阿司匹林在心脑血管疾病防治中的基石地位.pptx

安全使用长期获益 从最新指南看阿司匹林在心脑血管疾病防治中的基石地位 L CN GM 01 2013 0530 目录 心脑血管疾病防治现状与进展概述阿司匹林是心脑血管疾病指南始终不变的肯定停用阿司匹林增加心脑血管病风险阿司匹林安全性较好 欧美AMI治疗趋势纵览 以PCI 指南推荐药物为核心的治疗模式 3 TheAmericanJournalofMedicine 2011 124 40 47 n 5383 1997 2005年间 美国某地区住院STEMI或NSTEMI患者治疗统计 阿司匹林使用稳步增长 溶栓治疗大幅下降 PCI治疗量增加2 3倍 CABG手术量减少了30 40 欧美AMI治疗趋势纵览 随着循证治疗比例的增加 STEMI预后逐步改善 JAMA 2011 305 16 1677 1684 瑞士RIKS HIA注册研究 n 61237 介入 阿司匹林 他汀 RASI 新指南对我国ACS诊治的参考意义 强化规范用药 2013AHA ACCSTEMI指南首次提出 GDMT Guideline directedmedicaltherapy 指南推荐的药物治疗 一词 突出AHA ACC规范治疗的重要性反观我国 STEMI药物治疗 特别是抗血小板这些基础治疗 在不同地区 不同级别医院使用率有较大差距 需推进指南规范治疗 特别是二级和基层医院 中国医生对ACS诊疗问卷调查2010 n 1389 临床心血管病杂志2011年7月第27卷第7期 503 2012稳定性缺血性心脏病指南药物仍是SIHD治疗的基础 Circulation 2012Dec18 126 25 e354 471 我国脑卒中死亡率短暂下降后重新呈上升趋势 7 1985 2009年中国城乡居民脑卒中死亡率 中华流行病学杂志2011年9月第32卷第9期 近50年来脑卒中风险控制趋势 JAMA 2006 2939 2946 近50年来随着危险因素控制的推广 脑卒中10年风险逐渐降低 但终身 Lifetime 风险并未降低 提示脑卒中预防应长期化 n 9152 Framingham及其子代研究人群 目录 心脑血管疾病防治现状与进展概述阿司匹林是心脑血管疾病指南始终不变的肯定停用阿司匹林增加心脑血管病风险阿司匹林安全性较好 多项新指南再次全面肯定阿司匹林在心血管疾病的基石地位 NationalClinicalGuidelineCentre NCGC stableangina2011 2012ESCSTEMI指南 JAmCollCardiol 2012Aug14 60 7 645 81 JAmCollCardiol 2012 doi 10 1016 j jacc 2012 07 013 EurHeartJ 2012Oct 33 20 2569 619 2013ACCF AHASTEMI指南发布 11 2012年12月17日美国心脏病学院基金会 美国心脏学会所发布的ST段抬高型心肌梗死STEMI指南同时发表在 循环 和 美国心脏病学会杂志 上 这是由美国波士顿布里甘与妇女医院的PatrickO Gara博士及他的同事 与美国急诊医师学院和心脏血管造影与介入治疗学会共同完成的 2013ACCF AHAGuidelinefortheManagementofST ElevationMyocardialInfarction Circulation 2012Dec17 Epubaheadofprint 2013ACCF AHASTEMI指南更新要点 12 指南在9个方面进行了更新和推荐 新发心肌梗死可行经皮冠脉介入治疗 PCI 医院的再灌注不能行PCI医院的再灌注延迟有创管理冠状动脉旁路移植术常规药物治疗STEMI后并发症STEMI后危险评估院外护理计划 Circulation 2012Dec17 Epubaheadofprint ACCF AHA2013STEMI指南推荐阿司匹林仍然是双抗治疗的基础 13 ACCF AHA2013STEMI指南依旧推荐PCI术后的双抗治疗是在使用阿司匹林的基础上选用一种P2Y12抑制剂 2013年STEMI指南 2009年STEMI指南 J Am Coll Cardiol 2009 54 2205 2241 Circulation 2012Dec17 Epubaheadofprint ACCF AHA2013STEMI指南更新 PCI术后仍应无限期使用阿司匹林 14 PCI术后应无限期使用阿司匹林 A PCI术前应用阿司匹林162 325mg B ACCF AHA2013STEMI指南 Circulation 2012Dec17 Epubaheadofprint AHA ACCF ACP2012SIHD指南发布 15 2012年11月19日 美国医师协会 ACP 美国心脏病学会基金会 ACCF 美国心脏协会 AHA 等多个心脏病学术组织联合发布了 稳定型缺血性心脏病的诊断 临床实践指南 该指南包括48项与初级保健医生有关的具体建议 并强调患者教育及心血管疾病风险因素的管理 AHA ACCF ACP2012SIHD指南更新 阿司匹林仍是SIHD抗血小板治疗的核心 2007AHA慢性心绞痛治疗更新 2012AHA ACCF稳定性缺血性心脏病治疗更新 Circulation2007 116 2762 2772 SIHD患者若无阿司匹林禁忌症 应给予阿司匹林75 162mg d持续治疗 A 除非有禁忌症 所有稳定性心绞痛患者应开始给予阿司匹林75 162mg d持续治疗 A Circulation 2012Dec18 126 25 e354 471 ESC2012STEMI指南发布 17 欧洲心脏病学会 ESC 于2012年8月25日发表了 急性ST段抬高心肌梗死治疗指南 新版指南基于本领域内近几年来新的循证医学证据 对2008年版指南做出了部分调整和更新 尤其在治疗时间延迟方面比旧版指南要求更高 ESC2012STEMI指南更新 阿司匹林是急性期抗栓治疗的基础 2008ESCSTEMI指南 2012ESCSTEMI指南 EuropeanHeartJournal 2012 33 2569 2619 对于接受急诊PCI治疗的患者进行抗血小板治疗时 新指南建议在使用阿司匹林的基础上可考虑联合较新的抗血小板药物 如普拉格雷或替卡格雷 I B 推荐口服或静脉注射阿司匹林 I B 溶栓治疗 必须口服或静脉注射给予阿司匹林 I B 围急诊经皮冠状动脉介入 PCI 手术期抗栓用药 ESC2012STEMI指南更新 阿司匹林依然是长期预防的基石用药 删除了 有患者均应使用氯吡格雷 75mg d 12个月 的推荐 EuropeanHeartJournal 2012 33 2569 2619 冠心病患者应长期服用阿司匹林 75 100mg I A ESC2012STEMI指南 阿司匹林外的抗血小板治疗目前未获准常规用于稳定性心绞痛 NationalClinicalGuidelineCentre NCGC stableangina2011 明确指出 氯吡格雷和双嘧达莫未获准用于稳定性心绞痛 氯吡格雷仅为阿司匹林的替代治疗 英国稳定性心绞痛指南 NCGC 2011 中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 ACCP9简介 第九版美国胸科医师学会抗栓治疗及预防血栓形成指南 ACCP9 于2012年2月7日颁布 刊登在 胸 Chest 杂志上此版指南在第8版基础上 结合最新循证医学证据 给出了血栓性疾病预防 治疗和长期管理最全面综合的建议 21 ACCP9对卒中急性期抗血小板治疗只推荐阿司匹林 22 对于急性缺血性卒中或TIA患者 推荐早期 48h内 服用阿司匹林160 325mg优于不用阿司匹林 证据级别1A CHEST2012 141 2 Suppl e601S e636S 新指南推荐阿司匹林作为卒中长期防治的抗血小板药物 23 对于有缺血性卒中或TIA史的患者 推荐长期使用阿司匹林75 100mg d 证据级别1A CHEST2012 141 2 Suppl e637S e668S 卒中指南推荐用于卒中急性期的抗血小板药物目前仅有阿司匹林 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南 阿司匹林是2010AHA ASA卒中 TIA指南IA级推荐的抗血小板药物 指南进一步明确 阿司匹林在预防卒中复发治疗中的基石地位 Stroke2011 42 227 276 目录 心脑血管疾病防治现状与进展概述阿司匹林是心脑血管疾病指南始终不变的肯定停用阿司匹林增加心脑血管病风险阿司匹林安全性较好 阿司匹林长期治疗冠心病时不宜停用 EuropeanHeartJournal 2006 27 2667 2674 一项入选50279例冠心病患者的荟萃分析提示停用或不规律阿司匹林与发生严重心脏意外的危险性增高3倍 风险比 3倍 严重不良心脏事件风险 1 2 3 100 停用 不规律服用阿司匹林更佳 规律服用更佳 持续服用阿司匹林是脑卒中患者长期获益的必要条件 Neurology2011 76 740 746 n 39512 首次使用低剂量阿司匹林作为心血管及脑血管事件二级预防 平均随访3 4年 停用阿司匹林卒中风险显著增加40 IS 缺血性脑卒中 TIA 短暂性脑缺血发作 停用阿司匹林脑卒中风险将显著增加40 消化性溃疡出血患者停用阿司匹林后死亡或急性心血管事件风险增加 纳入118例接受低剂量 75 160mg 阿司匹林治疗的消化性溃疡出血患者 监测患者出院后6个月内的预后结果表明 停用阿司匹林治疗全部患者发生死亡或急性心血管事件的风险增加6 7倍 合并心血管疾病的患者风险则增加6 8倍 DerogarM etal ClinGastroenterolHepatol 2013Jan 11 1 38 42 全部患者 基线时合并心血管疾病 基线时不合并心血管疾病史患者 出院6个月内死亡或急性心血管事件风险比 护士健康研究提示 长期服用更多获益 ArchInternMed 2007 167 562 572 降低的全因死亡风险 指南推荐心血管病患者长期服用阿司匹林 JAmCollCardiol 2012Aug14 60 7 645 81 doi 10 1016 j jacc 2012 06 004 EurHeartJ 2012Oct 33 20 2569 619 doi 10 1093 eurheartj ehs215 JAmCollCardiol 2011Nov29 58 23 2432 46 目录 心脑血管疾病防治现状与进展概述阿司匹林是心脑血管疾病指南始终不变的肯定停用阿司匹林增加心脑血管病风险阿司匹林安全性较好 与其他抗栓药物相比 阿司匹林出血风险更低 Lancet 2009 374 1967 1974 阿司匹林 氯吡格雷 华法林 氯吡格雷 华法林 出血事件发生率 5 10 15 0 2 6 4 6 4 3 12 3 阿司匹林的出血风险仅为约为氯吡格雷的57 如果发生出血 无需惊慌 ESCNSTEMI指南出血处理推荐 EuropeanHeartJournal 2011 32 2999 3054 合理筛查和预防是降低抗血小板治疗消化道损伤的重要手段 监测Hp 合理联合应用抗血栓药物 识别高危人群 应用PPI预防消化道损伤 胃肠道保护药物 中华内科杂志 2009 48 7 607 AmJGastroenterol2007 102 507 515 1 0 5 保护 风险 PPI H2受体拮抗剂 硝酸盐 硝酸盐和胃粘膜保护剂与消化性溃疡出血风险分析 阿司匹林100 300mg d组 试验组 N 372安慰剂组 N 381 1 0 5 保护 风险 PPI H2受体拮抗剂 硝酸盐 所有NA NSAIDs病例 试验组 N 657安慰剂组 N 511 0 5 有效预防是关键 阿司匹林 PPI显著降低消化性溃疡出血风险 阿司匹林联合埃索美拉唑治疗明显降低溃疡复发率 CLINICALGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGY2006 4 860 865 阿司匹林 PPI 氯吡格雷 复发性溃疡累积发生率 阿司匹林 埃索美拉唑组治疗52周 复发性溃疡的累积发生率为 P 0 0019 0 170例服用小剂量ASA 2002 9 2005 1 发生溃疡出血的患者 随机分为两组 ASA100mg d 埃索美拉唑20mg d n 86 氯吡格雷75mg d n 84 随访52周 0 13 6 如出现胃肠道出血可联合PPI 但不宜替换为氯吡格雷 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 指出 对于阿司匹林导致的消化道溃疡 出血患者 不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗 建议阿司匹林联合质子泵抑制剂 PPI 中华内科杂志 2009 48 7 607 JAmCollCardiol 2008Jan22 51 3 256 60 N 124ASA 75mg d CLO 75mg d 安慰剂组vs ASA 75mg d CLO 75mg d 奥美拉唑 20mg d 分别于第1和7天检测CLO抑制血小板功能的特异性指标磷酸化VASP 奥美拉唑显著降低氯吡格雷的抗血小板功效 OCLA研究 氯吡格雷 安慰剂组 氯吡格雷 PPI组 第一天 第七天 血小板反应指数 P 0 0001 83 2 83 9 39 8 51 4 FDA警告应谨慎联合使用氯吡格雷与奥美拉唑 http www fda gov Drugs DrugSafety PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals ucm190787 htm http www fda gov Drugs DrugSafety PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals ucm190787 htm PLATO研究 氯吡格雷联用PPI心血管终点事件发生率升高 Circulation 2012 125 978 986 K M法观察氯吡格雷和替卡格雷在联用PPI和联用非PPI类胃部抑酸药物后事件的发生情况主要终点事件 心血管死亡 心肌梗死 卒中等 氯吡格雷联用PPI较未联用增加心血管事件风险 荟萃分析纳入1篇RCT 5篇前瞻性数据集 5篇前瞻性研究的事后分析 评论氯吡格雷联用PPI对抗小板作用和对心血管事件的的影响 HeartOnlineFirst publishedonJuly31 2012as10 1136 heartjnl 2012 302371 AllP 0 05 回顾性分析03 10 06 1期间127家VA医院8205例ACS患者资料 JAMA 2009 301 937 944 死亡或ACS再住院 ACS再住院 血运重建 全因死亡 氯吡格雷 n 2961 氯吡格雷 PPI n 5244 事件发生率 PPI与氯吡格雷联用与ACS后不良结局风险