肝性脑病(HE).doc

肝性脑病 肝性脑病（Hepatic encephalopathy,HE）是由急、慢性严重肝病引起的、以代谢紊乱为特征的中枢神经系统功能失调综合征，其发病基础是肝功能不全和门-腔静脉分流。临床表现轻症仅有智力、性格、行为方面的微细改变，重者出现明显的意识障碍和昏迷，故也称肝性昏迷。【病因】主要原因为各类型肝硬化引起，其它包括肝功能衰竭、原发性肝癌、妊娠急性脂肪肝及严重胆系感染等。病理基础为门脉高压导致的门-腔分流以及肝衰竭时的大量肝细胞坏死，使大量门静脉血绕过肝脏进入体循环，导致脑组织暴露于各种神经毒性物质中，主要为氨中毒，其他尚有硫醇、胺、锰、短链脂肪酸、-氨基丁酸、内源性苯二氮卓类、假性神经递质等综合作用。支链及芳香氨基酸的比例（BCAA/AAA）失调也是重要的发病机制。【诊断】一、 临床表现HE的急性期表现多样，初起可能为人格改变、行为异常等易被忽视的征兆，进而出现昼夜颠倒、神志障碍如迟钝、木僵、计算力及定向力下降、谵妄、躁动以致昏睡、昏迷，部分病人伴脑水肿。病程发展急骤，可在数小时或数日内发生。反复发作的HE常有诱因。少数慢性持续性HE遗留有中枢神经系统的器质性损害，如不可逆转的智能减退、共济失调、震颤以及截瘫等。轻微HE（minimal hepatic encephalopathy, MHE）即亚临床型HE，表现为轻微脑功能不良，无或仅有轻度的性格行为及睡眠改变，工作生活如常人无异，但智力试验或神经电生理检查可发现异常。随病情进展可出现临床型HE。查体：原发肝病的体征为主，部分病例早期即可出现肝臭，并逐渐出现过度换气。相关的神经系统表现以扑翼震颤最具诊断特征，还可出现椎体束受累的表现，如肌张力增高、腱反射亢进及病理反射出现，约30%患者出现脑水肿体征。深昏迷时一切反射消失。,MHE病人可无任何神经系统体征。二、 实验室检查绝大多数患者均有明显肝功能异常和水电解质平衡失调。因不同的原发病可有各自实验室特点。大约75%的病人呈不同程度的血氨增高，血浆氨基酸谱测定BCAA/AAA 1。三、 辅助检查脑电图（EEG）是简便易行的方法，虽不具特异性，但有重要的诊断意义。随意识障碍加深，波节律变慢，波逐渐增多，出现波或三相波。诱发电位（EP）近年来被应用于辅助诊断HE ，但缺乏特异性。目前认为对MHE的诊断有意义，以P300听觉诱发电位（AEP）的敏感性最高。四、临床分型表1 国际胃肠病学联合会对HE命名的建议 分型 命名 亚型 亚亚型 A 急性肝衰竭相关HEB 门体分流但无明显肝脏疾病的HEC 肝硬化和门脉高压或门体分流相关HE 发作性HE 诱因型 自发型 复发型 持续性HE 轻型 重型 治疗依赖型HE MHE 注：A代表急性（acute）;B代表分流（bypass）;C代表肝硬化（cirrhosis）五、临床分期表2 HE 的临床分期 * 分 期 临床表现 扑翼震颤 EEC 一期（前驱期） 焦虑、欣快或淡漠、健忘、睡眠倒错等轻度精神异常 可有 -二期（昏迷前期） 嗜睡、行为异常、言语不清、书写及定向力障碍，有 有 + 腱反射亢进、肌张力增高及病理反射出现。三期（昏睡期） 昏睡，但可唤醒，各种神经系统体征持续或加重 有 +四期（昏迷期） 昏迷，不能唤醒，浅昏迷时肌张力和腱反射仍亢进、 无 + 深昏迷时各种反射消失，肌张力下降。 * 根据意识障碍程度、神经系统表现和EEC改变分期，各期之间无明确界限，前后期临床表现常有重叠。【鉴别诊断】 应注意排除其它可引起昏迷的疾病，如脑血管病、颅内感染、糖尿病、低血糖、尿毒症及镇静药过量等。【治疗】1.寻找和消除诱因通常可以中断大多数患者HE的进程。常见诱因包括饮食蛋白质超过耐受量、便秘导致肠道吸收的毒性物质增加、可以明确的或隐匿的感染、胃肠道出血、氮质血症、水电解质失衡以及某些医源性因素如外科手术麻醉、大量利尿放腹水、肝毒性药物和不适当的镇静药物应用等。2.基础治疗应维持正氮平衡，热量1200-1600卡/日，静脉输注葡萄糖及进食碳水化合物为主，可加用BCAA注射剂。液体一般为前日尿量加500-700ml。维持水电解质及酸硷平衡，常见的离子紊乱是低钾、低氯性代谢性碱中毒，应加强补充氯化钾、钙、维C、门冬氨酸钾镁和精氨酸盐。随昏迷程度加深可出现呼吸性碱中毒，与过度呼吸有关，应积极治疗原发病。同时宜严密监护，防止其它并发症出现，尤其是脑水肿和肺部感染。3.降血氨治疗包括以下两方面 （1）减少肠道氨及其它有毒物质的吸收首先必须暂停蛋白质的摄入，待神志清楚并稳定后逐渐增加蛋白饮食0.5-1.0g/日。直至40-60g/日或患者个体可耐受的量，首选植物蛋白和奶制品蛋白。同时应清理肠道减少氨及其它毒性物质的产生和吸收，包括抑制肠道细菌，宜交替口服肠道不吸收的抗生素与微生态制剂；酸化肠道，宜口服乳果糖或服缓泻剂促进排便2 -3次/天，也可用弱酸性溶液（如稀醋酸液）或乳果糖稀释液保留灌肠。（2）促进氨的代谢转化L-鸟氨酸-L-天冬氨酸（L-ornithine-L-aspartate，OA）是近年来证实有效的静脉用降氨药物，鸟氨酸为鸟氨酸循环的底物，并能增加氨基甲酰磷酸合成酶的活性，天冬氨酸能促进谷氨酰胺的形成，从而达到促进氨的转化与尿素合成的目的，降低血氨水平，减轻脑水肿，尤其抑制暴发性肝衰竭（FHF）脑病的发生。另外在偏于硷血症时可应用精氨酸，偏于酸血症时可应用乙酰谷氨酰胺。4 纠正BCAA/AAA失调常用15-AA、6-AA，在治疗肝性脑病过程中可发挥一定的疗效，并且对不能耐受蛋白质食物者，应用BCAA防止负氮平衡是有益的。5 改善神经传导应用左旋多巴，多巴胺受体激动剂溴隐亭，苯二氮卓受体拮抗剂氟马西尼，阿片受体拮抗剂纳络酮等，但实际疗效差异评价不一，临床工作中不作常规推荐。6人工肝支持治疗主要适宜A型（表2）HE患者，可清除血液中的氨和其它毒性物质，并可补充蛋白质及凝血因子。临床上可选择血浆置换，血液透析，血液灌流及分子吸附再循环系统（MARS）以及生物人工肝等，要针对患者的具体情况。7 抗病毒治疗的目的在于积极治疗原发病， 虽然HBV与HE的发病机制无直接关系，但应用核苷类似物治疗HBV相关的失代偿期活动性肝炎肝硬化以及肝衰竭是近年来的新进展，通过肝功能的改善，已经使许多患者明显地减少了HE的复发，延长寿命并提高了生活质量。8.肝移植是FHF及各种终末期肝病的最终解决方法。以上治疗均不能达到满意效果者应尽早实施器官移植。参 考 文 献1 唐承薇.肝性脑病.见：陆在英，钟南山.主编.内科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008,463-468.2.朱无难.肝性脑病.见：陈灏珠，主编.实用内科学.第10版.北京：人民卫生出版社，1998，1708-1712.3.王宇明.肝性脑病的定义、命名和诊断.中华肝脏病杂志，2004.12：305-306.4.保志军，马雄，邱德凯. 轻微肝性脑病的诊断方法. 中华肝脏病杂志，2005.13：878-880.5 白莉，译.肝性脑病.见：黄自强，主译，希夫肝脏病学.第9版.北京：化学工业出版社.2006，531-553.6.但自力，李少白.肝性脑病.见：梁扩寰，李绍白，主编. 肝脏病学.第1版.北京：人民卫生出版社.1995，653-674.7.中华医学会感染病分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组. 肝衰竭诊疗指南.国际流行病学传染病学杂志，2006.33：217-221.8.盛吉芳.肝性脑病的治疗.中华肝脏病杂志，2004