胆道疾病病人护理课件.ppt

唐山职业技术学院外科教研室黄秋学 胆道疾病的护理 胆道解剖生理 胆道解剖生理 胆道系统 包括肝内胆管 肝外胆管 胆囊及Oddi括约肌 肝内胆管 毛细胆管 小叶间胆管 肝段胆管 肝叶胆管 肝内左 右肝管左 右肝管为一级支 左内叶 左外叶 右前叶 右后叶胆管为二级支 各肝段胆管为三级支 胆道解剖生理 胆道解剖生理 肝外胆管左右肝管 左肝管长2 5 4cm 右肝管长约2 3cm 直径均为0 3cm 肝总管 长约3cm 直径约为0 4 0 6cm 来自肝叶 段 的肝胆管可与肝外胆道某处汇合 即副肝管 术中注意识别 胆总管 长约7 9cm 直径约为0 6 0 8cm 在肝十二指肠韧带右缘 门静脉右前方 肝动脉右侧下行 70 与胰管汇合成膨大的Vater壶腹 共同开口于十二指肠乳头 口径约0 9cm 汇合处有括约肌围绕 称Oddi括约肌 可控制胆汁 胰液的排出 结石易嵌顿于此 胆道解剖生理 胆道解剖生理 胆囊胆囊 呈梨形 长8 12cm 宽3 5cm 容积40 60ml 分为底 体 颈三部 底部游离 为左右肝分界点 颈部囊状突起与胆囊管相连 称哈德门 Hartmann 袋 结石常嵌顿于此 胆囊管 长2 4cm 直径0 3cm 其内有螺旋式粘膜皱襞 称海士特 Heister 瓣 调节胆汁出入 胆囊管及其开口处变异较多 手术中应予以注意 胆囊血管 胆囊动脉来自肝右动脉 胆囊静脉由胆囊床流入肝内门静脉 胆囊三角 由胆囊管 肝总管及肝脏脏面下缘所形成 Calot三角 其中有胆囊淋巴结 胆囊动脉通过 进行胆囊切除术时 需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义 胆道解剖生理 胆囊的生理功能浓缩功能 胆囊24h能接纳约500ml由肝脏分泌的胆汁 90 的水分被吸收 胆汁浓缩5 10倍 排出胆汁 胆囊收缩素 CCK 迷走神经 收缩分泌粘液 胆囊粘膜每天分泌约20ml粘液性物质 主要是粘蛋白 保护润滑胆囊粘膜 胆囊管梗阻时呈白胆汁 胆囊积液 胆道解剖生理 胆汁成分 分泌胆汁成分 水 97 胆汁酸与胆盐 胆色素 脂质 胆固醇 卵磷脂 脂肪酸 蛋白质和电解质 PH6 0 8 8胆汁的分泌 成人每天由肝细胞 胆管细胞分泌胆汁800 1200ml 迷走神经兴奋 胆汁分泌增加 交感神经兴奋胆汁分泌减少 促胰液素 胃泌素 胰高糖素 肠血管活性肽促进胆汁分泌 生长抑素 胰多肽等则抑制胆汁分泌 胆道解剖生理 胆汁的作用 乳化脂肪协助脂溶性维生素吸收刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁抑制肠道内细菌和内毒素生成中和胃酸 胆道解剖生理 胆汁代谢胆汁酸 胆盐 随胆汁分泌至胆囊贮存 进食时随胆汁排至肠道 90 的胆盐被肠道重吸收至肝脏 称为肠肝循环 正常胆汁中胆盐 卵磷脂 胆固醇按比例组成微胶粒溶液 如胆盐 卵磷脂减少 或胆固醇增多 胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石 大肠杆菌产生 葡萄糖醛酸酶 将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素 与钙结合成不溶于水的胆红素钙 沉淀后即成为胆色素结石 胆道疾病特殊检查 超声检查 B超是一种无创 快速 简便 经济而准确的检查方法 是诊断胆道疾病首选方法 诊断胆道结石 对2mm以上结石诊断准确率达95 以上 鉴别黄疸原因 对梗阻性黄疸定位和定性准确率在93 96 检查其他胆道疾病 胆囊炎 胆道肿瘤 胆道蛔虫 先天性胆道畸形等 胆道疾病特殊检查 术中B超检查 提高诊断率 指导取结石 腹腔镜手术中利用特制探头进行B超检查 检查前护理 1 检查前禁食8 12h 禁饮4h 检查前晚清淡饮食 2 检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体 胆道疾病特殊检查 放射学检查 腹部平片 15 胆囊结石显示 口服法胆囊造影 已渐为B超替代 静脉法胆道造影 已被B超 内镜逆行胰胆管造影 ERCP 磁共振胆胰管造影 MRCP 所取代 经皮肝穿刺胆管造影 PTC 内镜逆行胰胆管造影 ERCP 术中及术后胆道造影CT和MRI 经皮肝穿刺胆管造影 Percutaneoustranshepaticcholangiography PTC目的 了解胆道梗阻及病变部位 必要时PTCD 适应症 梗阻性黄疸ERCP失败 术后黄疸疑残余石或胆管狭窄 B超肝内胆管扩张 造影前准备 心理护理 解释 说明必要性 消除紧张 恐惧 查出凝血时间 血小板 凝血酶原时间 碘过敏试验及普鲁卡因皮试 肌注维K110mgBid 2 3天 必要时用抗生素 检查前一餐禁食 检查前2h灌肠一次备药 60 泛影钠60ml 30 泛影钠30ml 1 普鲁卡因20ml 经皮肝穿刺胆管造影 造影后护理当日卧床休息 无不良反应可进流质 定时测血压 脉搏 呼吸 注意内出血或休克 观察腹部 注意胆汁性腹膜炎及胆管炎 经皮肝穿刺置管引流 PTCD 后 妥善固定引流管 保持引流通畅 观察记录引流情况 适当使用止血药及抗生素 内镜逆行胰胆管造影 endoscopicretrogradecholangiopancreatography ERCP目的 诊断胆胰疾病 取活检 收集十二指肠液 胆汁 胰液 取石 适应症 胆道疾病伴黄疸 疑胆源性胰腺炎 胆胰癌 胆胰先天异常 可经内镜治疗的胆胰疾病 如oddi括约肌切开 检查前准备心理护理 解释 说明目的 消除顾虑 术前6h禁饮食 术前30min肌注阿托品0 5mg和地西泮10mg 备药 76 泛影葡胺60ml 山莨菪碱20mg 润滑止痛胶1支 内镜逆行胰胆管造影 检查后护理 卧床休息 无不良反应 造影后2小时可进食可进食 观察生命体征变化 适当输液 注意腹部症状 体征 以防并发症 使用止血药和抗生素 造影后1 3小时及第2日晨测血淀粉酶 CT MRI 电子计算机X线断层扫描 computedtomography CT 一种无创伤 安全的检查方法 能比较准确判断胆道系统及肝胰占位性病变 若加注静脉造影剂 更能显示胆总管 检查前作碘过敏试验 禁食12h 禁饮4h磁共振成像 nuclearmagneticresonanseimaging MRI 是一种无创伤 安全的检查方法 胆道疾病特殊检查 胆道镜检查术中胆道镜 Intraoperativecholedochoscopy IOC 适用于 疑有胆管内结石残留 术中发现与术前诊断不符 疑有胆管内肿瘤 胆囊造瘘取石术后 腹腔镜取石术后 胆道疾病特殊检查 术后胆道镜 Postoperativecholedochoscopy POC 适用于 胆道术后残余结石 蛔虫 狭窄 肿瘤 胆道出血 胆道疾病特殊检查 核素扫描检查静脉注射99mTc标记的二乙基亚氨二醋酸 99mTc EHIDA 可被肝细胞清除并分泌 与胆汁一起经胆道排泄至肠道 其在胆道系统流过径路的图像 可用 相机或单光子束发射计算机断层扫描 SPECT 定时记录行动态观察 正常 3 5min肝影清晰 10min左右胆管 十二指肠相继显影 胆囊多在15 30min内显影 且均不应迟于60min 本法优点 无创 辐射小 肝功损伤 血清胆红素中度升高时亦可应用 胆石病 cholelithiasis 流行病学 成年女性 尤其肥胖或多次妊娠和服用避孕药者多见 男女之比约1 3 随年龄增长差别缩小 4F征 Female Forty Fat Fetation近年来 胆囊结石多于胆管结石 胆固醇结石多于胆色素结石 自然人群发病率10 约20 40 胆囊结石可终生没有症状 仅在体检 手术或尸检时偶然发现 即所谓 静止结石 故实际发病率较临床为高 胆石病因 胆道感染 大肠杆菌产生 葡萄糖醛酸酶 将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素 与钙结合成不溶于水的胆红素钙 沉淀后即成为胆色素结石 感染与梗阻互为因果 相互促进 菌落 虫卵 成虫尸体成为结石的核心 代谢因素 胆汁中胆盐 卵磷脂 胆固醇按比例共存 胆固醇与胆盐之比为1 20 1 30 如胆盐 卵磷脂减少 或胆固醇增多 当比例低于1 13时 胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石 胆石的类型 胆固醇结石 80 位于胆囊内 外观灰黄色 椭圆形 质硬 剖面呈放射状 X线不显影 胆色素结石 75 位于胆管 以胆红素为主 外观棕黑或棕红色 多为泥沙样 质软而脆 剖面呈层状 X线不显影 混合性结石 60 胆囊 40 胆管 由胆固醇 胆色素和钙盐等混合而成 因含钙盐较多 X线显影 阳性结石 混合结石 胆色素结石 胆固醇结石 胆石分布 胆囊结石 约占全部结石的50 肝外胆管结石 约占全部结石的20 30 肝内胆管结石 约占全部结石的20 30 胆石分布 胆囊结石cholecystolithiasis 病因 综合因素所致 基本因素是代谢因素 胆汁成分和理化性质改变促成核因子 分泌粘液糖蛋白胆囊收缩能力降低 胆汁淤滞临床表现约20 40 为静止性胆囊结石 症状性胆囊结石主要表现胃肠道症状 进食后 特别是油腻食物后出现上腹隐痛不适 饱胀 嗳气 呃逆等 常误诊 胃病 胆囊结石 胆绞痛 进食油腻食物后出现右上腹或上腹剑下绞痛 呈阵发性加剧 并向右肩背部放射 伴恶心 呕吐 有时为夜间发作 Mirizzi综合征 胆囊管或胆囊颈部较大的结石 因持续嵌钝和压迫导致肝总管狭窄 胆囊胆管瘘 反复发作胆囊炎 胆管炎及梗阻性黄疸 胆囊积液 胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时 胆汁中的胆色素被粘膜吸收 并分泌粘液致胆囊积液 积液透明无色 称 白胆汁 其他 继发胆管结石 胆源性胰腺炎 诱发胆囊癌 胆囊结石 辅助检查B超是首选检查方法口服法胆囊造影 可了解胆囊功能CT MRI价格昂贵 不宜常规采用处理原则无症状的胆囊结石 观察 随诊有症状和并发症的胆囊结石 胆囊切除术 开腹胆囊切除腹腔镜胆囊切除术 laparoscopiccholecystectomy LC 胆囊切除术 电视腹腔镜技术 电视腹腔镜技术 腹腔镜胆囊切除术 LC 腹腔镜胆囊切除术 LC 腹腔镜胆囊切除术 LC 腹腔镜胆囊切除术 LC 胆管结石choledocholithiasis 分类 原发性胆管结石 胆管内形成 与肝内感染 胆汁淤积 胆道蛔虫有关 胆色素结石为主 继发性胆管结石 来于胆囊 胆固醇结石为主 肝外胆管结石肝内胆管结石 肝外胆管结石 病因胆道感染 异物 梗阻 代谢因素继发性胆管结石病理 胆管梗阻 一般为不完全性 近端扩张 继发感染 脓毒症 感染与梗阻互为因果 并发胆道出血 肝细胞损害 肝细胞坏死 肝脓肿形成 终致胆汁性肝硬化 门脉高压症 胆源性胰腺炎 肝外胆管结石 临床表现 典型表现为Charcot三联征 腹痛 右上腹绞痛 阵发性发作 或持续性疼痛阵发性加剧 可向右肩背放射 常伴恶心 呕吐 寒战高热 约2 3出现寒战 高热 一般弛张热 体温可达39 40 黄疸 部分性或间歇性梗阻 黄疸轻且呈波动性 完全性梗阻 黄疸明显 进行性加深 体格检查 剑突下和右上腹深压痛 如有胆囊肿大可被触及 有压痛 肝外胆管结石 辅助检查实验室检查 WBC N 血清胆红素值及1分钟胆红素比值 血清转氨酶和 或碱性磷酸酶 尿中胆红素 尿胆原 或消失 粪中尿胆原 影像学检查 B超 PTC ERCP MRCP CT处理原则胆总管切开取石 T形管引流术胆肠吻合术Oddi括约肌成形术经十二指肠镜Oddi括约肌切开及取石术 胆总管探查取石 肝内胆管结石 病因病因复杂 与肝内感染 胆汁淤滞 胆道蛔虫等因素有关我国农村仍然较常见左叶 右叶 常合并肝外胆管结石病理 具有肝外胆管结石的病理外 还有肝内胆管狭窄胆管炎肝胆管癌 肝内胆管结石 临床表现单纯肝内结石 症状不典型 可右上腹持续闷胀痛和胸背不适 多无黄疸 合并肝外胆管结石 与肝外胆管结石相似 合并梗阻和继发感染 出现寒战 高热 甚至急性梗阻性化脓性胆管炎表现 体格检查 肝不对称性肿大 肝区压痛及叩痛 肝内胆管结石 辅助检查影像学检查 B超 PTC CT MRCP处理原则 高位胆管切开及取石术胆肠内引流术去除肝内感染病灶 切除肝叶 段 中西医结合治疗 消炎利胆类中药 胆道残余结石的处理 经胆道镜取石钳 网篮取石 或激光碎石 微爆破碎石后分别取出 胆道感染 Biliaryinfection 胆道感染 分类按部位 胆囊炎 胆管炎按发病缓急和病程经过 急性 亚急性 慢性病因梗阻因素 胆囊管或胆囊颈机械性阻塞 胆汁淤积 高浓度的胆盐致化学性炎症 继发细菌感染成化脓性 以结石梗阻居多 蛔虫钻胆 带入细菌 感染因素 主要为大肠杆菌 胆道感染 化学性因素 高浓度胆盐 胰液返流进入胆囊 其他因素 如胆囊动脉血栓形成 致胆囊缺血坏死 穿孔 创伤 手术等 急性胆囊炎acutecholecystitis 急性胆囊炎约95 为结石性胆囊炎 病因胆囊管梗阻 结石细菌感染 细菌通过胆管逆行侵入胆囊 或通过血循环或淋巴循环进入胆囊病理单纯性胆囊炎化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎胆囊穿孔 急性胆囊炎 临床表现 好发于40岁以上 女性多于男性3 1 腹痛 脂餐诱发 或夜间发作 突发性右上腹疼痛 可放射至右肩或右腰背部 结石引起者 持续疼痛阵发性加剧 非结石引起者 持续性疼痛 胃肠道症状 食欲不振 腹胀 恶心 呕吐 嗳气发热 轻度发热 通常无畏寒 出现寒战高热 表示病情加重或已发生并发症 黄疸 10 25 有轻度黄疸 黄疸较重且持续 表示有胆总管结石并梗阻可能 急性胆囊炎 体格检查 体征腹膜刺激征 不同程度 范围腹膜刺激征 Murphy征 阳性胆囊肿大 可扪及肿大 有触痛的胆囊肝区叩痛黄疸 急性胆囊炎 辅助检查实验室检查 80 WBC 血清转氨酶 AKP 较常见 1 2血清胆红素 1 3血清淀粉酶 影像学检查 B超 准确率65 90 处理原则非手术治疗 禁食 胃肠减压 输液 纠正水 电解质及酸碱失衡 抗生素抗感染 维生素K 解痉止痛对症 手术治疗 胆囊切除术 胆囊造口术 胆囊造瘘术 慢性胆囊炎chroniccholecystitis 病因病理急性胆囊炎反复发作 长期慢性炎症约70 95 合并胆囊结石胆囊壁增厚 纤维化 慢性炎细胞浸润 胆囊功能丧失 常与周围组织致密粘连胆囊管长期梗阻 胆汁潴留 胆色素吸收 胆囊粘膜分泌粘液 白胆汁 胆囊积液 慢性胆囊炎 临床表现平时症状不明显 常被误诊为 胃病 多数有胆绞痛史厌油脂饮食 腹胀 嗳气右上腹部和肩背部隐痛少有畏寒 高热 黄疸体检 右上腹胆囊区轻触痛和不适感 Murphy征可阳性 慢性胆囊炎 辅助检查B超 胆囊缩小 胆囊壁增厚 排空机能减退或消失 显出结石影更有助于诊断 口服法胆囊造影 不显影 纤维胃镜 鉴别消化性溃疡 胃炎 处理原则慢性胆石胆囊炎均应择期手术 急性梗阻性化脓性胆管炎 急性胆管炎感染未被控制 病情进一步发展 可发生急性梗阻性化脓性胆管炎 acuteobstructivesuppurativecholangitis AOSC 急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段 AOSC为急性重症型胆管炎 acutecholangitisofseveretype ACST 目前在国内书刊上AOSC与ACST是互为通用的 急性梗阻性化脓性胆管炎 病因结石 蛔虫 胆管狭窄 肿瘤 其他 硬化性胆管炎 胆肠吻合术后等 病理基本病理改变 胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染胆管充血 水肿 粘膜上皮糜烂脱落 形成溃疡 肝细胞肿胀 胆小管内胆汁淤积病变晚期肝细胞大片坏死 胆小管可破裂形成胆小管门静脉瘘 在肝内形成多发性脓肿 胆道出血细菌和毒素经肝静脉进入体循环 引起脓毒症 MODS 急性梗阻性化脓性胆管炎 临床表现 胆道疾病史或胆道手术史 Reynolds五联症 腹痛 寒战高热 黄疸 Charcot三联症 休克 中枢神经系统受抑制症状 体征 体温39 40 以上 脉搏快弱 120次 min以上 血压下降 皮下瘀斑或全身发绀 剑突下及右上腹有不同范围和不同程度压痛和腹膜刺激征 可有肝肿大及肝区叩痛 有时可扪及肿大胆囊 急性梗阻性化脓性胆管炎 辅助检查实验室检查 WBC 20 109 L N 胞浆内可出现中毒颗粒 BPC BPC 10 20 109 L表示预后严重 凝血酶原时间延长 肝 肾功受损 影像学检查 B超为主 必要时CT ERCP等 处理原则 紧急手术解除胆道梗阻 并引流减压 非手术 胆囊穿刺置管 PTCD或ENAD手术 胆总管切开减压 管引流术前准备 抗生素 纠正体液失衡 抗休克 激素 维K 吸氧 降温 胆道蛔虫病 biliaryascariasis 胆道蛔虫病 寄生于小肠的蛔虫钻入胆道所致 占胆道疾病的8 12 儿童 青年多见 农村较为多见 处理不当 可引起多种并发症 临床特点 症状体征分离 胆道蛔虫病 病因病理蛔虫有钻孔习性 喜碱厌酸 寄生环境改变 高热 腹泻 饥饿 胃酸度降低 饮食不节 驱虫不当 手术刺激等 Oddi括约肌功能失调 收缩不良 蛔虫钻入的机械刺激 引起Oddi括约肌强烈痉挛收缩 出现胆绞痛 并可诱发急性胰腺炎 进入胆道的蛔虫大多死在胆道内 成为结石核心 蛔虫可经胆囊管进入胆囊 可引起胆囊穿孔 蛔虫带入的细菌导致胆道感染 严重者可引起急性重症胆管炎 肝脓肿等 胆道蛔虫病所致并发症 胆道蛔虫病 临床表现 症状重 体征轻是本病特点 症状 突发剑突下阵发性钻顶样绞痛 可向右肩背部放射 常伴有恶心 呕吐 胃内容物或蛔虫 疼痛可突然缓解 间歇期如常人 合并胆道感染时 出现畏寒 发热及轻度黄疸 体征 体征不明显 仅有右上腹或剑突下轻压痛 并发胆道感染 急性胰腺炎 肝脓肿出现相应体征 胆道蛔虫病 辅助检查B超首选ERCP处理原则原则 控制感染 驱除蛔虫和防治复发 非手术治疗 解痉止痛 阿托品 654 2或维K 度冷丁 利胆驱虫 30 硫酸镁 食醋 乌梅汤 氧气 控制感染 针对大肠杆菌选用抗生素 ERCP取虫 手术治疗 胆总管探查取虫 T形管引流 术后驱蛔 胆道疾病护理 护理评估 术前评估健康史 个人史 家族史 既往病史身体状况 腹痛 诱因 性质 部位 程度 有无放射痛黄疸 黄疸有无 出现时间 程度辅助检查 B超 CT 生化等心理 社会状况 病人及家属对疾病认识 经济状况术后评估麻醉方式 手术种类 手术经过生命体征是否平稳 引流是否通畅 有无并发症病人及家属心理反应 护理问题 疼痛 与胆结石梗阻 Oddi括约肌痉挛 胆道感染 手术创伤有关 体温过高 与胆道感染 术后炎症反应有关 体液不足 与T管引流 感染性休克有关 营养失调 低于机体需要量与摄入不足及消耗增加有关 皮肤完整性受损 与皮肤瘙痒 引流口胆汁渗漏有关 焦虑或恐惧 与疾病反复发作 危重 担心手术及预后有关 潜在并发症 休克 胆道出血 黄疸 胆瘘 残留结石 肝功能不全等 护理目标 病人疼痛缓解或减轻 体温恢复正常 感染未发生或得到控制 营养状况得到改善 恶心 呕吐消失 体液恢复正常 休克得到控制 纠正 焦虑减轻或消失 心情舒畅 配合治疗护理 未发生并发症 或并发症得到预防 或并发症被及时发现和处理 护理措施 术前护理一般护理 低脂饮食 有腹膜炎半卧位 禁食 胃肠减压 补充体液纠正水 电解质及酸碱失衡 必要时输血 白蛋白等 保肝治疗 高热者降温 病情观察 生命体征 神志 腹部情况 检查结果 疼痛护理 胆绞痛时用阿托品和杜冷丁 禁用吗啡 防治感染 遵医嘱应用抗生素 改善和维持营养状态 给予高营养物术前准备 测定凝血酶元时间 术前3天开始肌注Vitk 拟行胆肠吻合者 术前3天开始用肠道制菌剂 术前1天清洁灌肠 胆道蛔虫 术前驱蛔 备皮 合血等 心理护理 解释 说明治疗方法 目的 意义 护理措施 术后护理一般护理 半卧位 禁食 补液 胆肠吻合应持续胃肠减压 胃肠功能恢复后 进流质 3 5天后低脂饮食 病情观察 生命体征 意识 有无出血及胆汁渗漏 黄疸程度及消退情况 防治感染 遵医嘱应用抗生素