重症监护室（icu）医院感染监测课件

重症监护室 ICU 医院感染监测 医院感染管理科王燕 监测目的 监测ICU患者医院感染率 建立ICU患者医院感染相关数据比较体系 发现医院感染流行和暴发 减少导管留置和器械相关感染的发生 利用监测资料说服医务人员遵守感染控制规范 评价控制效果 监测对象及ICU类型的选择 监测对象被监测的对象必须是住进ICU进行观察 诊断和治疗的所有患者 与ICU感染率计算有关的感染必须是发生在ICU 即患者住进ICU的时间 48小时 患者转出ICU到其他病房后48小时内发生的感染仍属ICU感染 ICU类型的选择根据医院情况至少选择一个ICU或选择多个ICU作为监测单位 优先选择综合ICU和侵入性操作较多 医院感染率较高的ICU 监测指标 不同类别ICU的总体医院感染率 日感染率及调整感染率 器械 中心静脉导管 导尿管 呼吸机 使用率及其相关感染率 器械相关感染定义 呼吸机相关肺炎感染前48小时内使用过呼吸机 有全身及呼吸道感染的症状和体征并有胸部X线及实验室检查依据 或临床医生诊断的肺部感染 导尿管相关泌尿道感染近期内留置导尿管史 通常为7天内 有或无泌尿道感染的临床症状和体征 尿培养革兰阳性球菌数 104CFU mL 革兰阴性杆菌数 105CFU mL 器械相关感染定义 中心静脉导管相关血流感染感染前48小时内使用过中心静脉导管的患者有感染的临床表现 如发热 寒战和 或 低血压等 血培养至少可获得1个阳性的结果 导管半定量细菌培养阳性 15CFU 导管尖段5cm 或导管定量培养阳性 102CFU 导管段 并且与外周静脉血中分离出的病原菌种类和抗菌谱相同 除血管内导管外 无其他明确的血液感染源 监测方法 医务人员的教育和培训对参与ICU医院感染监测科室的医护人员进行培训 掌握器械相关感染的诊断标准 严格掌握使用导管的适应证和置管部位 执行正确的置管方法和置管后的护理 确保ICU护理质量 以减少器械相关感染的发生率 各级人员职责与任务 医师严格掌握使用导管的适应证 置管部位 正确的置管方法 当发生或怀疑器械相关感染时 应送标本做细菌微生物培养 中心静脉置管患者不需常规进行导管尖端的培养 在考虑中心静脉导管相关血流感染时 应首先判断导管是否仍有保留的必要性 根据保留与否 分别采用不同的送检方法 正确填写检验报告申请单 根据微生物学药敏结果选择抗菌治疗 各级人员职责与任务 护士每日登记ICU患者日志 观察患者生命体征及插管部位变化 如留置中心静脉导管患者出现插管局部疼痛 不明原因的发热 或其他提示发生局部或血流感染的迹象时 应检查插管部位 记录导管置入和拔除的时间以及操作者 各级人员职责与任务 护士加强导管和置管部位护理 如对于中心静脉导管 短导管 每2天更换一次纱布敷料 每7天更换一次透明敷料 当敷料变潮 松动 污染或需要观察插管部位时 更换敷料 当发生感染或怀疑感染时 按要求正确采集标本并及时送检 标本应在采集后1小时内送往实验室 厌氧培养要在10分钟内送检 通知医院感染监控专职人员 各级人员职责与任务 医院感染监控专职人员对监测科室的医护人员进行培训 掌握医院感染定义与诊断标准 持续观察ICU患者 在患者转出到其他科室后继续跟踪调查48小时 查看医生病程记录 护理记录 体温单 X线检查和微生物学检测结果等 向医师 护士了解情况 根据患者临床征状体征 相关检查 胸部X线检查 微生物学检测 结果判断是否为医院感染以及器械相关感染 如确定是 填写ICU医院感染病例监测表 各级人员职责与任务 医院感染监控专职人员负责检查ICU护士填写的ICU患者日志 每日填写 避免遗漏 并做好临床科室与微生物室之间的协调工作 输入医院感染监测数据 每月小结 观察与感染相关的因素 提出临床干预措施 将监测数据反馈给监测科室 不断改进质量 感染标本的采集方法 临床医护人员应高度重视临床疑似病例标本送检率 提高送检标本的合格率 正确掌握标本的采集时机和方法以及送检时限 及时发现疑似病例 感染标本的采集方法 中心静脉导管相关血流感染的标本采集方法临床医师首先判断导管是否仍有保留的必要性 按导管保留与否分别采用不同的方法采集标本 中心静脉导管相关血流感染的标本采集方法 适合于保留导管标本采集要求 从该可疑的中心静脉导管相关血流感染 CR BSI 患者至少采取2套血培养 其中至少一套来自外周静脉 另一套则从导管中心或VAP隔膜无菌采集 两套血标本的采血时间必须 5分钟 分别标记清楚 中心静脉导管相关血流感染的标本采集方法 适合于导管拔除标本采集要求 从独立的外周静脉无菌采集2套血培养 无菌状态下取出导管进行定量培养或剪下导管尖端或近心端的5cm交实验室进行半定量平板滚动培养 采血方法 采血者用速干乙醇消毒液洗手 75 乙醇消毒培养瓶的橡胶塞 待干60秒 用络合碘消毒皮肤 消毒范围的直径为5cm 待干60秒钟后进行穿刺 穿刺部位消毒后不得再触摸 两个部位采血时间必须 5分钟 中心静脉导管相关血流感染的标本采集方法 每瓶采血10mL 尽量保证两套血培养采血达40mL 提高阳性检出率 采血后 血培养瓶应尽快送至微生物实验室 采血后的血培养瓶室温放置不能超过12小时 痰培养标本采集方法 患者能自行留痰者让患者嗽口后 采集用力咳出气管深处的痰液于无菌集痰器内 盖好瓶盖送检 最好为清晨第一口痰 避免唾液 无法咳痰或不合作者协助患者取适当卧位 由下向上叩击患者背部 戴好无菌手套 无菌集痰器分别连接吸引器和无菌吸痰管 按吸痰法将痰吸入无菌集痰器内 加盖送检 注意严格无菌操作 无菌集痰器开口高的一端接吸引器 低的一端接吸痰管 尿标本采集方法 中段尿使用肥皂 清水清洗外阴 撑开外阴或翻转包皮 收集中段尿10 50m 导管尿络合碘消毒导尿管 接头上端近会阴部 两遍 用无菌注射器抽取导管尿10m 注意采集后立即送检 若不得不延迟 标本应保存于4 调查登记方法 医院感染监控专职人员每天到选定的ICU 对监测起始时间已住进ICU和此期间新进入ICU的所有患者进行调查 观察每个患者医院感染发生情况 有医院感染者填写ICU医院感染病例监测表 医院感染包括所有感染部位 感染病例发现的方法 同医院感染发病率调查方法 医院感染监控专职人员应持续观察每一个被调查的ICU患者 患者转出ICU后 继续跟踪调查48小时 查看医生病程记录 检验报告单 护理记录 体温单等 向医生 护士了解患者情况 重点需关注有留置中心静脉导管 导尿管和使用呼吸机的患者 患者出现中心静脉插管局部疼痛 不明原因的发热 或其他提示发生局部或血流感染的迹象 这时应去掉敷料 检查插管部位 观察尿的颜色 澄明度 观察痰的性状 颜色和量 通过以上各项指征 实验室报告等确定相关部位的感染诊断 ICU医院感染病例监测表的填写 表1ICU医院感染病例监测表患者编号一 一般情况姓名住院号性别 男女年龄岁月天入院日期年月日转入ICU日期 时间转出ICU日期 时间转出至病房或出院临床诊断 转归治愈 好转 未愈 死亡 其他二 医院感染情况感染部位感染日期相关侵入性操作 1 使用呼吸机 中心静脉插管 尿道插管 2 使用呼吸机 中心静脉插管 尿道插管 3 使用呼吸机 中心静脉插管 尿道插管标本名称送检日期病原体药物敏感结果 1 2 3 填表人 ICU医院感染病例监测表的填写说明 表中所列项目是必填项目 各医院可根据本院开展工作的具体情况增加其他项目 患者编号应用计算机软件处理资料的 每随机输入一个患者的信息 都有一个对应的号码 值得注意的是监测表上的编号应与计算机给出的编号一致 便于查询 ICU日志填写 由ICU护士填写ICU患者日志 见表2 每日8AM或每夜12时填写 避免遗漏 每日登记进入ICU新住进患者数 每日住在ICU患者数 使用呼吸机 中心静脉插管 尿道插管患者数 上月末日住ICU患者数 上月末日住ICU患者数指上月最后一日未移出ICU的患者数 新住进患者数指当日新住进ICU的患者人数 住在患者数指当日住在ICU的患者人数 包括新住进和已住进ICU的患者人数 中心静脉插管患者数 导尿管插管患者数和使用呼吸机患者数指当日使用该器械的患者数 ICU月总结 根据ICU患者日志形成ICU患者月总结 它可提供处在某种危险因素 即ICU 的人群资料 在计算各种率时使用 由医院感染监控专职人员进行ICU月总结 包括 本月新住进患者数指在本月新住进ICU的患者数 表2中为100人 本月患者数指上月末住在ICU的人数加上本月每日新住进ICU患者人数的总数 表2中为110人 本月住在ICU患者日数指本月患者住在ICU总日数 即本月每日住在ICU患者人数之和 表2中为367日 本月使用呼吸机患者日数 本月中心静脉插管患者日数 本月留置导尿管患者日数指本月使用该器械的患者住ICU日数 本例分别为105 127 358 临床病情等级评定 每月分4次 每周一次 宜相对固定 对当时住在ICU的患者按ICU 监测患者临床病情分类标准及分值 表3 进行病情评定 在每次评定后记录各等级 A B C D及E级 的患者数 见表4 在评定时 按当时患者的病情进行评定 与过去的情况以及将来要出现的情况无关 有相同诊断的患者 可能不属于同一临床分类级别 并非所有的患者均受到评定 为了方便 每月定为4周 监测数据统计 感染率及调整感染率的计算感染率的表达方式有2种 即病例 例次 感染率和患者日感染率 监测数据统计 器械相关感染率的计算 监测数据统计 器械使用率的计算 举例 例 某月对某综合ICU监测 见表2 共发生医院感染12例 其中呼吸机相关肺炎1例 中心静脉插管相关血流感染2例 留置导尿管相关泌尿道感染3例 胃肠道和手术部位感染各3例 新入院患者数 100人 住在ICU患者日数 为367日 使用呼吸机患者日数 为105日 使用中心静脉导管患者日数 为127日 使用导尿管患者日数 为358日 ICU病人各危险等级患者数见表4 共计46例患者 总分值119分则 结果 病例感染率 12 100 10 100 10 91 患者日感染率 12 367 1000 32 70 平均病情严重程度 119 46 2 59调整日感染率 32 70 2 59 12 63 呼吸机相关肺炎感染率 1 105 1000 9 52 结果 中心静脉导管相关血流感染率 2 127 1000 15 74 导尿管相关尿路感染率 3 358 1000 8 38 呼吸机使用率 105 367 100 28 61 中心静脉导管使用率 127 367 100 34 60 导尿管使用率 358 367 100 97 55 数据的整理 分析 比较及反馈 专人负责 每日填写 避免遗漏 及时整理完善数据 如发现数据缺失