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文档简介

编号：动物防疫条件合格证申请表申请单位（签章） XX养殖场 申 请 日 期 2010-10-4 中华人民共和国农业部监制填 写 说 明1“编号”由审核机关填写。编号格式：年份+四位编码（“”不用填写，下同）。2“申请单位（签章）”由申请单位如实填写。没有单位签章的，加盖法定代表人（负责人）名章。3“经营范围”一栏由申请单位根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。4“经营场所地址”一栏由申请单位填写场所的具体地址。5.“场所类别”一栏由申请单位根据生产经营种类在对应的选择项中划“”。6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位编码号。7本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。 单位名称XX养殖场法定代表人（负责人）姓名张XX联系电话2826XXXX身份证号 120XXXXXXXXXXXXXXXX经营范围生猪养殖设计生产规模 5000头经营场所地址天津市XX区XX路XX号场所类别1.动物养殖场 2.动物养殖小区 3.种畜禽养殖场（养殖小区） 4.动物屠宰场（厂） 5.动物屠宰加工场（厂） 6.动物隔离饲养场 7.动物无害化处理场 所属材料清单1.场所地理位置图、各功能区布局平面图 3张；2.设施设备清单1张；3.管理制度材料4份；4.动物防疫条件自查表1份审审核 人 意 见 合格 不合格，理由：审核人签字（1）：审核人签字（2）：年 月 日审审核人单位意见（盖章）年 月 日动动物防疫条件合格
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