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PICC置管风险及护理对策黄浦区中心医院 （200002）李明川关键词: PICC 置管风险 导管异位 静脉炎1概论经外周穿刺的中心静脉导管（Perpherally inserted central catheter, PICC）作为一种安全、有效、方便、易掌握的置管技术，目前已在临床得到广泛的推广和使用。PICC通常在肘前的外周静脉（即：贵要静脉、肘正中静脉或头静脉）插管，导管头部经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉、最终停留在上腔静脉中下1/3。上腔静脉的血流量达20002500ml/min1。肿瘤患者化疗使用PICC，可使化疗药物经导管直接注入上腔静脉后被迅速稀释，从而解除药物对血管壁的刺激。PICC可提供长达1年的治疗通道，尤其适合多次进行化疗的肿瘤患者，可避免因反复静脉穿刺和药物外渗对组织的损伤，它为肿瘤患者减轻了痛苦。但是，PICC置管也会给患者带来一定的风险，我院开展PICC置管技术已有二年多时间，经过二年多时间的对PICC置管患者的观察和护理，本人对PICC置管风险及护理对策谈几点看法。2置管风险2.1穿刺失败：王秀英等人研究认为，患者出现交感神经兴奋。肾上腺素分泌增加，继而引起血管紧张素分泌增加，导致全身血管痉挛，官腔缩小与血管壁间摩擦力增加，置管阻力增加，出现送管困难导致失败2。其次，患者血管畸形、外周血管细弱、穿刺者技术水平等因素均可导致穿刺失败。2.2导管异位：PICC导管异位发生率约6.7%3，主要与置管静脉的选择，置管长度的外测量方法，患者局部血管解剖变异，患者穿刺时的体位、操作者送管技巧等因素有关4 。2.3导管的渗漏或断裂 崔其亮等人研究显示，导管破裂或断裂占穿刺总数的3%5。导管渗漏或断裂的发生与导管的质量、针斜面内缘锋利度及穿刺技术有直接的关系。导管断裂可分为体内部分和体外部分断裂。李艳红等人研究表明，多数由高压力注射操作导致导管断裂，少数是由导管堵塞用力冲管，患者穿刺肢体过度活动，固定方法不正确造成6。2.4导管堵塞导管堵塞是PICC置管并发症中发生率最高的，并且随时间的延长而增加7。主要由于冲管、封管方法不正确，使纤维蛋白和药物的沉淀， 或血液、脂类的瘀积造成管腔的狭窄或阻塞。2.5导管脱出 导管脱出指导管意外脱掉和移动，致使不能继续使用。脱管主要是患者意识不清、活动过度及固定不牢、意外情况等。而导管的移位主要与导管固定不妥、肢体活动过度和外力的牵拉及病人的体位等因素有关。2.6拔管困难 常见的原因有导管置入时间长，和静脉壁粘附，患者情绪紧张导致血管痉挛，静脉血栓形成感染，导管部位软组织肿胀等。2.7置管后并发症2.7.1穿刺部位的渗血、血肿 多见于置管三天内，主要发生于穿刺部位过度活动，上肢支撑用力及反复穿刺，穿刺针头过粗，穿刺后加压包扎力度、时间不够等。其次，患者凝血功能异常也可导致。2.7.2静脉炎 静脉炎是PICC临床应用中最常见的并发症，它包括血栓性静脉炎、机械性静脉炎和化学性静脉炎。 血栓性静脉炎的发生与PICC导管的选择、尖端的位置、导管局部固定、患者凝血状态及体质有关8。机械性静脉炎的发生率高达20.83%，以穿刺后4872h多见9。由于置管后血液流速减慢及导管在血管内造成异物刺激，加之患者紧张致使血管痉挛收缩，故易造成上肢肿胀、疼痛、静脉炎10。除此以外，导管型号与血管的内径大小不适宜，导管材料过硬，穿刺侧肢体活动过度、穿刺者的技巧等也有一定的因素。化学性静脉炎与局部血管位置及血流量有关，一般化疗药物直接进入上腔静脉，被血液稀释而未接触外周静脉壁，故发生较少。2.7.3导管感染多由于无菌操作不严或换药不及时等原因引起的，可分为局部感染和全身感染。多数是由于插管处皮肤上的细菌经皮下隧道移居到导管腔外而引起的。其次，肿瘤患者长期使用免疫抑制剂，营养状况差，自身免疫力降低等因素也可导致感染。导管感染的致死率为3%11。2.7.4深静脉血栓血栓的形成多由于血管内膜损伤及导管周围血流速度减慢所致。 肿瘤患者的血液处于高凝状态，而化疗药物影响DNA、蛋白质的合成，使血管内上皮细胞坏死，常见的如长春新碱、诺维本、阿霉素、环磷酰氨、顺铂、氟脲嘧啶等均可引起血管纤维化和血管内皮细胞损伤而导致血栓形成12。加上长期置管诱发肿瘤患者血小板凝集使产生血栓的可能性大大提高。2.7.5穿刺点周围皮肤过敏 主要是患者自身为过敏体质人群，当皮肤接触固定的贴膜、胶布后便产生自身免疫反应，出现皮肤过敏症状。3护理对策以上是PICC置管可能发生的几个问题，也是置管给患者带来的风险。但是与传统的中心静脉置管相比，PICC操作简单、安全，穿刺成功率高，并发症少，它为肿瘤化疗、完全胃肠外营养（TPN）、血液透析等需要长期维持静脉通路的病人提供一个安全有效的途径，且可以保护肢体浅表血管网和减少反复穿刺给病人带来的痛苦。避免了化疗药物对外周血管的刺激，减少了局部组织坏死等不良反应。因此，PICC置管目前仍不失为患者长期输液治疗的首选。针对上述PICC置管风险下面提出几点相应护理对策：3.1加强对PICC置管的管理 3.1.1成立PICC专业小组，负责专业知识的宣传和操作技能的培训。3.1.2制定相关操作标准，规范操作流程。3.1.3每日进行导管监控，评估导管的安全性。3.1.4定期进行专项督查、技术指导。3.2规范PICC操作流程 3.2.1穿刺前一定要认真评估患者的血管条件，检查患者凝血功能。同时设计好穿刺的部位、角度，提高一次置管成功率。为减少导管异位的发生，置管部位应选择管径最粗，静脉瓣较少，导管顶端到位最直、最短的途径，一般右上肢贵要静脉为首选穿刺点。3.2.2针对患者心理做好PICC置管宣教，告知置管目的、意义，简单描述置管过程、疼痛程度，消除顾虑。3.2.3穿刺者必须由经过培训且考核合格的护士担当。插管前要根据患者的血管情况选择适宜的导管型号，置管时严格消毒穿刺部位皮肤，动作轻柔，以减少对血管的刺激。置管后局部加压固定，以减少渗血。3.2.4置管后告知患者置管24小时内限制肘关节活动，术后3天尽可能避免肘关节屈曲大于90度，防止导管在穿刺处滑动刺激血管内膜，同时避免上肢快速内旋。3.2.5护理人员应掌握正确的封管、冲管方法，以减少药物在PICC导管内沉积，防止导管堵塞。3.2.6穿刺处保持无渗血、渗液的污染。置管24小时后更换敷贴，观察穿刺点渗血情况，以后每周导管维护一次。3.2.7导管禁止高压力注射，以防导管渗漏、断裂3.3进行PICC置管后宣教3.3.1指导患者正确活动患肢，置管肢体勿进行剧烈运动，防止导管断裂脱出。输液时适当抬高患肢，避免屏气动作及剧烈咳嗽13。3.32嘱患者保持局部的清洁、干燥，洗浴时避免局部贴膜浸水。平时穿脱衣服时应小心谨慎。3.3.3向病人说明导管贴膜一旦潮湿、松动应及时更换。导管一旦脱出，不可再送入体内。3.3.4出院后，带PICC导管不影响一般性日常活动及体育锻炼，但应告知患者避免使用带PICC一侧手臂提过重的物品或持重锻炼14。3.3.5为防止导管被无意识牵拉、滑脱，可在置管肢体上使用护套。3.4预防并发症及相关护理3.4.1穿刺部位渗血 操作前应检查患者凝血功能，如有异常应取消置管，穿刺点的选择应在血管下方2-3cm，不宜直接刺入血管，以便依靠皮肤组织的收缩抑制穿刺点的渗血。术后局部压迫止血1530分钟，24小时内适当限制臂部活动，局部加压固定。置管12天有少量渗血为正常现象，予及时更换敷料。如出血较多，嘱患者曲肘1020分钟或加压包扎，必要时予冰袋冷敷或根据医嘱给予止血药。3.4.2静脉炎 导管应根据患者的血管情况选择适宜的型号，穿刺时操作动作轻柔。置管6小时后上肢予湿热敷，预防静脉炎的发生。一旦发生静脉炎，应指导患者抬高患肢，局部行50硫酸镁溶液湿热敷，每天4次，每次20分钟15，或喜疗妥软膏局部外涂。3.4.3导管堵塞 正压封管是预防导管堵管的关键， 每次补液结束后，先用生理盐水20ml脉冲式冲管剩2ml时正压封管。通常导管堵塞发生于导管体内末端，因血液返流形成血栓阻塞导管，此时可连接输液三通，并抽吸使导管呈负压，然后推入5000u/ml尿激酶1ml，保持30分钟后再抽出管内液体，可反复多次应用，一般可疏通。3.4.4导管脱出 为防止导管脱出，固定时以穿刺点为中心固定导管，每次更换敷料时从下向撕开，以避免前拉导管。导管接头固定在前臂侧面，成流畅的S形或弧形固定，以利于导管受外力牵拉时留有余地。导管一旦滑出，在体内小于30cm不可继续留置使用。3.4.5导管断裂 导管断裂如是体外部分，应在无菌环境下自断裂处剪断远端的导管，重新接上连接器和肝素帽，妥善固定导管。如是体内部分断裂，嘱患肢制动，用手指压迫导管远端处的血管，行静脉切开术，取出断裂的导管。3.4.6拔管困难 拔管前对置管的上肢进行15-20分钟热敷，血管扩张后有利于导管的拔出，如果拔管有阻力，则将导管固定好，于24小时后再尝试拔管。3.4.7置管后感染 穿刺点感染一般有皮下感染和全身感染，皮下感染通常在穿刺点出现轻微红肿，可予局部涂新洁尔灭酊、安而碘或百多邦软膏，每天换药至感染症状消失。全身感染则应立即拔管并根据血培养结果使用抗生素。置管时的无菌操作和置管后的精心护理是防止感染的关键。3.4.8静脉血栓 据研究表明，与PICC有关的静脉血栓发生率为14%16。为了减少血栓的形成，除熟练置管和正确封管外，应确保导管尖端位于中心静脉。每次输液前应先注入NS10ml，确认导管通畅。若有阻力切勿用液体加压冲洗，可用力抽吸，借负压吸出血栓，如无效可用尿激酶50万UNS20ml用微泵2ml/h持续泵入，同时给予低分子肝素0.4ml iv qd，口服法华令2.5mg qd，密切观察生命体征，有无出血倾向，每天抽血检查凝血时间17。3.4.9局部皮肤过敏 对穿刺点周围皮肤过敏者，可予氯地霜软膏外涂，有瘙痒症状者忌用手抓挠，可予局部冰敷。如对贴膜、胶布过敏者，穿刺点用无菌纱布覆盖，避免胶布直接接触皮肤。必要时使用抗过敏类药。4小结PICC置管为临床输液治疗提供了一条安全、简便的途径，它不仅减少了患者反复外围静脉穿刺的痛苦，更重要的是保证了肿瘤患者化疗方案有计划、按时、准确无误的进行。避免了化疗药物对外周血管的刺激，减少了局部组织坏死等不良反应。随着PICC置管在临床上的广泛应用，患者自我保护意识的不断增强，对于临床护理人员的工作挑战也越来越大。做好PICC质量管理，是保证这项新技术在临床安全使用、减少相关并发症的重要策略。PICC是高风险的护理技术操作，质量管理必须是全面的、动态的，管理者应注重过程管理和各个环节的质量监管，包括置管前的准确评估、详尽的告知、严格的无菌技术、熟练的置管、细心的维护等。在管理中发现问题及时整改并作为以后的重点监控。另外，对操作人员的进行严格把关和培训，规范的操作流程，重视对病人的宣教，做好导管的维护，可以有效地延长导管的使用寿命，达到减轻患者痛苦、减少经济浪费和保护外周血管的目的。参考文献：1朱桔，胡振娟，彭惠婷，等. 经外周穿刺中心静脉置管致静脉炎预防方案研究J.上海护理2010，10（4）：272 王秀英，蒋朱明. 640 例经外周置入中心静脉导管回顾.中国营养杂志, 2002,10（2）：133.34赵锐祎，谢彩琴，曹素娟.25例PICC异位的原因分析与护理对策.中华护理杂志，2009，44（6）：526-527.5催其亮，陈丽萍，林冰清，等早产儿经外周穿刺中心静脉导管置管91例次应用分析J中国实用儿科杂志，2002，17（11）：1331346李艳红，张海英，陈小琼.PICC导管断裂的处理及预防.中华护理杂志，2008,43（12）：1109.7 张兰菊深静脉置管的临床应用进展J现代中西医结合杂志，2005，14（24）：332133238 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