慢性肝炎ppt课件

慢性丙型肝炎的治疗进展 慢性丙型肝炎的现状 丙型肝炎的感染呈全球性 目前的感染者大概1 7到2亿 我国有3 800万人感染 丙型肝炎感染后可以多年没有症状 导致病情延误诊断和治疗 感染者多数呈慢性进展性肝病 丙型肝炎病毒易变异 生产疫苗难度大 慢性丙肝抗病毒治疗的目的 最终清除丙型肝病病毒 获得完全治愈 获得临床治愈 成为无症状病毒携带者 获得组织学的改善 延缓疾病的进展 对于晚期肝病提高生存质量 减少肝硬化和肝癌的发生 慢性丙型肝炎的治疗进展 干扰素仍是治疗丙型肝炎的最有效的药物 与利巴韦林联合治疗仍是标准治疗方案 长效干扰素 聚乙二醇干扰素 的临床应用是丙型肝炎治疗的最主要进展 将慢性丙型肝炎的治疗提高到一个崭新的水平 普通干扰素与长效干扰素疗效评价 治疗方案SVR标准方案 IFN RBV IFN3MU TIW RBV1000 1200mg 日35 45 HCV 2 3型 24周66 HCV 1型 48周30 PEG IFN a2b单用PEG IFN1mcg kg week 48周25 HCV 1型15 HCV 2 3型47 联合治疗 RBV PegIntron1 5mcg kg week 48周Ribavirin10 6mg kg day 48周54 HCV 1型42 HCV 2 3型82 PEG IFN a2a单用PEG IFN180mcg week 48周30 38 HCV 1型28 HCV 2 3型57 联合治疗 RBV Pegasys180mcg week 48周Ribavirin1000 1200mg day 48周56 HCV 1型44 HCV 2 3型80 聚乙二醇干扰素对慢性丙型肝炎比普通干扰素有更好疗效 其单用的效果约相当于普通干扰素联合病毒唑的效果或更好 如果长效干扰素联合病毒唑治疗48周 其持续病毒学应答率可达50 55 有些报道可达60 以上 对于难治性的HCV 1型 其持续应答率 SVR 也可达到40 左右 聚乙二醇干扰素的疗效 长效干扰素的剂量与疗程选择 法国Marcellin教授的一项研究 该研究将病例分为4组 PEG IFN RBV800mg 24周 PEG IFN RBV1000mg 24周 PEG IFN RBV800mg 48周 PEG IFN RBV1000mg 48周 治疗结果按持续病毒学应答率 SVR 进行评估 结果 HCV 1型 SVR1组29 2组41 3组40 4组51 第4组的SVR与其它组相比有显著性差异 其它各组之间无显著性差异 HCV非1型 SVR1组78 2组78 3组73 4组77 经统计学处理 各组间无显著性差异 第4组的总体SVR 包括各种病毒基因型 为61 长效干扰素的剂量与疗程选择 以上结果提示 对非HCV 1型病毒感染的病人应采用24周的治疗 病毒唑的用量要小 而对于难治性的病例 HCV 1型 和进展较快的病例则应采取大剂量病毒唑 1000 1200mg 和长疗程 48周 长效干扰素的治疗为好 长效干扰素的剂量与疗程选择 美国DonaldM教授的一项研究表明 治疗第12周时的病毒学评估对于预测疗效和制定以后的治疗方案有重要价值 该研究共观察了453例病人 治疗12周时无早期病毒学应答者63例 最后出现SVR者仅2例 3 无SVR者61例 97 该结果提示 在治疗12周时 如果未出现病毒学应答 则以后出现持续病毒学应答的可能性只有3 左右 如果12周时出现病毒学应答 则以后出现持续病毒学应答的可能性为67 该研究结果主要适用于HCV 1型病例 因为HCV非1型病例大部分可能只需要治疗24周而且效果良好 长效干扰素的剂量与疗程选择 非酒精性脂肪性肝病的诊断与治疗 非酒精型脂肪性肝病 NAFLD 也称为非酒精性脂肪肝 NAFL 定义 参考中华医学会肝脏病学会脂肪肝和酒精性肝病学组制定标准 非酒精性脂肪肝是一种以无过量饮酒史 肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合症 包括单纯性脂肪肝 脂肪性肝炎 脂肪性纤维化和肝硬化 NASH 属于NAFL的一个类型 NASH是隐原性肝硬化的原因之一 移植肝也可以发生NASH改变 NASH的原因包括空回肠短路手术后 肥胖症患者快速多量减体重 胃肠外营养 药物 工业毒素 铜中毒和表现为极度胰岛素抵抗的疾病 很多病人的病因可能是多因素的 非酒精性脂肪性肝炎 Nonalcoholicsteatohepatitis NASH NASH的组织学诊断 NASH的诊断标准目前还不确定 组织学诊断仍被认为是诊断NASH的金标准 NASH的组织学损伤类似于但又不完全相同于酒精性脂肪性肝炎 NASH常见的组织学改变有 脂肪变性 肝细胞气球样变性 轻度弥漫性混合性小叶急慢性炎症 小静脉周围和窦状隙周围的胶原沉积等 此外尚有Mallory透明小体 门脉周围肝细胞核空泡 小叶脂肪肉芽肿等 非酒精性脂肪肝的临床特点 多数NAFL患者的年龄在50 70岁 但近年来年轻人和儿童有增加趋势 女性多发 且好发于2型糖尿病患者 28 55 和肥胖症患者 60 95 NAFL与高脂血症的关系不肯定 多数病人无明显症状 有些患者尤其是儿童可有肝区不适或疼痛 疲乏或全身不适 化验可有肝功能的异常 B超检查常有肝肿大 95 ALT和AST升高多在1 5倍之间 与酒精性肝炎不同的是 AST ALT的比例在NAFL多1 如果AST ALT 1 则表现为进展性NAFL 部分病人的ALP和GGT可有2 3倍的升高 血清胆红素和白蛋白水平很少出现异常 非酒精性脂肪肝的鉴别诊断 1 HCV感染 在HCV感染时经常出现肝脏的脂肪变 由HCV的核心抗原所引起 在组织学上 HCV感染较多见凋亡小体 门脉周围淋巴样滤泡 门周纤维化和炎症 NASH则常见Mallory透明小体 窦状隙周围纤维化 气球样变和核空泡形成 2 酒精性肝炎 病史的鉴别点是每日饮用的酒精量 一般男性 每日40g酒精 女性 20 30g酒精 该酒精量只是参考剂量 事实上常常很难确定多少酒精量才可能引起酒精性脂肪肝或确定为酒精性脂肪肝 非酒精性脂肪肝的预后 长期随访表明 NAFL大部分是良性疾病 预后良好 组织学上有气球样变和纤维化及Mallory小体的病人 即NASH 容易进展为肝硬化 非酒精性脂肪肝的治疗 非酒精性脂肪肝的治疗首先是其相关疾病的治疗 如肥胖症 糖尿病 高脂血症的治疗以及停用损肝药物等 减少体重 锻炼身体可以使多数病人的肝脂肪变减轻甚至消失 但减体重过快有可能导致肝脏的纤维化 因此要控制减体重的速度 不提倡用减肥药进行减肥 非酒精性脂肪肝的治疗 很多药物可能与NAFL有关 如肾上腺糖皮质激素 雌激素 水杨酸盐 钙通道阻滞剂 氨碘达隆 Amiodarone 四环素 氯喹等 停用这些药物往往可以导致NAFL的缓解 非酒精性脂肪肝的药物治疗 熊去氧胆酸 UDCA 具有膜稳定或保护肝细胞的功能 一些临床研究证明UDCA可以用于治疗NAFL 其中一项研究用UDCA13 15mg kg day 共12个月 治疗NASH 与治疗前比较肝功能检测和肝脂肪变有显著改善 另一项研究用UDCA10mg kg day 共6个月 治疗脂肪性肝炎 肝功能化验复常或显著改善 甜菜硷是蛋氨酸代谢循环中的一个正常成分 它可以增加S 腺苷蛋氨酸水平 保护肝细胞免受乙醇诱导的甘油三酯沉积引起的损害 最近的一项研究表明 应用甜菜硷20g 日 治疗NASH 一年后 血清转氨酶明显改善 肝脏的脂肪变 炎症坏死活动度和纤维化均显著改善 非酒精性脂肪肝的药物治疗 维生素E是一种强有力的抗氧化剂 尤其是可以有效地抵抗细胞膜脂质过氧化 抑制单核细胞和肝脏枯否氏细胞对肿瘤坏死因子a TNF a IL 1 IL 6和IL 8的表达 抑