《金匮要略》肺痿肺痈肺胀与肺癌辨析.doc

金匮要略肺痿肺痈肺胀与肺癌辨析摘要：以探讨金匮要略中肺痿肺痈肺胀与肺癌的相关性为目的，通过对金匮原文所记有关病症的分析，结合临床观察及已有文献研究，认为肺痿基本就是现代医学的肺癌，肺痈肺胀即是肺癌发生发展过程中出现的各种相关并发症。关键词：肺痿；肺痈；肺胀；肺癌中图分类号：R2561文献标志码：A文章编号：1007-2349（201.6）04-0010-03 肺癌是威胁人类健康和生命的重大疾病，201.2中国肿瘤登记年报数据显示，我国每年新发肿瘤病例约为31.2万例，肺癌居肿瘤发病及病死第一位1。中医药在肺癌预防、辨治、抗复发转移方面有其优势，张仲景在金匮要略?肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七（下称肺痿篇）中全面丰富地论述了肺痿肺痈肺胀，与现代医学肺癌及其进展过程中发生相关并发症时的表现基本相同，而临床常常被忽视。或有从肺痿论治肺癌者2，却将肺痈肺胀作为肺痿的鉴别诊断提出3，忽略了肺痈肺胀与肺痿之间的内在联系。笔者认为肺痿肺痈肺胀是肺癌或肺癌合并其他相关并发症时的不同表现，三者之间联系密切。不仅是继承和发扬祖国医学遗产的理论问题，也为临床辨治肺癌及其相关并发症提供选方用药思路。1肺痿肺痈与肺胀1.1肺痿肺痈肺胀简述张仲景在肺痿篇中有明确提到肺痿肺痈的病因病机，对肺胀的病因病机未有涉及，但就其症状及选方用药作了记述。肺痿的病因病机简单的描述为“热在上焦”又被汗、吐、下、利等误治“重亡津液”导致；肺痈病因“风中于卫”、“热过于营”而导致一系列临床表现；原文中没有提到肺胀的病因病机，而我们可以从其用方射干麻黄汤、越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤看出属外邪引动内在痰饮，但内在痰饮形成的原因不得而知。张仲景时期没有现代的各种实验室及器械检查手段，其对疾病的划分主要依靠于患者的症状、脉象及用药后的反应等。据原文所述，肺痿以咳嗽、吐涎沫、脉虚数为主症；肺痈以咳嗽、唾脓血、喘不得卧为主要表现常伴有胸痛、振寒，脉滑数或微数；肺胀以咳嗽、上气为主症常见有气喘、烦躁、面目浮肿等证，脉浮或浮大。肺痈“始萌可救，脓成则死”、肺胀“其脉浮大，不治”描述中可见“死”、“不治”字眼，预后不佳。1.2肺痿肺痈肺胀三者之间的关系在解答肺痈“其脉何类”时，张仲景描述出脉微数、口干喘满、唾浊沫、到最后“吐如米粥，始萌可救，脓成则死”的记录，肺痈吐脓血也是因热结气血而成，结合肺痿脉虚数、唾涎沫可看出肺痿因“热在上焦”而可逐渐进展为肺痈，其病变基础为“热在上焦”导致热结气血，症状表现为吐涎沫进展为吐脓血，脉象由虚数到微数，预后不佳。尤在泾在金匮要略心典中亦提出“肺痿肺痈二证多同，惟胸中痛，脉滑数，唾脓血，则肺痈所独也”。肺痿篇最后“肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。”其中喘、上气、面目浮肿明显描述的肺胀的症状，却以肺痈统之，可知肺痈肺胀常可兼而发病。在原文中有明确提到“咳而上气，此为肺胀”，但肺痿篇标题却是“肺痿肺痈咳嗽上气”而不直接写为“肺痿肺痈肺胀”，亦可佐证肺胀与肺痿肺痈并不能从根本上区别开来。从张仲景原文分析结合其他医家观点可以看出：肺痿在其发生发展过程中可逐渐进展为肺痈肺胀，三者之间关系紧密。2肺癌与肺痿现代提到肺癌，往往将其归属于中医学“咳嗽”、“咯血”、“胸痛”等范畴4，而这些基本上都是症状，并不具备疾病的内涵，对于临床基本无指导意义。肺癌作为一个高发病率、高死亡率的病种，在古代早已存在，但很少有医家像张仲景能详细的记录其病因病机、临床表现、辨证分型、并发症及预后。王三虎将肺癌与肺痿进行比较分析，结果认为金匮要略中所讲的肺痿基本上就是现代医学的肺癌2，并将其分为气阴两虚，痰浊犯肺等9种证型，验之临床收效颇佳5。原文中对肺痿病因“或从消渴”的记载与现代研究证实的胰岛素抵抗是恶性肿瘤形成与发病的相关因素相吻合6；临床表现上，肺癌以咳嗽、咳吐白色泡沫痰、发热、胸痛等症状与肺痿也完全相似。可见金匮要略中所述肺痿与肺癌基本就是同一个病。3肺癌与肺痈肺痈以咳嗽、唾脓血、喘不得卧为主要表现常伴有胸痛、振寒，脉滑数或微数，由热过于营导致淤血阻滞蓄结所成，预后不佳。与肺癌合并阻塞性肺炎、肺癌侵犯胸膜或胸膜转移、肺癌合并胸腔积液等临床表现一致，这些常见并发症也多是由于瘤体阻滞所形成，并且如果出现以上并发症时病情多属于肺癌晚期，预后不良7。西医对于肺癌合并阻塞性肺炎或是合并胸腔积液的治疗手段比较单一，肺炎主要应用抗生素，但往往效果不佳容易反复，而炎症反应机理复杂、多环节联系在一起，早有学者研究发现肺癌合并肺炎是肺癌患者生存期短的显著标志8。当肺癌合并胸腔积液，患者常出现咳嗽、气喘甚至喘不得卧、胸痛等表现，西医往往以治疗肺癌本病为主，或是采用胸腔穿刺抽液、胸腔闭式引流、灌注化疗等手段，往往效果不理想。肺痿篇提到治疗肺痈的用方有葶苈大枣泻肺汤、桔梗汤和千金苇茎汤，临床上治疗肺癌合并阻塞性肺炎常以千金苇茎汤加减疗效明显9。葶苈大枣泻肺汤治疗胸腔积液已被临床习用10-1.1，联合西医化疗或靶向治疗可改善预后，延长患者生存时间。4肺癌与肺胀肺胀以咳嗽、上气为主症常伴见有气喘、烦躁、面目浮肿等证，上气即是呼吸气粗12。现代常将慢性阻塞性肺疾病按肺胀论治，亦有疗效。但并不是仲景原文所要表达的意思，其一：肺胀常伴有面目浮肿的表现，虽然慢性阻塞性肺疾病进展为肺源性心脏病时亦可出现水肿，但多以双下肢水肿为主。其二：肺胀与肺痈可兼而发病，现代常将肺胀与肺痈鉴别开来，所以慢性阻塞性肺疾病并不具备这一条件。依临床观察，肺癌合并上腔静脉综合症与肺胀所述症状胸闷、气喘、面目浮肿完全相似。虽然临床治疗中肺癌合并上腔静脉综合症症状表现明显时以放疗为先，但明确肺胀与肺癌的关系对预防及缓解期的上腔静脉综合症的治疗有指导意义，这也可以合理的解释上文分析肺胀病因病机时的“内在痰饮”的来源。另临床上观察肺癌合并肺气肿、肺不张时亦有咳嗽、呼吸气粗甚至气喘的表现，与肺胀症状相似。总而言之，金匮要略肺痿篇全面丰富的呈现了肺癌及其多种并发症的脉、证、治。临床上，肺癌可从肺痿论治，肺癌合并阻塞性肺炎、胸膜转移、胸腔积液时可从肺痈论治，肺癌合并上腔静脉综合症、肺气肿、肺不张时可从肺胀论治。正本清源，古为今用，相信张仲景治疗肺痿肺痈肺胀的经验用方能提高肺癌及其相关并发症的中医诊疗水平。参考文献：1龚亚斌，折哲，郑桥，等中医药分阶段治疗肺癌的思路J世界中医药结合杂志，201.5，10（3）：409 2王三虎，王宗仁肺痿与中医肺癌的比较分析J中国中医急症，2007，1.6（9）：1092-1093 3王三虎金匮要略与肿瘤J河南中医，2005，25（8）：6-8 4胡广生，王云启非小细胞肺癌的中医药治疗研究进展J中医药导报，201.5，21（2）：59-61 5王三虎肺癌中医病证的基础与临床研究D第四军医大学，2007 6张怡梅，刘斌，任朝英，等恶性肿瘤与胰岛素抵抗J肿瘤防治杂志，2003，10（01）：24-26 7王妍加减麦门冬汤配合化疗治疗气阴两虚型晚期非小细胞肺癌的临床研究D北京中医药大学，20058Perlin E，Bang KM，Shah A，etalThe impact of pulmonary infections on the survival of lung cancer patientsJCancer，1.990，6（3）：593-596 9孙娜，田菲千金苇茎汤加减治疗晚期肺癌肺部感染60例J中国中医急症，2010，1.9（04）：660 10孙太振中西医结合治疗恶性胸腔积液的临床观察J中华实用中西医杂志，2003，3（1.6）