风险 一旦发生出血 应视情况确定是否继续抗凝治疗 房颤患者发生急性冠脉综合征 抗凝治疗的方案根据有关房颤指南进行 心房颤动心室率控制 一 心房颤动伴快速心室率易导致患者出现临床症状 因此心室率控制是一项基本治疗措施 对于大多数血液动力学稳定的心房颤动患者都应控制心室率 心房颤动急性发作期心室率控制的目标80 100bpm 药物选择 不伴心力衰竭 低血压或预激综合征的患者 可选择静脉 受体阻滞剂 美托洛尔 艾司洛尔 也可选非二氢吡啶类钙离子拮抗剂 地尔硫卓或维拉帕米 控制心室率 心房颤动心室率控制 二 药物选择 对于合并心功能不全 低血压者 应给予胺碘酮或洋地黄类药物 注意查血清电解质 以防因低血钾造成洋地黄中毒 预激综合征者禁用 合并ACS的心房颤动患者 控制心室率首选静脉胺碘酮或 受体阻滞剂 不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂 伴心力衰竭可用洋地黄 注意 在静脉用药控制心室率同时 可根据病情同时开始口服控制心室率的药物 一旦判断口服药物起效 可停用静脉用药 心房颤动心室率控制 三 药物应用 维拉帕米 2 5 5mg2min静注 每15 30min可重复5 10mg 总量20mg 地尔硫卓 0 25mg kg静注 10 15min可重复给0 35mg kg静注 以后可给5 15mg h维持美托洛尔 5mg静注 每5min重复 总量15mg 注意每次测心率 血压 艾司洛尔 0 5mg kg静注 继以50ug kg min输注 疗效不满意 可再给0 5mg kg静注 继以50 100ug kg min的步距递增维持量 最大300ug kg min 心房颤动心室率控制 四 药物应用 胺碘酮 5mg kg 静脉输注1小时 继之50mg h静脉泵入 洋地黄制剂 西地兰 未口服用洋地黄者 0 4mg稀释后缓慢静推 无效可在20 30min后再给0 2 0 4mg 最大1 2mg 若已经口服地高辛 第一剂一般给0 2mg 以后酌情是否再追加 心房颤动的复律治疗 急性复律的指征 伴有血液动力学障碍的心房颤动 血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动 持续时间 48h 如没有转复的禁忌证 也可复律 复律方法 电复律和药物复律有血液动力学障碍者应采用电复律 血液动力学稳定的患者也可选电复律 也可根据有无器质性心脏病选择药物 注意 无论使用哪种方法 复律前都应根据前述的原则抗凝治疗 首次房颤 原则上不主张立即给予长期抗心律失常药 药物复律 一 对于血液动力学稳定但症状明显的患者可使用药物复律 复律的主要目的是改善患者的症状 药物复律前必须评价患者有无器质性心脏病 据此确定复律的药物选择 选择时将用药安全性置于首位 药物选择 1 对于新发 无器质性心脏病者 推荐普罗帕酮 2mg kg稀释后静脉推注 10min 无效可在15min后重复 最大量280mg 药物复律 二 药物选择 2 新发房颤 无明显器质性心脏病 不伴有低血压及明显左室肥厚 室壁厚度 1 4cm 血电解质和QTc间期正常 可使用伊布利特 1mg稀释后静推 10min 无效10min可重复同样剂量 最大累积剂量2mg 无论转复成功与否 开始给药至给药后4h必须持续严密心电图监护 防止发生药物所致的促心律失常 如Tcd 3 有器质性心脏病的新发心房颤动患者 推荐静脉应用胺碘酮 5mg kg静注1小时 继之50mg h静脉泵入 可以持续使用至转复 一般静脉用药24 48小时 若短时间内未能转复 拟择期转复 可考虑加用口服胺碘酮 200mg 次 每日3次 直至累积剂量已达10g 药物复律 三 药物选择 4 没有明显器质性心脏病的新发心房颤动患者 可考虑单次口服普罗帕酮450 600mg转复 这种策略应在医疗监护的条件下并能确保安全的情况下进行 5 不推荐使用洋地黄类药物 维拉帕米 索他洛尔 美托洛尔用于心房颤动的转复 药物转复应在医院内进行 应注意观察并处理所使用的药物可能出现的不良反应 需对转复后的患者进行一段时间的观察并确定稳定后才可离院 电复律 一 用于血液动力学不稳定的房颤或血液动力学稳定的房颤在药物复律无效或不适用时 或患者自愿选择电复律 以下情况考虑行急性同步电复律治疗 1 快速心室率房颤患者伴发严重心肌缺血症状 低血压 休克 意识障碍或急性心力衰竭 2 预激综合征伴房颤的患者出现快速心室率或血流动力学不稳定 若条件允许 复律前应取血查电解质 但紧急复律不需等待结果 复律前是否需要镇静 取决于血流动力学障碍的严重程度和患者的意识状态 神志清醒者应给予静脉注射地西泮或咪达唑仑 直至意识朦胧状态后进行电复律 电复律 二 为了提高电复律的成功率和防止房颤复发 若时间允许 推荐复律前给予胺碘酮 具体用法为 胺碘酮5mg kg 静注1小时 继之50mg h静脉泵入 但若血流动力学状态不允许 不应等待用药 应即刻转复 复律后开始应用 药物在转复后应根据病情持持续应用一段时间 在稳定的前提下停用 电复律应采用同步方式 起始电量100J 双相波 150J 单相波 一次复律无效 应紧接进行再次复律 最多3次 再次复律应增加电量 最大可用到双相波200J 单相波300J 电复律期间 应严密观察病情 行心电图和血压监测 胺碘酮在房颤中的应用 一 提出房颤的治疗策略房颤的药物处理策略为 节律控制和室率控制近年来非药物治疗房颤不断取得进展 但药物仍是多数房颤患者的主要治疗措施在急性心肌缺血 急性心肌梗死或心功能不全时 其他抗心律失常药属于禁忌 胺碘酮并不增加重症心血管病的死亡率 也未促使心功能恶化 使之成为重症情况合并房颤时的首选药物 胺碘酮在房颤中的应用 二 明确胺碘酮在转复中的定位胺碘酮转复房颤的作用及转复时间并不优于其它抗心律失常药物 为转复房颤的备选药物 IIa推荐 证据水平A 需在短时间转复房颤 选用静注胺碘酮 血流动力学稳定 已超过48h的房颤 可选胺碘酮口服 常用作电复律的准备用药 如不能转复 增加电复律效果和复律后维持稳定窦律 胺碘酮配合电复律为房颤复律 a推荐 胺碘酮在房颤中的应用 三 胺碘酮在维持窦律中的定位目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物 国内研究显示胺碘酮维持窦性心律1年有效率67 5 71 8 在中途停药及促心律失常方面 胺碘酮少于I类抗心律失常药物 胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病 有症状的患者的窦律维持 如果房颤仅有偶尔的发作 发作时频率不快 持续时间不长 不应视为失败 可以继续用原剂量维持 胺碘酮在房颤中的应用 四 关于控制心室率有心功能降低的重症患者 洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选 急性期 口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制 推荐类别仅为 b 在其它药物控制无效或有禁忌时 静脉胺碘酮为IIa类推荐 胺碘酮的应用现状 胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位应用不足与应用过度现象并存作用机制复杂 仍在探讨尚无更有效 更安全的药物取代最大程度获益 减少风险 合理应用仍是主题 胺碘酮的总体评价 有效的广谱抗心律失常作用无明显的负性肌力作用抗缺血作用 早期应用时 可用于冠心病 心功能不全等器质性心脏病患者心血管不良反应较少 促心律失常作用小 但有较高的心外不良反应不增加死亡率一级预防对死亡率的影响是中性结果二级预防可减少心律失常发生 但在减少死亡率方面不如ICD胺碘酮经历了循证医学的考验 胺碘酮的药理作用 抑制窦房结和房室交界区的自律性减慢心房 房室结和房室旁路传导延长心房肌 心室肌的动作电位时程和有效不应期 延长旁路前向和逆向有效不应期有广泛的抗心律失常作用尽管胺碘酮延长QT QTc间期 但尖端扭转室速不常见 发生率 1 胺碘酮多种电生理作用使其具有较好的安全性和有效性 胺碘酮的药代动力学 口服生物利用度平均50 血药浓度和剂量呈线性相关具有高度脂溶性 分布容积大主要经细胞色素P450系统代谢 经粪便排泄 几乎不经肾脏清除口服起效及清除均慢 口服需数天至数周起效静注后由于从血浆再分布于组织中 血浆中药物浓度下降较快 15min达峰 45min时药物浓度低于峰浓度的10 胺碘酮清除半衰期长 终末半衰期可达13 142d 具体半衰期与患者周围组织中胺碘酮的蓄积浓度有关 呈正相关 主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性 半衰期更长胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性 静脉胺碘酮的不良反应 据文献报道 低血压 10 30 最常见肝功能异常15 30 静脉炎窦性心动过缓 停搏 房室传导阻滞 2 急性肝坏死 ARDS非常罕见注意 典型的长期应用的不良反应在静脉急性期应用时少见 胺碘酮剂量vs疗效 初始应用较大剂量 缩短起效时间迅速控制心律失常减少心律失常复发急性期不良反应的可能性增加 多数可控24小时1200mg的剂量是比较合理剂量维持用药应该尽量采用低剂量 心房扑动 概述 房扑是一相对常见的快速房性心律失常 与房扑有关的症状主要取决于心室率以及是否伴有器质性心脏病 心室率过快时可出现心悸 头晕 气短 乏力甚至晕厥等症状 房扑心电图上表现为P波消失 代之以快速而规则的扑动波 F波 扑动波的频率在250 350次 分 其间常无等电位线 扑动波通常2 1下传 表现为规则的RR间期 扑动波不等比例下传 RR间期呈不规则状 诊治要点 与其它心律失常鉴别 心房扑动伴2 1房室传导 频率一般150bpm左右 心电图的扑动波有时难以辨认 易误为室上速 此时注意在II V1导联寻找房扑波的痕迹 房扑在4 1传导时 心室率一般70 80bpm之间且整齐 单纯听诊易误为窦性心律 诊治要点 心房扑动的总体治疗原则和措施 与心房颤动相同 包括抗凝 最简单 有效的治疗为电复律 房扑电复律所需的能量可小于房颤 电复律可从双相波50J开始 房扑的心室率较难控制 需要的药物剂量较大 某些药物 如普罗帕酮 在转复房扑时 可造成传导加速而使室率突然加快 患者出现严重症状 应考虑立即行电复律 室性期前收缩 概述 典型的心电图特征 提前发生的宽大畸形的QRS波群 其前无P波 其后有完全性代偿间期 T波的方向与QRS主波方向相反 室早是最常见的心律失常 但绝大多数人并无症状 即便是有症状者 不同患者之间症状的差异甚大 简单地将老年人的室早当作 冠心病 的表现 年轻人的室早诊断为 心肌炎 或 心肌炎后遗症 而给予抗心律失常药物或非药物治疗是缺乏病情依据的 也是导致室早患者出现各种医源性症状的重要原因 概述 采用不同的方法 VPB的检出率不同 健康人中约5 的人可以在常规静息心电图检测出室早 Holter检查中约50 的健康人可以检测出室早 临床检测出室早的人群中 约40 未发现器质性心脏病 室早在正常人中发生率最高 随着年龄的增长室早的发生率也逐步增加 但这种增加并不意味着心脏发生了器质性的病变 正确识别不同的室早并给予恰当的处理是非常重要的 有的室早是发生在心脏无任何器质性病变的健康人 而有些室早是发生在器质性心脏病变 甚至是严重的心脏病基础上 室早临床分类 Lown分级 早在70年代Lown提出有关冠心病合并室早的不同情况可能和预后有关 经过修改 提出了室早 VPB 的Lown分级 近年来发现Lown分级对室性心律失常危险度的分级忽略了患者心脏和全身情况 片面强调VPB的频度和复杂程度 单从室早级别预测发生VF VT是不可靠的 更主要的是在于什么情况下发生 结合患者全面的临床背景综合分析 对室性心律失常进行分类比较合理 室早分类 Bigger S分类 Bigger S分类是后来对室性心律失常认识加深以后提出来的 据此室早可分为 恶性室性心律失常 致命性 反复发作持续性室速 造成血液动力学紊乱 伴猝死 晕厥和心功能恶化 或不稳定性心绞痛发作 潜在致命性心律失常 非持续性但频繁发作的室速 发作持续短于15s自行终止 或VPB多达3000个 24h 不致引起血流动力学紊乱 但常发生猝死 良性室性心律失常 室性心律失常为单形性 Holer记录24h时无复杂室性心律失常 100次 24h或5次 h 常缺乏器质性心脏病依据 发生心源性猝死的危险性很低 VPB临床分类 目前比较新的临床分类 良性VPB 主要指无器质性心脏病的VPB有预后意义的VPB 指有器质性心脏病病人的VPB恶性VPB 指有器质性心脏病且可能诱发SVT VF的VPB 临床症状 心悸由于心脏电活动节律紊乱造成患者心脏机械性收缩不规律而产生心悸症状 心脏停搏感由于室早提前收缩之后出现的代偿性间歇导致心脏较长时间的停跳所致 心前区冲击感系室性提前激动之后出现代偿间歇 间歇后第一个窦性激动的心脏搏出量增加所致 胸闷 气短 头晕频发的室早由于早搏的搏出量显著减少可造成胸闷 气短及脑供血不足的症状 紧张 焦虑 失眠恐惧情绪的改变可使室早更加频繁 从而形成恶性循环 VPB治疗策略 心理治疗药物治疗介入治疗 诊治建议 一 诊治的主要目的是预防室性心动过速 心室颤动和猝死的发生 对于室早的处理要根据不同患者的情况分别对待 避免动辄应用静脉抗心律失常药物的做法 首先应详细询问病史并进行体检 了解 有无器质性心脏病 有无诱发因素 并询问既往心律失常的发生和治疗情况 应进行相应检查 如ECG UCG 心肌标记物 电解质 血气等 以判断 室早是否合并器质性心脏病 是否合并心肌缺血 心功能不全 呼衰 低血氧 酸碱失衡或电解质紊乱等情况 治疗基础疾病 纠正内环境紊乱等诱因 尤其低血钾 判断室早是否可诱发其他严重心律失常 如室早可诱发室速或室颤 可按照室速 室颤处理 诊治建议 二 合并器质性心脏病的室早 合并器质性心脏病 特别是心肌缺血或心功能不全者 首先要按照相应指南进行规范化治疗基础疾病 应纠正其他内环境紊乱 尤其是低血钾 合并器质性心脏病的室早 若非多形室早 无血流动力学影响 不诱发其他严重心律失常 在处理基础疾病和诱因的前提下可以监护观察 暂不做特殊处理 也可酌情给予 受体阻滞剂 ACEI等口服 不建议常规应用抗心律失常药物 诊治建议 三 不伴有器质性心脏病的室早 预后一般良好 不支持常规应用抗心律失常药物 更不应静脉应用 恰当的解释 减轻心理压力 有助于症状缓解 对有精神紧张和焦虑者可使用镇静剂或小剂量 受体阻滞剂口服 美托洛尔 25mg 50mgpobid 或阿替洛尔 12 5mg 25mgpobid 或比索洛尔 2 5mg 5mgpoqd 或心得安 10mgpotid 症状明显者 治疗仅以消除症状为目的 不应使用胺碘酮 可考虑短时间使用美西律 150mg 200mgpobid 或普罗帕酮 150mg 200mgpotid 或莫雷西嗪 150mg 200mgpotid 宽QRS波心动过速 概述 定义 QRS时限 0 12秒 心率 100次 分原因 分类 以室速最为常见 也可见于快速室上性心律失常伴有束支或室内传导阻滞 房室旁路前传 1 室性心动过速 室速 2 室上性心动过速伴室内差异性传导3 室上性心动过速经旁路前传4 其他 抗心律失常药物 电解质紊乱 高血钾 与起搏器相关的心动过速 常规心电图鉴别要点 一 房室分离 高度提示为室速 心室夺获和室性融合波 为室速的可靠证据 但发生率低 额面电轴 90 180 强烈提示为室速 aVR导联有下列特征提示室速 有初始R R或RS形 初始r或q波宽度 40ms 呈QS形 其降支初始部有切迹 QRS起始40ms振幅 QRS终末40ms振幅 1 5 胸前导联的一致性提示为室速 负向一致性几乎可以肯定为室速 正向一致性需要排除旁路前传 6 胸前导联RS间期 100ms提示为室速 常规心电图鉴别要点 二 7 右束支阻滞型 支持室速 V1导联qR Rs R 左兔耳 波形 V6导联QR QS R S 1 加上电轴左偏 更可靠支持典型左室流出道特发性室速 支持室上速伴差传 V1导联rsR V6导联qRs8 左束支阻滞型 支持室速 V1导联 肥胖r r波时限 30ms RS时限 70ms RS波降支有切迹 V6导联QS QR9 与以往心电图比较有无 束支传导阻滞 显性预激图形 室性早搏 房室分离高度提示为室速 电轴极度右偏高度提示室速 RMVT RVOT 室速 室颤的常见原因 室速 室颤占心脏性猝死原因的90 左右 室速 室颤最常见的疾病有 冠心病和缺血性心肌病 包括AMI ACS 心肌梗死后的各种室性心律失常等 充血性心衰所致的猝死 心肌疾病包括心室肥厚 扩张性心肌病所致的室性心律失常 长QT综合征等 先天遗传性疾病所致的心脏猝死 室速 室颤常见的危险因素 心肌缺血或冠心病心肌疾病 如急性心肌炎 扩张型心肌病 肥厚型心肌病等 慢性心力衰竭 EF 40 心脏过大 心胸比例大于0 6 已知和未知的遗传性疾病 诊治要点 首先判断血液动力学状态 若不稳定 即使不能立即明确心动过速的类型 直接同步电复律 血液动力学稳定者 询问病史 查阅可及的既往病历材料 了解既往发作情况 诊断和治疗措施 陈旧心肌梗死伴有新发生的宽QRS波心动过速 极可能为室性心动过速 通过12导联心电图和 或 食管心电图寻找室房分离证据 若有室房分离 则可明确为室性心动过速 若无室房分离或无法判断 不要求急性情况下精确诊断 按照室性心动过速处理 非持续性室性心动过速 概述 非持续性室速 实际上是加速室性自主心律 是指心电图上连续出现3个及以上室早 持续时间小于30秒 心室率一般55 110bpm 比较规则 大多为60 80bpm 很少超过100bpm 一般没有阵发性发作与终止的特点 但也不尽然 最常见于AMI患者 是再灌注治疗时最常见的心律失常 也可见于洋地黄过量 心肌炎 高血钾 外科手术 完全性AVB 室性逸搏 应用异丙肾上腺素后出现等 少数患者无器质性心脏病因 也偶见于正常人 诊治建议 无器质性心脏病的 单形性 一般指特发性室性心动过速 如RVOT 一般不是恶性心律失常的先兆 没有预后意义 除注意纠正可能存在的诱因外 一般不需特殊急诊处理 症状明显者可口服 受体阻滞剂 多形性 应注意是否存在离子通道疾病 如Tcd 有器质性心脏病患者的 很可能是恶性室性心律失常的先兆 应寻找并纠正可能存在的病因及诱因 受体阻滞剂有助于改善症状和预后 上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁 症状明显者可以按持续性室速应用抗心律失常药 持续性单形性室性心动过速 诊治建议 在可能的情况下治疗基础心脏病 认真寻找可能存在的诱因 常见的诱因有 心肌缺血 心功能不全 电解质紊乱 洋地黄中毒等 合并心肌缺血的患者必要时可考虑IABP和急诊再灌注治疗 有器质性心脏病的持续单形室性心动过速 有血液动力学障碍者立即同步直流电复律 复律前是否需要镇静取决于患者的意识状态 复律能量从双相波100J 单相波150J开始