全身麻醉小结.doc

宜兴市中医医院麻醉科全身麻醉总结 宜兴市中医院麻醉科目前有麻醉医生12人，本科学历，有高年资副主任医师一名，高年资主治医师二名，低年资主治医师三名，低年资住院医师6名，其中麻醉学专业有8名，临床医学专业毕业有四名，其中有8名麻醉医师具有全身麻醉资格。相关设备：麻醉科目前拥有全身麻醉机6台，多功能监护仪7台（含有ECG、HR、SPO2、无创血及呼末CO2等），麻醉深度监测仪2台，手掌式血气分析仪1台，血糖监测仪1台，心电除颤仪1台。2011年6月到2012年7月麻醉科施行全身麻醉1200余例，根据患者病情对手术病人做好麻醉前的各方面准备工作，查阅相关病历资料，做好麻醉相关的体格检查，认真做好麻醉前的相关评估，术前想方设法解除病人的思想顾虑，耐心解释麻醉和手术中可能出现的不适等情况，做好术前麻醉谈话，填写相关麻醉前访视单和麻醉前小结，有疑难病例做好麻醉前会诊并科内讨论，必要时和手术科室相关医生进行沟通，制定较好的麻醉方案。颈丛神经阻滞麻醉主要用于甲状腺手术和颈椎手术；我院根据手术要求和患者情况要求全身麻醉的患者均实施全身麻醉，具体方法有：全凭静脉麻醉、吸入麻醉、静吸复合麻醉，插管方法有:经口明视气管插管、光棒引导气管插管、支气管镜引导气管插管、经鼻插管等。施行全身麻醉前做好核对工作，开放外周静脉通路，做好生命体征监护，检查麻醉机、氧气、气管插管用具及急救药品。常用药物一般选用罗库溴胺、芬太尼、咪达唑仑、七弗烷。实施及并发症处理全身麻醉的诱导(inductionofanesthesia)是指病人接受全麻药后， 由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管，这一阶段称为麻醉诱导期。诱导前应准备好麻 醉机、气管插管用具及吸引器等，开放静脉和胃肠减压管，测定血压和心率的基础值，有条件者应监测心电图和SpO2。全麻诱导方法有：1、吸入诱导： （1）开放点滴法：以金属丝网面罩绷以纱布扣于病人口鼻上，将挥发性麻醉药滴于纱布上，病人吸入麻醉药的蒸汽逐渐进入麻醉状态。以往主要用于乙醚麻醉，现今有时也用于小儿麻醉。 （2）麻醉机面罩吸入诱导法；将面罩扣于病人口鼻部，开启麻醉药挥发器，逐渐增加吸入浓度，待病人意识消失并进入麻醉第三期，即可静注肌松药行气管内插管。如同时吸入60%N2O，诱导可加速。 2、静脉诱导：与开放点滴法相比病人舒适，不污染环境，比面罩吸入法迅速，但麻醉分期不明显，深度亦难以判断，对循环的干扰较大，同时需要先开放静脉，对于小儿及不合作的病人有一定的困难，实行时需预先氧合、去氮等处理。 3、静吸复合诱导：与吸入诱导法相比，静脉诱导较迅速，病人也较舒适，无环境污染。但麻醉分期不明显，对循环的干扰较大。开始诱导时，先以面罩吸入纯氧23分钟，增加氧储备并排出肺及组织内的氮气。根据病情选择合适的静脉麻醉药及剂量，如硫喷妥钠、依托咪酯、丙泊酚等，从静脉缓慢注入并严密监测病人的意识、循环和呼吸的变化。待病人神志消失后再注入肌松药，全身骨骼肌及下颌逐渐松弛，呼吸由浅到完全停止。这时应用麻醉面罩进行人工呼吸，然后进行气管内插管。插管成功后，立即与麻醉机相连接并行人工呼吸或机械通气。为减轻气管内插管引起的心血管反应，可在插管前静注芬太尼35g/kg。 全身麻醉的维持全麻维持期的主要任务是维持适当的麻醉深度以满足手术的要求，如切皮时麻醉需加深，开、关腹膜及腹腔探查时需良好肌松。同时，加强对病人的管理，保证循环和呼吸等生理功能的稳定。 1.吸入麻醉药维持：经呼吸道吸入一定浓度的吸入麻醉药，以维持适当的麻醉深度。目前吸入的气体麻醉药为氧化亚氮，挥发性麻醉药为氟化类麻醉药，如恩氟烷、异氟烷等。由于氧化亚氮的麻醉性能弱，高浓度吸入时有发生缺氧的危险，因而难以单独用于维持麻醉。挥发性麻醉药的麻醉性能强，高浓度吸入可使病人意识、痛觉消失，能单独维持麻醉。但肌松作用并不满意，如盲目追求肌松，势必增加吸入浓度。吸入浓度越高，对生理的影响越严重。因此，临床上常将N2OO2挥发性麻醉药合用，N2O的吸入浓度为50%70%，挥发性麻醉药的吸入浓度可根据需要调节，需要肌肉松弛时可加用肌松药。肌松药不仅使肌肉松弛，并可增强麻醉作用，以减轻深麻醉时对生理的影响。使用氧化亚氮时，麻醉机的流量表必须精确。为避免发生缺氧，应监测吸入氧浓度或脉搏氧饱和度(SpO2)，吸入氧浓度不低于30%为安全。挥发性麻醉药应采用专用蒸发器以控制其吸入浓度。有条件者可连续监测吸入麻醉药浓度，使麻醉深度更容易控制。 2.静脉麻醉药维持：全麻诱导后经静脉给药维持适当麻醉深度的方法。静脉给药方法有单次、分次和连续注入法三种，应根据手术需要和不同静脉全麻药的药理特点来选择给药方法。目前所用的静脉麻醉药中，除氯胺酮外，多数都属于催眠药，缺乏良好的镇痛作用。有的药物如硫喷妥钠，在深麻醉时虽有一定的镇痛作用，但对生理的影响也很大。因此，单一的静脉全麻药仅适用于全麻诱导和短小手术，而对复杂或时间较长的手术，多选择复合全身麻醉。复合全身麻醉是指两种或两种以上的全麻药复合应用，彼此取长补短，以达到最佳临床麻醉效果。随着静脉和吸入全麻药品种的日益增多，麻醉技术的不断完善，应用单一麻醉药(如乙醚)达到所有全麻作用的方法，基本上不再应 用，而复合麻醉在临床上得到越来越广泛的应用。根据给药的途径不同，复合麻醉可大致分为全静脉复合麻醉和静脉与吸入麻醉药复合的静吸复合麻醉。 全静脉复合麻醉或称全凭静脉麻醉(totalintravenousanesthesia，TIVA)是指在静脉麻醉诱导后，采用多种短效静脉麻醉药复合应用，以间断或连续静脉注射法维持麻醉。现在常用静脉麻醉药的镇痛作用很差，故在麻醉过程中需用强效麻醉性镇痛药，以加强麻醉效果，抑制应激反应。为了达到肌肉松弛和便于施行机械通气的目的，必须给予肌松药。因此，单纯应用静脉麻醉药达到稳定的麻醉状态，必须将静脉麻醉药、麻醉性镇痛药和肌松药结合在一起。这样即可发挥各种药物的优点，又可克服其不良作用；具有诱导快、操作简便、可避免吸入麻醉药引起的环境污染；如果用药适时、适量，可使麻醉过程平稳，恢复也较快。但是，由于是多种药物的复合应用，如何根据药理特点选择给药时机及剂量是十分重要的，也是相当困难的。麻醉体征与麻醉分期也难以辨别，麻醉后清醒延迟及肌松药的残余作用也可带来严重并发症。因此，麻醉科医师必须精通各种药物的药理特点，才能灵活用药，取得良好麻醉效果。同时应严密监测呼吸及循环功能的变化，仔细观察浅麻醉时应激反应的体征，有条件者应监测血药浓度，或根据药代动力学特点用微机控制给药，以避免发生术中知晓。全静脉全麻的基本原则虽然无多大争议，但具体的复合方法、剂量大小及给药时机则有较大区别。目前常用的静脉麻醉药有丙泊酚、咪唑安定，麻醉性镇痛药有吗啡、芬太尼，而肌松药则根据需要选用长效或短效者。长效肌松药可分次静注，而短效肌松药以及其它药，最好应以微量泵持续静脉注入。目前仍没有统一的复合配方，多应用芬太尼35 g/kg咪达唑仑肌松药，或丙泊酚(咪达唑仑)氯胺酮肌松药维持麻醉。mg/kg丙泊酚48mg/(kg.h)肌松药，或大剂量芬太尼50100m目前仍没有统一的复合配方，多应用芬太尼35 静吸复合麻醉：全静脉麻醉的深度缺乏明显的标志，给药时机较难掌握，有时麻醉可突然减浅。因此，常吸入一定量的挥发性麻醉药以保持麻醉的稳定。吸入恩氟烷、异氟烷者较多，七氟烷和地氟烷也开始应用。一般在静脉麻醉的基础上，于麻醉减浅时间断吸入挥发性麻醉药。这样即可维持相对麻醉稳定，又可减少吸入麻醉药的用量，且有利于麻醉后迅速苏醒。也可持续吸入低浓度(1%左右)吸入麻醉药，或50%60%N2O，以减少静脉麻醉药的用量。静吸复合麻醉适应范围较广，麻醉操作和管理都较容易掌握，极少发生麻醉突然减浅的被动局面。但如果掌握不好，也容易发生术后清醒延迟。 全麻深浅的判断1、乙醚麻醉深浅及分期标准系以意识、痛觉消失，反射活动、肌肉松弛、呼吸及血压抑制的程度为标准。由于肌松药的应用，肌松及呼吸抑制的程度已不再是判断深浅的指标，大剂量肌松药的应用，有可能出现病人虽不能动，而痛觉仍存在及术中知晓之弊。 2、有自主呼吸者，手术刺激时呼吸增速加深、心率增快、血压各蒿多为浅麻醉的表现。而眼球固定，眼泪“汪汪”虽为浅麻醉的表现，一旦眼泪干燥则为“过深”的表现。因此循环的稳定仍为一重要指标。 3、挥发性吸入麻醉药麻醉性能强，大量吸入虽可使病人意识、痛觉消失，但肌松作用并不满意，如盲目追求肌松势必付出深麻醉的代价，故复合麻醉仍在于合理配伍，避免深麻醉。 4、吸入麻醉药呼气末浓度达1.3MAC以上时痛觉方可消失，0.3MAC时病人即可清醒。 5、维持适当的麻醉深度是重要而复杂的，应密切观察病人，综合各方面的判断方为合适。根据手术刺激的强弱及时调节麻醉深度更为重要。 呼吸管理保持呼吸道通畅1、病人意识消失后呼吸道可因舌后坠而堵塞，防止舌后坠的方法： （1）托起下颌：以双手置于病人的下颌角，将下颌向上方托起，使下齿置于上齿之外，舌根即可脱离上腭。麻醉诱导时麻醉者以左手4、5指置于左下颌角之后托起下颌，其余三指扣住口罩，右手挤压呼吸囊行人工呼吸。 （2）头后仰法：病人仰卧，右手置于病人之前额及枕部使头部向后仰，颈部向前牵伸。 （3）放入口咽通气道或鼻咽通气道。 （4）行气管内插管。 2、防止气管内导管发生扭折，必要时采用细钢丝加固导管。 3、及时清除呼吸道内的分泌物。 4、严防导管脱出总气管，导管固定要可靠，变动本位后应再次检查导管位置。 维持有效的通气量1、辅助呼吸：病人自主呼吸但交换量不足时可行辅助呼吸。操作方法： （1）于病人吸气开始时挤压呼吸囊使病人的潮气量增加，而呼气时则放松呼吸囊，呼出气体排至囊内。 （2）挤压频率可每间隔一次正常呼吸后挤压一次，压力一般为0.981.47kPa（1015cmH2O），但与病人的胸肺顺应性有关，以胸廓中度吹张为宜。 （3）辅助呼吸时必须与病人的自主呼吸同步；维持跔呼气时间，吸：呼比以1：2为宜。 2、控制呼吸：当自主呼吸完全消失，可采用手挤压呼吸囊或开启呼吸器进行控制呼吸。主要用于全麻诱导时及维持期采用肌松药者。 呼吸功能监测1、 通气功能：应监测VT、F和MV；PaCO2和ETCO2是判断通气功能最为可靠的指标，麻醉期间应尽可能采纳。 2、SpO2：是监测氧合的重要指标，可以连续监测，但术中影响的因素较多，必要时查PaO2. 3、F1O2：应用N2O时应监测，避免发生低氧血症。 4、气道压的峰值（peakairwaypressure）：一般应低于1.96kPa（20cmH2O），若3.92kPa（40cmH2O）有发生呼吸道梗阻的可能，应查明原因。 5、胸肺顺应性：是肺通气功能的效率指标，正常时为100ml/cmH2O（V/P）（1cmH2O=0.98kPa）。 并发症及处理反流与误吸全麻时容易发生反流和误吸，尤其以产科和小儿外科病人的发生率较高。一旦发生，其后果严重，误吸入大量胃内容物的死亡率可高达70%。全麻诱导时因病人的意识消失，咽喉部反射消失，一旦有反流物即可发生误吸。各种原因引起的胃排空时间延长，使胃内存积大量胃液或空气，容易引起反流。全麻后病人没有完全清醒时，吞咽呛咳反射未恢复，也易发生胃内容物的反流及误吸。由于误吸入物的性质(胃液、血液或固体)、pH值、吸入物的量不同，临床表现也有很大差别。无论误吸物为固体食物或胃液，都可引起急性呼吸道梗阻。完全性呼吸道梗阻可立即导致窒息、缺氧，如不能及时解除梗阻，可危及病人的生命。误吸胃液可引起肺损伤、支气管痉挛和毛细血管通透性增加，结果导致肺水肿和肺不张。肺损伤的程度与胃液量和pH相关，吸入量越大，pH越低，肺损伤越重。麻醉期间预防反流和误吸是非常重要的，主要措施包括：减少胃内物的滞留，促进胃排空，降低胃液的pH，降低胃内压，加强对呼吸道的保护。手术麻醉前应严格禁饮禁食，减少胃内容物。肠梗阻或肠功能未恢复者，应插胃管持续吸出胃内容物以减少误吸的发生率。H2受体阻滞剂如甲氰咪胍(cimetidine)、雷尼替丁(ranitidine)等，可抑制胃酸分泌，减少胃液量。抗酸药可以提高胃液pH值,以减轻误吸引起的肺损害。饱胃病人需要全麻时，应首选清醒气管内插管，可减少胃内容物的反流和误吸。对于麻醉前估计插管不困难者，也可选择快速诱导，但必须同时压迫环状软骨以防发生反流。 呼吸道梗阻以声门为界，分为上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。 放置鼻咽通气道上呼吸道梗阻常见原因为机械性梗阻，如舌后坠(图1)、口腔内分泌物及异物阻塞、喉头水肿等。不全梗阻表现为呼吸困难并有鼾声。完全梗阻者有鼻翼扇动和三凹征，虽有强烈的呼吸动作而无气体交换。舌后坠时可将头后仰、托起下颌(图7-7)、置入口咽或鼻咽通气道(图2，图3)， 同时清除咽喉部的分泌物及异物，即可解除梗阻。喉头水肿多发生于婴幼儿及气管内插管困难者，也可因手术牵拉或刺激喉头引起。轻者可静注皮质激素或雾化吸入肾上腺素；严重者应行紧急气管内插管或气管切开。梗阻的另一常见原因是喉痉挛，常在浅麻醉下或缺氧时刺激喉头而诱发。喉痉挛时，病人表现呼吸困难，吸气时有鸡鸣声，可因缺氧而发生紫绀。轻度喉痉挛者经加压给氧即可解除，严重者可经环甲膜穿刺置管行加压给氧，多数均可缓解。对上述处理无效或严重喉痉挛者，可静注琥珀胆碱25-50mg后行气管内插管。为预防喉痉挛的发生，应避免在浅麻醉时刺激喉头；采用硫喷妥钠麻醉或行尿道、宫颈扩张等手术时，应给予阿托品，预防喉头副交感神经张力增高。 放置口咽通气道下呼吸道梗阻常见机械性梗阻原因为气管导管扭折、导管斜面过长而紧贴在气管壁上、分泌物或呕吐物误吸入后堵塞气管及支气管。梗阻不严重者除肺部听到罗音外，可无明显症状；梗阻严重者可呈现呼吸困难、潮气量降低、气道阻力高、缺氧紫绀、心率增快和血压降低，如处理不及时可危及病人的生命。麻醉前应仔细挑选气管导管，过软或不合格者应丢弃，术中应经常检查导管的位置，避免因体位改变而引起导管扭折。经常听诊肺部，及时清除呼吸道内的分泌物。下呼吸道梗阻也可因支气管痉挛引起，多发生在有哮喘史或慢性支气管炎病人。在浅麻醉时支气管内异物或炎症刺激，肌松药的组胺释放作用，均可诱发支气管痉挛。因此，维持适当的麻醉深度和良好的氧合是缓解支气管痉挛的重要措施，必要时可静注氨茶碱0.25mg或氢化可的松100mg。 通气量不足麻醉期间发生通气不足(hypoventilation)时，主要表现为CO2潴留；而恢复期发生通气不足，除CO2潴留外，还可发生低氧血症。血气分析显示PaCO2高于50mmHg，同时pH小于7.30。颅脑手术的损伤、麻醉药、麻醉性镇痛药和镇静药的残余作用，是引起中枢性呼吸抑制的主要原因，应以机械通气维持呼吸直到呼吸功能的完全恢复，必要时以桔抗药逆转。肝肾功能不全、电解质紊乱及抗生素的应用等，可使肌松药 舌后坠引起呼吸道梗阻的代谢速度减慢，加重术后肌松药的残余作用而导致通气不足，应辅助或控制呼吸直至呼吸肌力的完全恢复，必要时给以桔抗。胸、腹部手术后，疼痛刺激，腹胀，胸腹带过紧及过度肥胖等因素，可限制胸廓膨胀而导致通气不足，应加强术后镇痛，鼓励和帮助病人深吸气和咳嗽。 低氧血症吸空气时，SpO290%，PaO260mmHg或吸纯氧时PaO290mmHg即可诊断低氧血症(hypoxemia)。临床表现为呼吸急促、紫绀、躁动不安，心动过速、心律紊乱、血压升高等。常见原因和处理原则为：麻醉机的故障、氧气供应不足可引起吸入氧浓度过低；气管内导管插入一侧支气管或脱出气管外以及呼吸道梗阻均可引起低氧血症，应及时纠正。弥散性缺氧：多见于N2O吸入麻醉，停止吸入N2O后应吸纯氧510分钟。肺不张：因分泌物过多或通气不足等因素引起肺容量降低所致。大范围肺不张可表现顽固性低氧血症，胸片可见肺萎陷，应以纤维支气管镜吸痰，严重者应以PEEP治疗。肺误吸入：其严重程度取决于吸入物的pH值及容量，pH低于2.5，容量大于0.4ml/kg者危险性明显增加。轻者对氧治疗有效，严重者应行机械通气治疗。肺水肿：可发生于急性左心衰或肺毛细血管通透性增加。治疗包括强心、利尿、扩血管、吸氧及机械通气治疗。 低血压麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg者应及时处理。临床表现为少尿或代谢性酸中毒。严重者可出现器官灌注不足体征，如心肌缺血、中枢神经功能障碍等。麻醉过深可导致血压下降、脉压变窄，若麻醉前已有血容量不足者，表现更为明显。应在减浅麻醉的同时补充血容量。术中失血过多可引起低血容量性休克，应监测尿量、血红蛋白及血细胞比容(HCT)，必要时监测CVP或PCWP以指导输液输血。过敏反应、肾上腺皮质功能低下及复温时，均可引起血管张力降低而导致低血压。治疗包括补充血容量，恢复血管张力(应用血管收缩药)及病因治疗。术中牵拉内脏时常可引起反射性血压下降，同时发生心动过缓。应及时解除刺激，必要时给予阿托品治疗。 高血压麻醉期间舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%，都应根据原因进行适当治疗。常见原因有：与并存疾病有关，如原发性高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤、颅内压增高等。与手术、麻醉操作有关，如探查、压迫腹主动脉、气管插管等。通气不足引起CO2蓄积。药物所致血压升高，如潘库溴胺、氯|胺酮常可引起一过性血压升高。处理原则：有高血压病史者，在全麻诱导前可静注芬太尼35g/kg，可减轻气管插管时的心血管反应。术中根据手术刺激的程度调节麻醉深度。对于顽固性高血压者，可行控制性降压以维持循环稳定。常用药物有：乌拉地尔(Urapidil)，每次12.525mg静注，或24g/(kg.min)静