膝结核查房课件

膝关节结核护理查房 CompanyLogo 疾病相关知识 护理评估 护理问题及措施 病史简介 主要内容 CompanyLogo 关节是骨与骨间的活动连接关节软骨将骨和滑膜腔分开关节结核分为滑膜结核 骨结核 关节及其结构 全关节结核 CompanyLogo 发病特征 WHO研究表明急性结核病人约1500 2000万骨关节结核占5 10 约75万目前世界上每年死于TB有1000万人 CompanyLogo 膝关节结核是全身结核的一部分 占全身骨与关节结核的第二位 12 49 CompanyLogo 膝关节结核的特点 通过肺结核 人型结核菌 肠结核 牛型结核菌 感染而形成 经血行性或淋巴性广泛扩散到骨与关节而发病 可发生于原发性结核急性期 多发生于原发病灶静止期 甚至愈合多年后 CompanyLogo 膝关节结核的特点 好发于儿童和青少年 30岁以下的占80 性别 男多于女 一般为单发 CompanyLogo 膝关节结核 分型根据感染来源 发病部位 早期 骨型 继发型 多见于10岁以下儿童由邻近的骨骺 干骺结核或脊椎结核蔓延而来 滑膜型 原发型 多见 结核杆菌先到滑膜起病多发生于青壮年 20 30岁 注意与化脓性关节炎区别 晚期 全关节结核 明显的骨 软骨破坏 CompanyLogo 膝关节结核临床病理发展图 CompanyLogo 膝关节结核 影像学检查 X线 髌上囊肿胀 局限性骨质疏松 关节间隙变窄 骨腐蚀X线诊断 重要 但6 8周后才有X线改变 但不能早期诊断CT及MRI 有早期诊断价值关节镜 可早期诊断 还可行活检及镜下滑膜切除术 CompanyLogo 膝关节结核MRI所见 CompanyLogo CompanyLogo CompanyLogo 膝关节MR关节镜下表现 内侧胫骨平台 股骨内髁 后方关节囊 CompanyLogo 膝关节结核 临床表现 结核中毒症状血沉增快 病变静止和复发的指标 浮髌试验 膝部梭形肿胀 CompanyLogo 特殊检查 浮髌实验仰卧 伸膝 检查者一手虎口对着膑上囊压迫膝部 将膝内液体压入髌骨下 一手食指按压髌骨后快速松开 阳性表现 按压时若髌骨出现浮动 或髌骨和股骨间出现撞击声 临床意义 阳性者 表示关节内有积液或积血 CompanyLogo 临床表现 全身表现 慢性起病 低热 乏力 盗汗 消瘦 纳差 贫血急性起病 高热 毒血症 局部表现 疼痛 跛行关节肿胀 积液寒性脓肿 死骨 窦道 CompanyLogo 膝关节结核 治疗 全身治疗 局部治疗膝关节结核滑膜切除术病灶清除术关节加融合术 15岁 固定时间不少于3个月 CompanyLogo 手术方式 梯级治疗关节清理 滑膜切除病灶清除 植骨术关节融合术 截骨矫形术关节置换术 膝关节结核 融合 置换 融合 CompanyLogo 手术时机 一 严格卧床 正规抗结核治疗2周以上 二 症状减轻或消失 三 血沉下降近正常 40mm h CompanyLogo 病史汇报 29床吴杰 男24岁 系无明显诱因下出现右膝部肿痛伴活动受限十月余 门诊拟右膝结核性滑膜炎于2014年10月27号收住入院 患膝肿胀明显 患者有肺结核病史七月余 已于外院抗结核治疗一月余完善相关检查 于11月4号在全麻下行右膝关节镜下关节腔清理 滑膜切除术 术后予补液抗炎抗结核保肝等对症治疗 病情平稳 于11月18日出院 CompanyLogo 专科检查 右股四头肌肌力四级 直腿抬高试验抗轻度阻力 右膝关节活动度50 90度 外翻应力试验应疼痛查体不配合 髌骨压痛 内侧关节间隙压痛 CompanyLogo 辅助检查血沉 6mm h 结核抗体 胸部正侧位片提示左上肺结核可能 CompanyLogo 护理问题 5潜在并发症 6知识缺乏 1焦虑2疼痛3自理能力缺陷4营养失调可能 CompanyLogo 心理护理 交流 谈心 分析心理反应 采取积极措施 疏通 开导 CompanyLogo 疼痛护理 CompanyLogo 并发症的观察 关节内血肿 感染 并发症 病理性关节脱位 关节畸形强直 肢体短缩畸形 窦道形成 CompanyLogo 功能锻炼 术后12小时内进行踝关节及髋关节的主动运动 膝关节保持静止可行患肢的股四头肌 静态收缩训练 CompanyLogo 功能锻炼 术后1周以在床上训练为主 可行患肢膝关节屈伸训练 大腿力量训练即 直腿抬高训练 活动度在90左右 CompanyLogo 术后2周可加大活动度 负重进行直腿抬高训练 重物加在踝关节处 加重量在1000一15009运动量以每日患者感到大腿酸软为度 逐渐增加运动量 CompanyLogo 健康指导 CompanyLogo 饮食护理 合理搭配三餐 种类多样化 富含营养 均衡摄入 CompanyLogo 如何降低发病风险 活动与休息 充分休息 保障睡眠 适当进行户外活动 适量全身锻炼 以增强体质 功能锻炼要适度 要循序渐进 遵医嘱抗结核治疗 长期用药及联合用药 注意用药的连续性以及毒性反应的防治 定期复查肝肾功能 CompanyLogo 如何降低发病风险 室内应每天通风换气2 3次 每次不少于30分钟 衣被经常日光暴晒养成良好的卫生习惯 不要随地吐痰 咳嗽 打喷嚏时要避开他人注意饮食 多吃牛奶 鸡蛋和新鲜水果 蔬菜 忌进食辛辣刺激性食物 应尽量减少与肺结核病人 特别是活动性肺结核病人的接触 CompanyLogo 如何降低发病风险 生活有规律 避免长期过劳和精神紧张 适当进行锻炼 增强抵抗力 改变不良生活习惯 1 戒烟 吸烟会使抗痨药物的血浓度降低吸烟数量越大 患结核病机会越多 2 限酒 大量饮酒可导致营养不良和抵抗力下降 同时饮酒能增加抗痨药物对肝脏的毒性作用 3 避免长期熬夜 4 保持乐观情绪 CompanyLogo 抗结核药物治疗 治愈标准 全身情况良好 体温 食欲局部症状消失 无疼痛X线表现 脓肿减小 消失 钙化 病灶边缘轮廓清晰3次血沉都正常起床活动正常 1年以上 CompanyLogo 不正规治疗的结果 如果私自停药或间隔服药 体内的结核菌会对药物产生耐药性 使病情反复 难以治愈 2020 2 20 38 常见抗结核药物的不良反应 1 INH 肝损害 过敏反应 颠痫 周围神经炎2 RFP 胃肠反应 肝损害 过敏反应 Wbc Bpc 3 PZA 肝损害 胃肠反应 高尿酸血症 关节疼 过敏反应4 EMB 视神经损害 胃肠反应 过敏反应 肝损害少见5 SmSm 过敏反应 听神经平衡神经的损害 肾损害 CompanyLogo 健康教育 服用了异烟肼 利福平等抗结核药物 一些食物常会引起食物中毒或食物过敏 常见不宜食用的食物有 鱼类 服异烟肼时忌吃无鳞鱼类和不新鲜的海鱼 淡水鱼 无鳞鱼类常见有鱿鱼 沙丁鱼等 异烟肼是一种单胺氧化酶抑制剂 而上述鱼类组织胺含量很高 因缺少大量有效的单胺氧化酶将其氧化 造成组织胺大量蓄积 而引起头痛 头晕 恶心 荨麻疹样皮疹 呕吐 腹痛 腹泻 呼吸困难 血压升高 甚至引起高血压危象和脑出血牛奶 口服利福平同时进食牛奶 一小时后药物吸收甚少 而空腹时服用后一小时血中药物浓度就可达高峰 故服用利福平期间 切勿同时进食牛奶等饮料 以防降低药物的吸收 CompanyLogo 预防 关键对原发性肺结核和肠结核的防治 你我共同参与依法防控结核 谢谢 2014年3月24日世界防治結核病日 CompanyLogo 膝关节结核 滑膜型 股骨内髁边缘处关节面模糊和毛糙不齐 关节囊积液显著肿胀 CompanyLogo 膝关节结核 骨型 胫骨骨骺外侧和相邻之干骺端区有骨质破坏 关节囊肿胀 CompanyLogo 全膝关节结核后期骨性强直 CompanyLogo CompanyLogo 滑膜型关节结核与化脓性关节炎鉴别诊断 滑膜型关节结核慢性发展骨质破坏一般位于关节面边缘 晚期才累及承重部分关节软骨破坏晚关节间隙变窄出现较晚 程度轻邻近骨骼与肌肉明显疏松和萎缩 化脓性关节炎发展快骨质破坏一般位于承重部分关节软骨破坏早关节间隙变窄出现较早 程度重邻近骨骼与肌肉无明显疏松和萎缩 CompanyLogo 关节间隙变窄 CompanyLogo 异烟肼 链霉素和对氨水杨酸钠同为首选一线抗结核药物 二线药物为利福平 乙胺丁醇和吡嗪酰胺 当膝关节结核的骨或关节的病变严重 用其他方法不能止痛和稳定关节时 则需行膝关节加压融合术 CompanyLogo 三 治疗 单纯性滑膜结核绝大部分是可以治愈的 还可保留全部或部分关节功能 全身治疗 支持治疗 抗结核药物治疗局部治疗 关节腔内穿刺 注射抗结核药物 手术治疗 骨型结核应及早去除病灶 以免向关节扩散 滑膜型结核 行滑膜切除全关节结核 骨质有明显破坏 应在彻底清除病灶后融合膝关节于功能位 15岁以上 固定时间不少于3个月 CompanyLogo 关节镜下滑膜切除 关节腔清理术可以在直视下清除关节腔内的病变滑膜 干酪样物质 炎性介质 结核菌 阻止了炎症的发展 解除了滑膜增厚对关节活动的影响 减少了对关节软骨的破坏 有利于恢复软骨营养 同时修整已损伤的关节软骨 7 促进软骨的修复 关节镜下还可松解关节内纤维粘连带 解除关节强直 恢复关节活动度 8 因此具有创伤小 并发症少 改善关节活动度等优势 术中关节腔持续冲洗 能够更彻底清除坏死组织和炎性介质 降低复发率 关节镜清理术是在关节腔基本闭合状态下进行 避免了关节面长时间在空气中暴露 减少了损伤和感染的机会 参考文献 1 LysholmJ GillquistJ Evaluationofkneeligamentsurgeryresults CompanyLogo 术后并发症的预防 膝关节是全身滑膜最多的关节 有着丰富的末梢血管网 血流较缓慢 结核菌易在此沉积生长 CompanyLogo 饮食护理 注意休息 养成良好习惯 注意保暖 积极乐观 病理 滑膜结核 边缘性骨腐蚀 全关节结核 CompanyLogo 合并症 寒性脓肿混合感病理性关节脱位或骨折关节畸形或强直肢体短缩畸形 CompanyLogo 内外侧韧带检查 侧方应力试验 仰卧 伸膝 检查者一手握踝关节 另一手抵患者膝关节内侧或外侧 均匀用力向相反方向掰开膝关节间隙 检查内侧副韧带时 施加外翻力 检查外侧副韧带时 施加内翻力 阳性表现 侧副韧带疼痛或松动为阳性 为避免疼痛和肌肉的反射性保护 最好能在麻醉下检查 CompanyLogo 单纯膝关节滑膜结核时因关节功能有一定程度受限 可出现股四头肌萎缩 由于膝关节上下的肌肉萎缩而关节本身肿胀 则形成梭形关节常关节间隙可因较多的关节积液而扩大或因滑膜增生肥厚而狭窄有研究指出膝关节滑膜结核早期无x线异常关节间隙正常故与一般滑膜炎难以区分 CompanyLogo 全身治疗 药物治疗 异烟肼 利福平 链霉素 对氨基水杨酸钠 一线药物 第 对脑神经毒性 神经性耳聋 胃肠道反应 300mg晨顿服 2年以上 450mg晨顿服 3月以上 肝毒性 肝功 保肝药 1g或0 75肌注 首选药物 CompanyLogo 二 影像学检查及关节镜检查 X线片早期 髌上囊肿胀与局限性骨质疏松中期 进行性关节间隙变窄 边缘性骨腐蚀晚期 骨质破坏加重 关节间隙消失 胫骨后半脱位CT及MRI 有早期诊断价值关节镜 可早期诊断 还可行活检及镜下滑膜切除术 第四节膝关核结核 CompanyLogo 异烟肼 INH简写H 对肝脏有损害 但一般剂量很少引起肝脏损害 可引起头晕 失眠 头痛 视觉异常