肠内营养的临床应用新

肠内营养的临床应用 四川大学华西医院加强医疗科张中伟 医院营养不良发生率 营养不良是住院患者常见问题 McWhriteretalBMJ1994 严重 中毒 轻度 普外科手术 普内科 呼吸内科 整形外科 老年科 营养不良的发式率 营养不良依然广泛存在 英国医院住院患者中有40 存在营养不良 其中75 预后不良营养不良犹如 冰山 现象 医生与护士缺少有关营养学知识的教育己经成为病人营养治疗的主要障碍之一S P ALLISON ESPEN主席2002 欧洲理事会建议 合适的医院营养治疗也是人权的一部分营养专家委员会 通过 食物安全与消费者保护条例 于1999年在医院建立营养保障体系解决与营养不良相关的问题需要得到包括国家管理层面在内的 以及所有与营养支持 治疗有关 包括医院管理层 人员的集体合作机制 鼓励社会实施欧洲部长会议于2003年11月所采纳的结论18个成员组织采纳该项结论 CouncilofEurope ClinNutr2001 全营养概念ConceptofTotalNutrition 肠外营养与肠内营养两途径互补相辅相成 肠内营养现状 北美肠内营养占临床营养70 80 欧洲肠内营养约占临床营养50 60 我国肠内营养约占临床营养10 20 近年来肠内营养应用日趋广泛 肠内营养实施原则 Ifthegutworks useit Useitorlostit 只要肠道有功能且能耐受 就利用它 肠内营养适应征 肠内营养的可行性主要处决于小肠是否具有能吸收所提供的各种营养素功能以及肠道是否能耐受肠内营养制剂当病人因原发疾病或因治疗及治疗的需要而不能或不愿经口摄食 或摄食量不足以满足需要时 均可考虑肠内营养 肠内营养禁忌征 完全性肠梗阻由于衰竭 感染或手术导致严重肠功能障碍消化道完全不能吸收营养物质无法经肠道给予营养 严重烧伤 多发创伤高流量小肠瘘有可能增加的机会性感染 上颚面部手术 抗肿瘤治疗伦理方面的考虑对于不确定的病例 可考虑短时间试用 建立肠内营养途径的五种方法 1 鼻胃肠管 2 手术胃肠造口 3 经皮内镜下胃肠造口 4 经皮透视下胃肠造口 5 腹腔镜下胃肠造口 肠内营养制剂的选择 根据各自医院的实践经验 习惯和现成的产品 有助于为大多数病人选择最适宜的肠内营养制剂 多聚配方低聚配方要素配方 特殊配方 肝病肾病胃肠道功能不全肺病糖尿病应激和免疫 肠内营养实施的难点 肠道运动功能的限制肠道消化功能的限制肠道吸收功能的限制 中心法则 如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常 就利用这一段肠道 给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能 就利用这一部分消化功能 肠道营养的配方如果一段肠道有部分功能 也要使用这一段有部分功能的肠道 给予途径与配方的完美结合 手术后早期肠内营养支持 手术后早期肠内营养支持 传统观念 肠蠕动恢复后才开始唾液和消化道分泌抑制胃肠道运动抑制 内脏血循环抑制肠道粘膜萎缩 肠道屏障功能受损肠道菌群失调 增加了细菌易位的机会概念 手术后48小时内 手术后早期肠内营养支持 目前观点 手术后早期胃肠动力障碍仅是胃及部分结肠而小肠和另部分结肠动力在手术结束后较短时间内已基本恢复 SmallIntestine4 8hours Colon3 5days Stomach24hours 手术后早期肠内营养支持 手术后早期肠内营养可调节创伤后机体的分解代谢 炎症反应过程 纠正手术创伤所致的免疫抑制和营养不良 改善预后保护肠粘膜细胞 维护肠屏障 粘膜免疫降低高代谢反应 NutritionalTherapyAffectsOutcomes EarlyFeeding LengthofStay Days Fed3Days Fed7Days 80 40 0 30Days 76Days Garreletal JBurnRehabil1991 手术后早期肠内营养支持 蒋朱明等中国临床营养杂志 p 0 03 手术后早期肠内营养支持 Kudsketal Surgery1994 516 手术后早期肠内营养支持 许多临床研究结果已达成共识 手术后早期肠内营养是安全 有效的 短期肠外营养和肠内营养具有相似的临床效果 在促进肠功能恢复 保护肠粘膜屏障 减少对肝功能的影响 减少住院费用方面 肠内营养要优于肠外营养支持 危重病人的肠内营养支持 危重病人的营养支持 每天无脂体重丢失 Cahilletal NewEngJMed1970 Longetal JPEN1979 感染97g创伤131g大面积烧伤163g 危重病期间5 10天内无脂体重丢失可达1公斤 应激时蛋白丢失 肠内与肠外营养对比 Kudsketal AnnSurg1992 Septicmorbidity ENT PNT PercentofPatients Pneumonia p 02 Intra AbdominalAbscess p 04 LineSepsis p 05 肠内营养益处 适当的肠内喂饲有助于维持肠道形态和功能免疫功能氮潴留 主要优点是输注费用低 医药并发症少 保留免疫反应及降低脓毒症发生 Demeyeretal ClinicalIntensiveCare1994 Heylandetal IntensiveCareMed1993 Suchneretal Nutrition1996 危重病人的肠内营养 1 Wilmore称肠道是外科应激的中心器官应激时肠道结构 功能受损 细菌易位肠道细菌移位条件肠粘膜通透性 肠粘膜屏障受损肠粘膜支持能力 肠道细菌过度繁殖 全身免疫及肠道免疫功能降低 危重病人的肠内营养支持 2 肠内营养可减轻危重病人应激反应程度肠内营养可有效地维持肠道粘膜结构 屏障功能和肠道免疫机制 有效防止肠道细菌易位的发生 改善机体免疫功能肠内营养可有效地促进内脏蛋白合成 创口愈合 改善患者预后肠内营养费用低于肠外营养支持 危重病人的肠内营养支持 3 PN抑制外周及内脏吞噬细胞功能 降低肠道屏障功能 增加肠道细菌易位发生及炎性介质产生 因而增加感染发生率并非所有外科危重病人均能耐受肠内营养选择合适途径及制剂 48小时内开始使用开始低速输注 逐步增加使肠道适应 危重病人的肠内营养支持 4 如何用泵缓慢输在哪里近端空肠什么时候血流动力稳定的病人在36 48小时内喂什么特殊营养物质可提供额外的益处 谷氨酰胺 精氨酸 水解蛋白 Sigurdsson ActaAnaesthesiolScan1997 肠内营养与肠粘膜屏障 正常肠粘膜结构功能 正常肠粘膜有500万个绒毛 总面积约10m2粘膜产生大量粘蛋白 粘蛋白层下碱性环境及唾液起缓冲 润滑作用 维持细胞间连接粘膜上皮细胞快速更新 可防止细菌易位粒细胞 巨噬细胞及Peneth细胞的吞噬作用肠腔表面IgA及Peyer s丛中淋巴细胞的作用 肠粘膜屏障损害的原因 创伤 烧伤 感染 出血激素 细胞因子释放高代谢状态肠粘膜组织低灌注 缺氧 再灌注损伤粘膜通透性细菌易位分解代谢组织利用GLN血GLN浓度肠粘膜细胞GLN缺乏肠粘膜屏障功能长期禁食和TPN肠绒毛萎缩 肠粘膜变薄 粘膜更新修复能力及肠道免疫功能下降细菌易位广谱抗生素肠道菌群失调致病菌繁殖 肠粘膜屏障损害的诊断 肠粘膜通透性的检测方法 1 乳果糖和甘露醇比值 lactulosemannitolratio L M 2 同位素探针 包括51Cr EDTA和99mTc DTPA 3 聚乙二醇类探针 PEG 400 PEG 600 PEG 1000等 4 循环中D 乳酸肠道细菌易位检测方法 1 肠系膜淋巴结 肝 脾等组织培养检测细菌2 外周血细菌培养 内毒素水平测定3 外周血中细菌DNA片段的检测 肠道细菌易位的临床意义 尽管动物实验和临床研究均提示存在肠道细菌易位 但短期饥饿 TPN无影响临床上危重病人存在肠道细菌易位 这与疾病情况 长期TPN和消化道缺乏食物刺激密切相关 但尚缺乏直接证据肠道细菌易位是MOF晚期现象积极治疗原发疾病 减轻应激程度 EN维持肠粘膜结构功能的机制 维持肠粘膜细胞结构保持粘膜的机械屏障维持肠道菌群正常保持粘膜的生物屏障维持肠道正常分泌保持粘膜的免疫屏障刺激胃酸等分泌保持粘膜的化学屏障刺激消化液和胃肠道激素分泌 促进胃肠动力 增加内脏血流 减少肝 胆并发症 EN及PN对肠粘膜通透性的影响 蒋朱明等中国临床营养杂志2000 p 0 004 EN防止肠道细菌易位作用评价 迄今大多数临床研究均仅提示肠内喂养时感染发生率低 但并不能由此推论EN可维持肠道屏障功能 防止肠道细菌易位发生大多数学者认为 手术后早期或严重应激状态下的外科危重病人 肠内营养可有效地防止肠道细菌易位所致的肠源性感染 免疫增强型肠内营养支持 免疫增强型肠内营养概念 近年来研究发现 常规EN并不能有效地减轻创伤 感染等应激后机体分解代谢过程 炎性反应和免疫功能的损害Gln 精氨酸 3PUFA 核苷酸等特殊营养物质可改变应激后机体代谢反应过程 改善免疫功能和氮平衡 改善患者预后联合应用上述物质 免疫增强型肠内营养 免疫增强型肠内营养临床研究 Gottschlich烧伤病人IL 1 2 6 TNF降低 JPEN1999 n 100感染率 住院时间降低Daly Ann胃肠肿瘤手术者淋巴细胞数增加Surg1995 n 145感染率 住院时间降低Bower CritICU病人感染率降低CareMed1995 n 326住院时间缩短Braga Arch胃肠肿瘤手术者肠道功能改善Surg1996 n 40炎性反应 免疫功能减轻 增强 免疫增强型肠内营养临床研究 Mendez J 创伤危重病人临床结果无差异Trauma1997 n 43免疫反应Heslin Ann胃肠肿瘤手术者感染并发症无差异Surg1997 n 195住院时间Saffle J 烧伤病人死亡率 住院时间无差异Trauma1997 n 50并发症发生率 费用Beale Crit外科危重病人感染率 住院时间降低CareMed1999 n 1557 Meta analysis 研究对象 研究方法 研究组采用含特殊营养物质肠内营养制剂对照组采用普通的肠内营养制剂采用鼻胃 肠管 空肠造口等喂养方式术后48小时内开始应用 第1 2天半量 第3天增至全量 35kcal kg d 0 35g kg d 匀速输入 125 150ml h 持续一周 PMNs氧化代谢情况巨噬细胞NO产生情况 急性相蛋白变化情况 p 0 05 CD4 CD8变化情况 p 0 008