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血栓预防管理及进展 骨创伤外科辛海霞 北大医学教授熊卓为 我国优秀的八一女篮队员王凡25岁 韩国前总统金大中 您是否知道他们有一个共同之处 开国大将国防部长罗瑞卿 波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡 网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯 2010年死于VTE 2006年死于骨科手术后VTE 1978年死于骨科手术后VTE 2009年死于VTE 2011年3月因术后VTE入院治疗导致职业生涯提前结束 2009年死于VTE VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病 据统计 全美因VTE造成的相关死亡每年超过29 6万例 DVT预后较差2年死亡率20 8年死亡率则高达31 10 的院内死亡是由PE导致 VTE VTE 严重威胁着人类健康 静脉血栓栓塞 VTE 包括 深静脉血栓 DVT 肺栓塞 PE GiuntiniC DiRiccoG MariniCetal Pulmonaryembolism epidemiology Chest1995 107 3S 9S HeitJA etal Blood 2005 106 11 A910 内容 1 静脉血栓相关概念2 静脉血栓形成原因3 相关指南及量表4 诊断及预防护理5 血栓管理病房开展情况 1 静脉血栓相关概念 深静脉血栓 DVT 概述 是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结 堵塞管腔 导致静脉回流障碍的一种疾病 可发生于全身各部位静脉 以下肢深静脉为多 DVT 下肢深静脉血栓形成 DVT DVT的并发症 肺栓塞肺动脉高压深静脉瓣膜受损静脉反流血栓后综合征 PTS 严重影响病人的生活质量导致高额的医疗费用 VTE危害大 DVT易脱落形成PE 而PE是院内死亡的主要原因之一 肺栓塞 PE 迁移 栓子 深静脉血栓 DVT 近50 的近端DVT进展为PE 79 的PE患者合并下肢DVT PE患者院内死亡率高 PE是最常见的院内死亡原因之一 PE患者院内死亡率 分析美国国家医院出院调查 NHDS 数据库2001 2008年的数据 共抽样调查14721例确诊PE的非新生儿住院患者 评估确诊PE患者的院内死亡率和每年的死亡人数 肺栓塞 PE 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病 是围手术期死亡的重要原因之一 美国每年约50 60万人患有肺栓塞 其中住院患者为30万例 其中5万人死于PE 诊断为PE的病人50 以上死于1年内 病死率达10 幸存下来的病人中 1 发展为肺动脉高压 PE在美国是第三位常见的死亡原因 仅次于缺血性心脏病及脑卒中 发生PE若不及时抢救 大部分患者在30min内死亡 早期预防 早期发现 早期治疗是降低VTE发病率和病死率的关键 12 导管相关血栓 CRT 是指导管外壁或导管内壁血凝块的形成 是血管内置管后常见的并发症之一血管内置管常见于中心静脉导管 CVC 和经外周穿刺中心静脉导管 PICC 以及血管介入手术用导管中心静脉导管相关性血栓发生率高达27 67 在有症状的中心静脉导管相关的血栓中 15 36 可发生PE 与DVT导致PE的比例基本一致 经济舱综合征 ECS 是指由于长时间空中飞行 静坐在狭窄而活动受限的空间内 双下肢静脉回流减慢 血流淤滞 从而发生DVT和 或 PTE 又称为机舱性血栓形成 长时间坐车 火车 汽车 马车等 旅行也可以引起DVT和 或PTE 所以广义的ECS又称为旅行者血栓形成 血栓后综合征 PTS 是DVT潜在的远期并发症 能导致下肢静脉溃疡甚至是截肢 血栓后综合征 PTS 可表现为 水肿 疼痛 硬化 皮下组织功能受损 约有1 3的患者在初次DVT发生后的5年内发生PTS 2 静脉血栓产生的原因 血栓形成三要素 Virchow三联症 Virchow三联症 血流缓慢 血管壁损伤 高凝状态 高危因素髋部腿部骨折髋关节膝关节置换术大型普外科手术严重创伤脊柱损伤 中危因素关节镜手术中央静脉化疗充血性心衰及呼衰荷尔蒙替代疗法恶性肿瘤口服避孕瘫痪中风怀孕产后静脉血栓病史血栓形成倾向 低危因素卧床 3天长期坐姿年龄增长腹腔镜手术怀孕产前静脉曲张 VTE的危险因素 流行病学 美国每年约50 60万人患有肺栓塞 其中住院患者为30万例 其中5万人死于PE 诊断为PE的病人50 以上死于1年内 病死率达10 幸存下来的病人中 1 发展为肺动脉高压 PE在美国是第三位常见的死亡原因 仅次于缺血性心脏病及脑卒中发生PE若不及时抢救 大部分患者在30min内死亡 早期预防 早期发现 早期治疗是降低VTE发病率和病死率的关键 3 静脉血栓相关指南及评估量表 中国静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识 中国急性肺栓塞诊断与治疗指南 2015版 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 第2版 中国骨科大手术静脉血栓预防指南 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议 2015版 中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南 2015版 外科手术患者VTE患病率与危险分层 外科住院病人VTE危险分层 危险因素 VTE病史 肿瘤 凝血因子高凝状态 合并以下危险因素如高龄 恶性肿瘤 存在神经功能障碍 既往VTE史或经前径路手术时 内科住院患者VTE患病率与危险因素 内科住院患者VTE危险因素 Wells评分 DVT临床可能性量表 Padua量表 Caprini量表 Autar量表 总分 评估人 日期 T量表 静脉血栓风险评估量表比较 4 诊断及预防护理 及时预防 诊断护理 诊断 危险因素 遗传性和获得性 后者多见于产后 盆腔术后 外伤 晚期癌肿 昏迷或长期卧床的患者典型的症状 肢体肿胀 疼痛和压痛 Luke s征 Homan s征 DVT后综合征 血栓吸收机化后遗留静脉机能不全 浅静脉曲张 色素沉着 溃疡 肿胀等 血栓脱落致PTE相应症状血浆D 二聚体测定 D 二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物 诊断急性DVT的灵敏度较高 99 500 g L ELISA法 有重要参考价值 可用于急性VTE的筛查 特殊情况下DVT的诊断 疗效评估 VTE复发的危险程度评估 特异性为35 到45 进一步诊断需要客观检查 1 多普勒血管超声检查 DVUS 无创 价廉和可重复 可发现95 以上的近端下肢静脉血栓 灵敏度 准确性均较高 是DVT诊断的首选方法 适用于对患者的筛查和监测 2 静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据 3 放射性核素下肢静脉显像 RDV 无创性 诊断的准确性达80 90 灵敏度90 可同时进行下肢深静脉和肺灌注显像 适用怀疑PTE 但无下肢DVT症状和体征的病人 进一步诊断 4 CT静脉造影 CTV CTV由Loud等于1998年首先提出 可以同时获得PTE及DVT的情况 在进行CTPA的同时不需另外添加造影剂 使下肢静脉 盆腔静脉及下腔静脉迅速显影 5 MR静脉造影 MRV 无创 同时显示双下肢静脉 确定盆腔和下腔静脉的血栓 对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90 100 MR在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势 下肢血管多普勒超声检查 静脉造影 静脉血栓的预防 1 2 3 基础预防 物理预防 药物预防 防重于治 预防措施 1 基础预防 1 保护下肢静脉 2 早期功能锻炼 3 有效抬高患肢 患肢高于心脏水平20度 30度 4 正确补液 5 卧床期间多饮水1500ml d 进食低盐 低脂 高蛋白 高维生素易消化饮食 戒烟酒 2 物理预防 1 踝泵运动 2 梯度压力袜 3 各类型充气压力泵3 药物预防利伐沙班片低分子肝素钙钠注射液 物理预防方法 一般术后第1天即开始用CPM锻炼 此锻炼能加速下肢静脉血流速度 促进淤血的排空及下肢血液循环 预防凝血因子的聚集及对血管壁的黏附 CPM一般从30 开始 以后每天增加10 15 每次30 60min 2次 d 下肢功能锻炼器 CPM 物理预防方法 弹力袜采用特殊弹力纤维制作 其压力是从踝部到大腿根部压力逐渐按等级递减 其作用机制为 加压浅静脉 使血流更多的分流在深静脉回流 减少下肢静脉泵及整体静脉血容量 腿部静脉血流加快 同时加快静脉瓣后方部位停滞血液的清除 梯度压力弹力袜 GCS 物理预防方法 IPC是一种非侵入性预防DVT的方法 将充气的袖带固定在下肢 通过间歇充气模仿骨骼肌的泵血功能 加速下肢静脉血流速度 改善静脉血液淤滞状态 在减压阶段血液能充分回流 并由于周期性加压 减压的机械作用产生搏动性的血流通过远端肢体的深静脉系统 从而促进下肢血液循环 防止血栓形成 间歇充气加压装置 IPC 物理预防方法 足底静脉泵模仿人正常行走和负重时的情况 促进脚和腿的血液循环 与传统的大腿或小腿的压力装置有所不同 通过足底缓冲器膨胀 产生压力 足底静脉受到压迫 血液向足背流动 增加了静脉血流速度 可降低DVT发生的危险 足底静脉泵 VFP 物理预防方法 SCD是一种用下肢充气加压来预防DVT的装置 具有电脑监测调控 自动感知血管充盈 调整充排气时间 达到治疗个体化的目的 梯度抗压防血栓装置 SCD 物理预防方法禁忌症 充血性心衰肺水肿下肢严重水肿下肢深静脉血栓症血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常血管病变下肢严重畸形 药物预防 抗凝 抗凝 抗凝 溶栓 通过抑制Xa和 a而抑制血栓形成 可用于治疗及预防深静脉血栓的发生 一种新型的口服的直接Xa因子抑制剂与传统抗凝药相比优势非常明显 但是价格比较昂贵 活血化瘀药物可改善血流动力学特性 抑制血小板聚集 促进纤维蛋白溶解 降低血液黏度 改善微循环等作用 低分子肝素 低分子肝素优点 利伐沙班优点 每日皮下注射一次即可 用药过程无需监测 是一种有效 安全 经济的药物 口服 一片 日 无需监测 它的出现使得抗凝变得简便 安全 有效 利伐沙班 中药预防 DVT 非手术治疗及护理 一 卧床休息和抬高患肢 1 早期卧床休息非常重要2 患急性深静脉血栓病人 需卧床休息1 2周3 抬高患肢 肢体位置高于心脏水平20 30cm 同时膝关节微屈15 腘窝处避免受压4 严禁按摩 避免血栓脱落5 急性期后鼓励患者逐渐下床活动 但应避免剧烈活动 DVT 非手术治疗及护理 二 患肢观察 密切观察患肢周径及皮肤的温度 颜色 患肢张力 肿胀的程度和足背动脉搏动的情况变化 大腿距髌骨上缘15cm 小腿距髌骨下缘10cm并做标记 每天用卷带尺精确的测量 并与健侧下肢对照粗细 变化大于1cm有诊断意义 三 饮食及生活指导 给予低脂 高蛋白 高维生素 易消化的饮食 有心力衰竭者应给予低盐饮食 护士应协助患者床上大小便 并保持大便通畅 防止大便用力致血栓脱落及加重心脏负荷或加重心衰 DVT 非手术治疗及护理 关注肺栓塞征象 PE 呼吸困难胸痛咳嗽 咯血低血压 休克或心脏骤停心悸 心动过速晕厥 高危期 血栓形成1 2周内 急性肺栓塞的急救处理 配合医生抢救 急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气心跳骤停者心肺复苏术 5 血栓管理病房开展情况 骨科是VTE的重灾区 胡悦 等 静脉血栓栓塞症275例临床特征分析 收集2006年11月 2011年1月期间收住苏州大学附属第一医院的急性VTE患者的临床资料 分析其临床特征及科室分布等 中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志2009 29 6 602 604 2015 中国骨科大手术静脉血栓预防指南 骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防 物理预防和药物预防联合应用的综合措施 理论背景 中国骨科大手术VTE预防指南 血栓管理病房 治疗 诊断 评估 根据创伤骨科患者的临床特点 对不同VTE风险的创伤患者有必要进行准确评估 筛查 诊断 个体化预防及治疗 为了降低科室VTE及PE发生率 更好的服务于临床患者 成立血栓病房 管理领导小组 护士长 科主任 住院总医师 责任护士 主治医师 病区联络员 在科主任及护士长领导下 带领科室人员展开血栓预防管理工作 制定血栓预防管理相关制度 建立血栓上报流程及血栓评估制度 负责制定每年度血栓预防管理的工作计划并进行工作总结 每月召开血栓病房管理小组人员会议 总结血栓发生情况并提出血栓预防改进措施 定期对血栓预防情况进行检查 分析 反馈 做到持续改进 血栓病房管理制度 57 制订筛查程序 入院筛查流程 术前风险评估 围手术期监测 DVT的预防 出院延续护理 TheRiskAssessmentProfileForThromboembolism RAPT 入院筛查流程 评估工具 RAPT评分 济南市军区总医院 静脉血栓形成危险度评分 doc 包括4个方面因素 病史 创伤程度 医源性损伤及年龄 国内外研究均显示 RAPT评分可以很好地评估创伤患者发生VTE的风险 2012中国DVT指南 筛查 诊断流程 深静脉血栓形成可能性评估 低度可能性 D 二聚体检测 阳性 超声检测 阳性 诊断成立 阴性 排除诊断 阴性 排除诊断 中 高度可能性 超声检查 阳性 诊断成立 阴性 影像学检查 阳性 诊断成立 阴性 排除诊断 深静脉血栓形成诊断流程 中华医学会外科学分会血管外科学组 中华外科杂志 2012 50 7 611 4 评估人群长期卧床 骨科大手术 脊柱骨折 脊髓损伤 骨盆 髋部 长骨骨折 多发性创伤患者均应进行评估 评估规范 评估频率入院2h内完成首次评估 病情变化时随时评估 术后24h内进行评估 低中度风险患者每周评估一次 高风险患者每天评估一次 评估后记录 根据评估结果采取相应的预防措施 入院筛查流程 评估规范 是一种无创性检查 诊断下肢DVT具有很高的敏感性和特异性 但不能完全代替静脉造影 用酶联免疫吸附法 ELISA 检测 敏感性较高 99 急性DVT或PTE时D二聚体多大于500 g L 故D二聚体 500 g L可排除诊断 是诊断DVT最准确的方法 术前风险评估围手术期监测 D 二聚体 根据风险度 给予防治措施 告知 宣教 并及时关注化验结果 对D 二聚体超过标准范围的 要及时通知医生 进行下肢血管彩超等的检查 以便及时确诊 通知医生 进行下肢静脉彩超及血栓弹力图的检查 班班