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糖尿病慢性并发症 中药肾损害的临床表现导致中药肾损害的因素有哪些？具有肾毒性的中药有哪些？必须提高对中草药肾毒性的认识糖尿病肾病的主要防治措施有哪些？糖尿病人摄入蛋白不宜过多糖尿病肾病病人的饮食应如何安排浅谈糖尿病透析、肾移植及预后糖尿病肾损害的评价糖尿病肾损害的治疗糖尿病肾病治疗何时着手糖尿病肾病的“五步曲”怎样诊断糖尿病肾病早期检测糖尿病肾功能为什么糖尿病病人必须要及早有“保护肾脏”的意识?有哪些因素会损害糖尿病病人的肾脏?要想肾脏好,血脂调节不能少如何预防糖尿病性肾病？什么是糖尿病肾病？如何正确测量血压？糖尿病与高血压概述糖尿病肾病为什么会有高血压？糖尿病高血压的治疗原则及意义如何？各种降压药对糖尿病患者有什么影响？糖尿病性脑血管病发病情况糖尿病脑血管病诱因是什么如何预防糖尿病性脑血管病糖尿病人的降压药为什么糖尿病人很少脑出血 糖尿病与脑部病变的关系脑血管病时高血糖不易控制糖尿病高血压高度危险糖尿病脑血管病的危险因素糖尿病与高血脂怎样正确服用硝酸甘油类药物？糖尿病性心脏病的治疗原则糖尿病性心脏病的临床特点糖尿病会引起哪些心脏病病变糖尿病植物神经病变糖尿病心肌病糖尿病冠心病糖尿病病人尤其要警惕无痛性心肌梗塞为什么糖尿病病友应加强保护“心脏”的意识？为什么糖尿病常与冠心病联姻?糖尿病性心脏病的防治糖尿病人中风预防措施糖尿病病人如何预防中风糖尿病人如何保护你的眼睛糖尿病病人防眼部感染首先应从洗脸开始什么是激光光凝治疗糖尿病视网膜病变在什么情况下需行激光光凝治疗糖尿病合并白内障应怎样进行食补糖尿病合并白内障可手术吗为什么眼科最主要的还是检查眼底得了糖尿病，为什么要赶快查眼睛为什么糖尿病病人更易患眼部感染有否治疗糖尿病视网膜病变的特效手段如何防止糖尿病视网膜病变糖尿病患者应多长时间查一次眼底以发现视网膜病变哪些患者存在糖尿病视网膜病变的危险性哪些人最可能有糖尿病性视网膜病变慢性并发症-糖尿病眼部病变概述糖尿病慢性并发症概述 中药肾损害的临床表现中药肾脏损害的临床表现多种多样，但表现为肾功能衰竭者为多。按病情进展快慢区分，可分为急性肾功能衰竭和渐进性肾功能衰竭。急性肾功能衰退竭多在服用中药后较短时间内（一般为一两天至数周）发生，常有明显的胃肠道症状。很快出现氮质血症、少尿、甚至无尿。但也有部分患者无尿量减少。病理表现为急性肾小管坏死，也可为急性间质性肾炎，预后一般较好，及时停药并给予支持对症治疗常可恢复。但也有少数重症者死亡。渐进性肾功能衰竭起病可以表现为类似急性肾功能衰竭，但多数起病缓慢且隐匿，病变均呈进行性发展，往往数月至数年内进入终未期肾功能衰竭。病理多表现为肾小管间质纤维化。病变较难逆转。此外，中药肾损害还可以表现为肾小管疾病，如肾小管酸中毒、Fanconi综合征及尿崩症等。少数患者还可以表现为肾小球肾炎。导致中药肾损害的因素有哪些？中草药的植物学种属是导致其肾损害的基本因素，它决定了某种中草药是否具有导致肾脏损害的潜在可能。其他一些因素，包括炮制方法、配伍、剂型、煎制方法、服用方法、剂量及个体差异均可影响中药对肾脏的毒性作用。通过分析中药导致肾损害的病例发现，过量服用导致的肾损害占了相当大的比例（89.68%）；相信游医偏方和无医属擅自服用也占了较大的比例（33.33%）。此外，某些中草药命名的不规范性也具有潜在的导致肾损害的可能。具有肾毒性的中药有哪些？国内报道具有肾毒性的中药种类较多，比较常见的有：雷公藤、山慈姑、术通、马桑果、丢了棒、苍耳子、罂粟壳、草乌、天麻、腊梅根、使君子、益母草、白花丹、胖大海等。其中，以雷公藤引起的肾损害为最多，其次有木通及一些中成药制剂。必须提高对中草药肾毒性的认识目前，临床医师对常用的肾毒性抗生素和解热镇痛药等化学芗的毒副作用比较熟悉，普遍比较警惕，重视防范。而多年来，“中药很少有副作用”的片面认识使人们对中草药的肾毒性缺乏足够重视。据黎磊石教授介绍，90年代中期，比利时医师首先发现，许多急于减肥的妇女，在无所顾忌地大量服用中草药减肥后，发生急性肾衰，于是提出了“中药肾病”说。虽然国内专家对此持有异议，因为中药造成肾病只是个别药物成分的肾毒性所致，不能统称为中药肾病，但是应该承认，中草药的确可能有肾毒性。我国近来已发现为数不少的肾功能不全患者是由于不规范地滥服中草药所致，并且病例数有逐渐增多的趋势。全军肾脏病研究所的研究表明，中药木通中含有的马兜铃酸能损伤肾小管及间质，近端肾小管刷状缘脱落、坏死，患者出现肾性糖尿和低分子蛋白尿，同时有远端肾小管酸中毒及低渗尿。临床上，初期出现急性肾衰，随着时间的推移，转变成慢性肾小管间质性肾病。这些患者的治疗常常极为困难，病情往往逐步发展为终未期肾病。黎教授说，就中药木通而言，它对肾脏的毒性特别值得注意，因为木通单次口服10克即可引起中毒，而这剂量非常接近常用量。此外，由于它造成的肾脏损害为非少尿性急性肾功能不全，症状不突出，往往不易被察觉。木通人作为复方汤剂成分之一，应用很广，而且作为“渗湿利尿”剂，常被用于已有肾脏疾患的病人，从而引起慢性肾脏损害。这种情况与原发病交织在一起，易造成诊断和治疗的困难。含有马兜铃酸的其他中药也有可能造成肾毒性，应予警惕。最近，该所的研究还证明了马兜铃酸的致癌作用。黎教授指出，提高对中毒肾药性的认识刻不容缓。目前，许多江湖医生打着“偏方”、“验方”的旗号，利用诸多慢性肾脏病患者急于治疗的心理，滥用中草药治疗各种肾脏疾病，不仅不能为患者解除痛苦，反而加重病情甚至导致尿毒症。临床医师要认真观察并研究中药的肾毒性，加强认识，有效防止中药的肾毒性。糖尿病肾病的主要防治措施有哪些？1.严格控制血糖在理想范围2.一旦确诊为糖尿病肾病，口服降糖药只能选用糖适平，拜糖平或用胰岛素治疗。如已进入尿毒症期，不能再用口服降糖药。3.由于肾糖阈发生变化，不能用测尿糖来观察病情。4.严格控制血压，将会对改善肾功能有帮助。血压最好控制在130/80mmHg以下，降压药可选用血管紧张素转换酶抑制剂，卡托普利，依那普利，洛汀新等或钙离子拮抗剂，心痛定等。5.限制蛋白摄入，按0.60.8克/公斤标准进低蛋白饮食。以摄入优质动物蛋白为主。盐的摄入控制在5克/日以下。浮肿时盐限制更要严格而且还要限饮水量。6.中医中药治疗：祖国医学对肾脏病治疗有丰富的经验，可用辨证施治，对糖尿病肾病治疗起到积极作用。但进入尿毒症期，也要慎用。7.肾功能衰竭的治疗：当已进入尿毒症期，除了以上治疗外，还要选择腹膜透析或血液透析，以便把血液中的废物排出体外。如果有条件进行肾移植，恢复程度和生存时间都会明显提高。糖尿病人摄入蛋白不宜过多汽车公司的黄师傅患糖尿病多年，平时他也很注意饮食调理，而且自诩为食疗的半个专家，所谓久病成良医嘛！最近他遇到一位营养师，闲谈中他无意中透露出食蛋白质多多益善的态度，不想被猛批了一顿。多数糖尿病患者认为，患了糖尿病要限制碳水化合物的食用量，而蛋白质对人体有益，应该多吃一些。这种认识不全面。无论哪和营养素，人体对它的吸收、利用都有合适的比例。蛋白质虽然是生长发育、疾病康复不可缺少的营养素，但也并不是越多越好。正常人每日摄入蛋白质的量以占总热量的12%15%为宜，以每日每公斤标准体重1-1.2克左右为宜。糖尿病患者可略增加，但也不越过总热量的18%。含蛋白质丰富的食品除牛奶外、肉、禽、蛋等在体内代谢过程中呈酸性反应，代谢产生的酸性物质必须通过肾脏进行排泄。摄入过多富含蛋白质食物，不刘于保护机体内环境的平衡，使肾脏负担加重。长期过量的摄入高蛋白食物，有加速糖尿病、肾病发生的可能性。因此，糖尿病患者对蛋白质的摄入量要适当。一般成年人，每日250克（半斤）牛奶，一个鸡蛋，50克（1两）肉，100克（2两）豆制品，就完全可以满足身体对蛋白质的需要。另外，糖尿病患者要注意植物蛋白摄入量。随着病情的发展，植物蛋白的食用量也要有一个动态变化。患病的初期可多吃些豆类及其制品，以增加饱腹感，养活硐水化合物的摄入量；患病三、五年后，每日吃豆制品100克为宜，一旦出现尿蛋白、应减少食用量；出现糖尿病、肾病时，要限制植物蛋白的摄入，选食肉、蛋、奶等优质蛋白，以免加重肾脏负担。糖尿病肾病病人的饮食应如何安排糖尿病肾病是常见的慢性并发症，饮食是防治的组成部分，需要注意的问题是：1.早期发现，早期治疗，积极控制血糖。要求饮食科学合理并适应病人的个体情况，饮食与体力活动结合，必要时加上降糖药，使血糖控制在理想水平。超重者应减轻体重。2.有效地抗高血压治疗能养减少白蛋白尿，并延缓肾功能损害的进程。从饮食上应限制钠盐的摄入，对于有高血压和肾病的患者，每日摄入钠盐2000毫克（即低于5克食盐），包括酱油、味精及松花、挂面等所含的钠在内。3.关于蛋白质的摄入量，要因病情而异。当前大多数人主张糖尿病肾病病人的蛋白质摄入量与正常人相近，即每日每公斤体重给予0.8克，或占全日总热量的10%。一旦肾功能受损，肾小球滤过率开始下降，则将蛋白质即制到每日每公斤体重0.6克。如病人用透析治疗，蛋白质摄入应提高至每日每公斤体重1.01.5克。除蛋白摄取量之外，蛋白质的质也很重要，就选用动物性食物，如奶、水产、禽类、瘦肉等，使动物性优质蛋白占蛋白质总量的30%50%。浅谈糖尿病透析、肾移植及预后袁申元教授1955年毕业于北京医科大学医疗系。现为北京同仁医院内科教授、主任医师，并任北京市糖尿病防治办公室主任。在国内外发表论文70余篇，获科研成果17项。1982年起，从事糖尿病为主的临床微循环研究，而涉足糖尿病学科。1990年被评为北京市有突出贡献专家。糖尿病肾病进展到晚期，进入到终末期肾病阶段时，就必须采取肾脏替代疗法，即透析或肾移植，来满足机体代谢需要，延缓病人的生命。目前对终末期糖尿病肾病比较理想的治疗措施是同时进行胰肾联合移植，但是由于各种条件的限制只有很少的病人能得到这种治疗，而大多数患者，只能接受透析治疗。目前糖尿病患者透析治疗主要有两种方式，即长期规律性血液透析和持续不卧床腹膜透析（CAPD）。糖尿病肾病的透析疗法:血液透析的优点是容易做到，治疗时间短；缺点是，需建立血管内瘘，透析过程中心血管系统承受的负担较重。腹膜透析的优点是血糖可得到良好控制，不需建立血管内瘘，治疗中血液动力学稳定，可自由喝水和进食，行动方便；缺点是易患腹膜炎，导致感染和蛋白质丢失。由于糖尿病肾闰患者常合并有动脉硬化、冠心病、视网膜病变，一般以腹膜透析为宜。但是在腹膜透析时，透析液中的葡萄糖被部分吸收，特别是在应用高渗透析液时可诱发高渗性昏迷，所以在透析时要严格控制血糖，及时调整胰岛素用量，并应防止透后低血糖，而且在腹膜透析时要严格无菌操作，防止腹膜感染，并要注意补充蛋白质，防止发生低蛋白血症。糖尿病肾病的肾移植:肾或胰肾联合移植是目前治疗终末期糖尿病肾病的最有效的方法。但是单纯的肾移植并不能防止糖尿病肾病的再发生，也不能使其它的糖尿病合并症得到改善。所以采用胰肾双器官联合移植是目前治疗糖尿病肾病的最佳方案，但是由于器官来源的困难和经济问题，实际上大多数患者还是不能得到这种治疗。所以，对糖尿病肾病最根本的措施，还是尽可能早地控制糖尿病的发展，防止糖尿病肾病的发生和发展。患了糖尿病肾病能否治愈，是每一个患者非常关心的问题。大量的临床和实验研究证明，糖尿闰早期的改变是可逆的。一般来说，糖尿病肾病早期，肾小球受损较轻，如严格地将血糖控制在正常范围可以改善肾小球基底膜的滤过环境，降低肾小球滤过压，从而使微量蛋白尿排出得以减少，甚至可使病变恢复正常。糖尿病肾病进入中晚期后，肾小球受损严重，发生了结节型或弥漫型肾小球硬化，而且肾小管、肾间质也受到累及，肾功能严重受损，加之患者绝大多数都伴有高血压，此时即使血糖、血压控制满意，并辅以其它方面的治疗，可以使糖尿病肾病患者的尿蛋白排出有不同程度的改善，延缓病情的进展，但却难以使肾脏病变恢复及肾功能逆转，此时，病变是无法治愈的。糖尿病肾病患者的预后糖尿病肾病的预后与糖尿现病情控制的好坏，严重持续性蛋白尿和肾脏病变的进展程度以及糖尿病性高血压，血液高凝状态有密切关系，若这些因素被积极控制，可延缓发生肾功能衰竭。糖尿病患者发生蛋白尿，存活时间差别很大。但存活时间肯定短于无蛋白尿的糖尿病患者。当糖尿病患者出现持续性蛋白尿（大于0.5克/24小时）时，即为预后不良的征象。从此，肾小球功能将呈进行性不可逆转地下降，约25%病人在6年内，50%病人在10年内，75%病人在15年内发展成终末期肾功能衰竭。有人统计，出现蛋白尿后平均生存期为10年，每日尿蛋白大于3克者多在6年内死亡。不过，目前，随着透析与肾移植技术的发展，糖尿病肾病终末期肾衰患者的近期存活率已大大提高，2年生存率已达78%左右。我们坚信，随着糖尿病知识的普及，人们对糖尿病及其并发症认识的提高和对糖尿病肾病的早期防治，糖尿病肾病患者的预后一定会大大改善。糖尿病肾损害的评价评价自己肾脏损害的程度1.早期肾病：尿常规蛋白阴性尿微量白蛋白升高（25g/min）早期治疗可以逆转2.中期肾病：尿常规蛋白阳性血肌酐Cr、尿素氮BUN正常（即肾功能正常）3.晚期肾病：尿常规蛋白阳性血肌酐Cr、尿素氮BUN明显升高（即肾功能受损）4.终末期肾病：全身水肿，高血压和尿毒症肾功能衰竭糖尿病肾损害的治疗血糖控制1.糖尿病是一个逐渐发展的过程，一旦临床表现明确了，糖尿病肾病就已经难以根治了，所以糖尿病的第一个治疗措施就是控制好血糖。前不久，美国和加拿大学者联合发表了他们历时10年耗资上亿美元的DCCT研究成果，他们发现良好的血糖控制可以使糖尿病肾病的发生率下降一半。病人如已经发展到早期肾病，为控制好病情，有不至于影响肾脏功能，应积极鼓励患者接受胰岛素治疗。因为大部分口服降血糖药物都需要通过肾脏排泄（糖适平、拜糖平除外），因此，当肾脏损害严重时，应避免使用这些药物。2.当患者已有晚期肾病，即血肌酐、尿素氮明显升高时，接受胰岛素治疗时，由于胰岛素从肾脏排泄减少，因此每日胰岛素的需要量会明显减少，如果继续以前的胰岛素剂量，往往容易出现低血糖。控制血压1.对于1型糖尿病病友，大部分高血压都是继发于糖尿病肾病，而2型糖尿病则有许多高血压是与糖尿病同时并存的。但不管怎样，高血压能反过来明显使糖尿病肾病进一步恶化。因此在糖尿病肾病时控制血压非常重要。尤其对1型糖尿病病友，如果在肾病早期控制血压有可能将晚期肾功能衰竭的发展延缓1020年以上。2.血压控制的药物选择：控制血压的药物种类很多，其中转换酶抑制剂（ACEI）常常是最佳选择，因为它除了能降低血压，还能改善糖尿病肾病。具体那些药是转换酶抑制剂，请教您的医生，他会给您详细的解释。蛋白质摄入限制1.有糖尿病肾病时，减少蛋白质食物的摄入，可以减少肾脏负担，延缓肾病发展。通常减少的蛋白质食物部分，可由碳水化合物来补充。2.进食优质蛋白：限制蛋白摄入，并非禁止蛋白摄入，因为蛋白质毕竟是人体所需的必要营养物质。此时适量进食优质蛋白是最佳选择。一方面进食量不大，没有增加肾脏负担，另一方面优质蛋白又可满足人体的蛋白需要。优质蛋白包括：鱼、瘦肉、鸡蛋等控制血脂象所有其他糖尿病慢性并发症一样，血脂总是一个影响因素，因此为了时使糖尿病肾病得到良好的防治，您需要将血脂，不管是甘油三脂，还是胆固醇，都尽量控制正常。透析当肾病发展到尿毒症阶段，此时出现肾功能衰竭，肾脏无法将人体代谢的毒物排出体外，此时血肌酐和尿素氮都明显升高，在这种情况下，只有通过透析的方法来维持人体的正常毒物排泄。换句话说，用透析来维持生命。肾移植肾移植可谓是肾病病友的最后选择，随着医学技术的发展，糖尿病病友肾移植的总存活率正逐渐上升，目前可达到75%。一般来讲，胰腺和肾脏同时移植的效果比单纯肾移植效果更好。但缺少肾源以及沉重的经济负担限制了肾脏移植的临床应用。糖尿病肾病治疗何时着手对糖尿病肾病病人的治疗，取决于肾病处于第几期。对没有肾病的病人（第期和第期），控制好血糖是预防糖尿病肾病的关键。患有早期肾病的病人（第期），应积极治疗，包括控制好血糖和血压，调整营养和使用血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂，可以有助于延缓肾病的发展。对于更晚期的肾病病人（第期），治疗的目标是通过良好的血压控制和饮食调节以及避免过分注意控制血糖来减慢肾病的发展。过分控制血糖可能导致并发症的发生，例如低血糖。糖尿病肾病的防治重点是早期发现。对有糖尿病易患因素者，如糖尿病家族史、多胎妊娠，肥胖及高血压等，应进行糖尿病普查，以期预防糖尿病肾病。对于、期糖尿病肾病治疗可使其有某种程度的逆转。期及期病情呈进展性，属不可逆。一旦出现持续性蛋白尿，最终发展为终末期糖尿病肾病。1.饮食治疗过量的蛋白质可增加肾小球滤过率，促进肾小球基底膜增厚。对于尿素氮未升高者蛋白质每天食入量为每公斤体重0.8克。如对于一个体重50公斤的病人来说，就是40克。对于尿素氮升高者蛋白质食入量为每天每公斤体重0.6克，最好为动物蛋白质。如瘦肉、牛肉、鱼、鸡蛋，尽量减少植物蛋白质，如粮食、豆腐及豆制品食入（100克瘦肉含蛋白质18克，100克牛肉含蛋白质18克，160克鱼肉含蛋白质18克，120克鸡蛋含蛋白质18克，160克牛奶含蛋白质5克），尽量以鱼、鸡等白色肉代替猪、牛等红色肉。食盐摄入量少于56克/日，伴有肾功能不全者降至2克/日。不食腌制品。食油以植物油为好。2.降糖药物的使用对于肥胖者可以使用格列齐特（达美康）和格列吡嗪（美吡达），因其作用缓和且有抗凝改善微循环作用。优降糖因为作用强大，不宜使用。氯磺丙脲半衰期太长，属禁用。有肾功能减退者不宜使用双胍类降糖尿药，如降糖果片（二甲双胍）、苯乙福明（降糖灵）等，以免产生乳酸性酸中毒。对于有肾病者最好使用格列喹酮（糖适平），因其95%经胆排泄，拜糖平是一种-糖苷酶抑制剂，延缓葡萄糖在肠道中的吸收，可以降低餐后高血糖。因其在肠道中吸收仅有1%2%，故对肾功能影响不大。如肾功能损害明显，不宜使用口服降糖药，而应及早改用胰岛素治疗。3.胰岛素的应用有报道称在糖尿病早期，如经胰岛素强化治疗，糖尿病肾病早期可完全恢复。对于饮食控制和（或）口服降糖药不能很好控制血糖者，应早用胰岛素治疗。但对于终末期肾病患者要注意，因进食不足及胰岛素灭活减退，很容易发生低血糖。又因为肾糖阈升高，即使血糖升高，但尿糖经常阴性，故此时应当经常查血糖，以便调整胰岛素剂量。此期血糖不必控制很严，因为大多数已有心、脑血管并发症，低血糖会促使它们的发生。4.透析治疗进入终末期肾病的患者有很多症状，如尿素氮升高所致的恶心、呕吐，明显的酸中毒，高血钾、高血容量性心衰等，用药物是无法消除的，必须进行透析治疗，以提高生活质量。透析分为血液透析和腹膜透析，各有其优缺点，血液透析的优点是透析效果好，不易感染，清除体内水份方便，无蛋白丢失，其缺点为因糖尿病动脉硬化，动-静脉造瘘难以成功。透析费用高，透析中因低血压，血渗透下降过快可导致透析失衡症，应用肝素易致视网膜出血、视力下降。腹膜透析的优点为透析方便，可在家中自行透析。透析费用低。其缺点为因糖尿病腹膜血管硬化，透析面积小，导致透析效果减退。每日随腹膜透析丢失蛋白约10克，容易发生腹腔感染及腹透管堵塞。可根据病人情况选择其中一个透析方法。5.肾移植为了提高生活质量，对肾功能不全者可行肾移植。为了减少糖尿病并发症对病人及肾移植的影响，提倡早期进行肾移植。但肾移植并不有从根本上解决致糖尿病肾病的主要因素，糖尿病还存在，故糖尿病人肾移植效果没有非糖尿病人肾移植好。6.避免肾损害的因素尽量减少各种造影剂的使用，如静脉肾盂造影。病人因各种原因脱水时应尽早补充。少用或禁用对肾脏有损害的抗生素，如磺胺类、庆大霉素、链霉素等。糖尿病肾病的“五步曲”明显的糖尿病肾病的特点有三：大量蛋白尿、肾小球滤过率（glomerular filtration rate,GFR）下降和高血压。它是1型糖尿病病人发病和过早死亡的主要原因。在包括美国、澳大利亚、欧洲的一些地区以及新加坡地内的许多国家中，糖尿病肾病是晚期肾功能衰竭的第一位原因。在病程超过15年的1型糖尿病人中，30%40会发生肾病。对2型糖尿病病人的类似估计不易获得，因为有许多因素可以使这些病人产生蛋白尿，包括原发性高血压、常见的非糖尿病肾病、以及种族间的差异。不过，据估计，在2型糖尿病人中，有25发生肾病。在美国，5%10的糖尿病病人为1型糖尿病人，其余90%95为2型糖尿病人。所以，大部分需要长期做血液透析的病人（约60）是2型糖尿病病人。不管患哪型糖尿病，糖尿病人的肾脏病变都要经过“五步曲”，即分五期。每期表现如下：第一期表现为肾脏体积增大，B超发现肾脏体积增大25%。肾小球滤过率（GFR）增高（用同位素等方法检测），大于120毫升/分钟，甚至可达到150毫升/分钟。其程度与血糖平行。肾活检未见异常，血压不高，见于糖尿病的发病初期。这些反应在经严格控制血糖和接受胰岛素治疗几周到几个月以后可以恢复正常。第二期表现为休息时尿白蛋白排泄无增高，但运动后尿白蛋白增加。如行踏车运动使心率达同龄人最大心率的75%，持续20分钟1小时尿白蛋白排泄超过20微克/分钟。肾小球滤过率恢复到接近正常水平。病人如果持续滤过过多就意味着发生糖尿病肾病的高危状态。此期也可逆转，血压不高，肾活检见基底膜增厚及系膜区基质增加。第三期又称为早期糖尿病肾病。由运动后白蛋白尿转化为持续性的尿白蛋白升高，达20200微克/分钟，肾小球滤过率维持相对正常。在后期，血压可能轻度升高。假如不积极采取治疗措施，90以上的病人会发展成明显的糖尿病肾病。第四期为明显的糖尿病肾病，也称临床糖尿病肾病期：此期出现持续性蛋白尿，即尿常规可检测出尿蛋白，尿蛋白定量大于0.5克/24小时，相当于尿白蛋白排泄率大于200微克/分钟。肾小球滤过率下降，并伴高血压。如果不很好地控制血压，肾小球滤过率会以平均每月每分钟下降约11.22毫升的速度不断恶化，使病人会在58年内发展为末期肾功能衰竭。肾活检提示肾小球硬化。此期即使经严格治疗也不可逆转。第五期为终末期糖尿病肾病，血压明显增高，尿蛋白并不象其它原因所致肾脏疾病那样到了肾功能衰竭晚期会下降，肾小球滤过率下降可达10毫升/分钟以下，尿素氮及肌酐升高，水肿及高血压进一步加重，出现低蛋白血症。此期多同时伴有糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变。怎样诊断糖尿病肾病微量尿白蛋白检测是目前早期诊断糖尿病肾病的最简便和敏感的方法。尤其是目前应用敏感的放射免疫法测定运动后尿白蛋白，能在常规方法测出尿蛋白之前，早期发现肾脏损害，尿白蛋白排出量（UAE）小于20微克/分，为正常白蛋白尿期，若尿白蛋白排出量20200微克/分为微量白蛋白尿期，临床上诊断为早期糖尿病肾病。何时需要找肾病专科医生？出现下列情况时，病人需要找肾病专科医生：1.重度蛋白尿（3g/日）和肾病情况严重，伴有中度或严重高血压，治疗无效；2.蛋白尿伴有血尿，提示可能为非糖尿病性肾小球疾病；3.高血压不能控制；4.肾功能受损(肌酐200mol/L,肌酐清除率30ml/分钟)；5.肾功能突然恶化。早期检测糖尿病肾功能肾脏骑跨于腰间，是人体废物主要的排泄器官，人体的许多代谢产物如尿素氮、肌酐等经肾脏排泄，而有些成分如水、钠等则被重吸收再利用。每日要处理的流经肾脏的血流量高达1500升，经肾小球滤过的滤液（原尿）约为升，其中被重吸收，而将血中的废物浓缩于的尿液中，排出体外。这一繁重任由双肾的万个肾单位来完成。真可谓清浊分流。同时可以想见，一旦肾功能受损，就可造成人体废物、污水四溢。糖尿病肾病主要的病变部位在肾小球，早期可见肾小球毛细血管球基底膜增厚，继之血管狭窄、阻塞，流经肾脏的血流量明显减少，甚至出现“短路”，血液中的废物不能完全排出，遂在血中堆积，达一定程度，此即尿毒症。值得庆幸的是糖尿病肾病有一个漫长的病程，以胰岛素依赖型糖尿病为例，初期持续时间约十年，由于几乎没有症状，常被忽视，有很大的“欺骗性”，故称之谓隐匿期。实际上，若检测尿微量蛋白，常可有所发现。因此对糖尿病人应该定期测定尿中蛋白，这里需强调的是，常规尿蛋白检查是不能发现的，需测微量蛋白。尿常规能检出蛋白，此时多巳为糖尿病肾病中期，开始可为间歇性，于劳累和病情控制不佳时出现，以后逐渐演变为持续性蛋白尿。水肿和高血压是此期糖尿病肾病的特征。糖尿病肾病最终将进入尿毒症期，即肾功能衰竭期，此期肾脏几乎巳丧失滤过和重吸收功能，体内废物不能经肾脏排出，“污水”横溢，尿毒波及诸组织、器官。非胰岛素依赖型糖尿病并发的肾病的病程要短些，此可能与起病时间不易确定有关。糖尿病肾病一旦形成，治疗是困难的，因此重在早期预防、早期诊断和治疗。应该将尿微量蛋白测定作为长期常规检查的项目，每月检测一次，即使尿微量蛋白阴性也应积极预防，以赢得若干年早期诊治的时间。糖尿病人要积极、早期预防慢性并发症，其中包括肾脏，使人体的污水处理系统保持良好的运行状态。什么糖尿病病人必须要及早有“保护肾脏”的意识?一旦糖尿病肾病已经确立，提高糖尿病的控制对改善肾功能的价值不大，但对于仅有微白蛋白尿者，肾病仍处于早期，通过严格控制糖尿病，减少饮食中蛋白质的报入量，治疗高血压和高血脂等方法，肾脏损害可部分得到逆转，有一定的益处故糖尿病病友必须要及早有保护肾脏的意识，否则糖尿病肾病进展到了持续蛋白尿期就为时已晚。有哪些因素会损害糖尿病病人的肾脏?能损害糖尿病病友肾脏的因素很多，其中主要有：高血糖、高血压、高血脂、高蛋白饮食、对肾脏有毒性的药物等。中国糖尿病网要想肾脏好,血脂调节不能少相当多的糖尿病病人有血脂异常，一般表现为血甘油三酯血症、血胆固醇增高和高密度脂蛋白（HDL）胆固醇水平降低。这些脂质紊乱大大增加糖尿病病人发生心血管和脑血管疾病的危险性。血脂紊乱还可能会造成肾损伤。氧化的低密度脂蛋白（LDL）胆固醇会损伤肾小球中的系膜细胞。因此，要想肾脏好，纠正糖尿病病人的脂质代谢紊乱不能少。至少可以减少心血管疾病和其他大血管疾病发生的危险。血脂控制可接受的水平是：总胆固醇200mg/dl、LDL胆固醇=5分钟。2、使用汞柱血压计或经过校准的其它测压装置（电子或弹簧式等到）。3、标准袖带为长35厘米、宽12-13厘米，肥胖者使用较大的袖带，而儿童用较小的。4、听诊：声音刚出现时为收缩压（SBP），声音消失时为舒张压（DBP）。5、如疑及伴周围血管病时，首诊时应测双臂血压。6、对老年或糖尿病等容易出现体位性低血压的患者，还需加测立位血压。7、袖带须松紧合适地缚置在其下缘距肘上12厘米以上的前臂，并放置在心脏水平位置。8、放气速度缓慢均匀，两次测量之间最好间隔2分钟。在家中测血压有以下优点：1、可随时取得许多数值，比诊所中所测血压更接近日常生活状态。2、有利于提高病人对高血压的知晓率和坚持治疗率。3、有助于更有效地监测治疗效果。家中测血压的缺点：1、家中的测量值低于同时的诊所血压值几个毫米汞柱（mmHg），如一般情况下，前者12580mmHg相当于后者14090mmHg。2、应定期校准各种血压计，不宜使用在手指等肘以下部位测血压的血压计。中国糖尿病网糖尿病与高血压概述糖尿病并发高血压为糖尿病常见的并发症之一。国外糖尿病人中高血压患病率高达4080%，我国糖尿病患高血压也占2840%，糖尿病合并高血压，将会加速心血管病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生及发展，增加糖尿病患者的死亡率。糖尿病高血压发病因素：糖尿病与高血压有共同的发病因素。随着经济发展，生活水平的改善，人们摄入热量增加，活动消耗能量在减少，糖尿病与高血压的发病都在不断增高。在肥胖人群，特别是中心型肥胖的人中，糖尿病及高血压的发病都比正常人群中高许多。进一步的研究认为，糖尿病与高血压病共同发病因素是糖代谢的异常，导致高胰岛素血症，过高的胰岛素促进肾小管对Na+的重吸收，引起钠潴留。高胰岛素也可刺激交感神经，使血管收缩，长时间的高胰岛素血症会使血脂增高，促使动脉硬化，对高血压的发生都起重要作用，胰岛素抵抗还可以使细胞内Ca+增加,对血压升高也有影响。糖尿病高血压的诊断:糖尿病高血压的诊断要根据血压，当血压140/90mmHg时就可以诊断。高血压的分级：高血压可分为三级：I级，血压140/90mmHg，160/100mmHg；II级，血压160/90mmHg,180/110mmHg；III级，血压180/110mmHg。糖尿病合并高血压的类型：1.糖尿病合并高血压有4个类型；2.糖尿病合并原发性高血压；3.糖尿病合并肾性高血压；4.糖尿病合并植物性神经紊乱-卧位高血压糖尿病继发性高血压（甲亢等）。糖尿病高血压的预后：糖尿病高血压的预后与血压高低及其危险因素有关。血压长期居高不下和危险因素多者预后差。糖尿病危险因素有吸烟、高血脂、高血糖、高龄、肥胖，有心血管病家族史。中国糖尿病网糖尿病肾病为什么会有高血压？人们推测可能与下列因素有关：1.心搏出量增加；2.周围阻力增大；3.血容量增多；4.心率加快；5.周围小动脉壁透明变性引起管腔狭窄。糖尿病高血压的治疗原则及意义如何？应强调尽早、积极并坚持治疗高血压，使血压下降到接近正常水平（140/90毫米汞柱）或在正常范围。减少每日总热量，也即控制主食量，适当运动、减轻体重、纠正肥胖、限制食盐的摄入量、戒烟、戒里、戒酒、选择合适降压药。合理控制糖尿病可能使高血压的预后改善，相反，适当的治疗高血压又可糖尿病性肾病变发生率降低或件缓肾病变进程，也可减少心脑血管疾病的发生和发展。中国糖尿病网各种降压药对糖尿病患者有什么影响？1.利尿剂排钾利尿剂，如氢氯噻嗪（双氢克尿噻）及呋塞米（速尿）可使血钾降低，抑制胰岛素的分泌，使血糖升高。保钾利尿剂，如螺内酯（安体舒通）对伴有肾病者易引起高血钾。高血钾及低血钾均可导致心率紊乱。2.-肾上腺素能阻滞剂如普萘洛尔（心得安），可抑制胰岛素分泌，使血糖升高；可加重及掩盖外源性胰岛素的低血糖反应。长期使用可使胆固醇、甘油三酯升高，高密度脂蛋白下降，促进动脉硬化。该类药物因阻断了2受体的扩张血管作用而使末梢血管病变加重。心脏选择性-肾上腺素能阻滞剂，如倍他乐克不影响2受体，上述副作用少见。3.钙离子通道阻滞剂如硝苯地平（心痛定），可使血压下降，改善肾小球滤过率及肾血流量。4.血管紧张素转化酶抑制剂如卡托普利、依那普利，对糖尿病患者无上述的不利影响，可促进肌肉葡萄糖的利用，使空腹血糖下降。降低甘油三酯和胆固醇，增加高密度脂蛋白，降低尿白蛋白排泄率，故近几年广为应用。糖尿病性脑血管病发病情况糖尿病性脑血管病是糖尿病患者致死致残的主要原因之一。据国内资料统计，约有20的脑血管病患者同时患有糖尿病，且糖尿病患者动脉硬化的发生率较正常人要高5倍，发生动脉硬化的时间亦比正常人早。有人报道病程在5年以下的糖尿病患者，脑动脉硬化的发生率为31；5年以上者为70，且动脉硬化程度亦比较严重，能广泛累及心、脑、肾、下肢、视网膜等血管。文献报道，40岁以上的糖尿病患者并发脑动脉硬化症为正常人的1倍；脑血管意外的发生率为非糖尿病患者的5倍；脑梗塞为非糖尿病患者的4倍；因糖尿病并发脑血管意外致死率为非糖尿病患者的2倍。国外资料统计，糖尿病患者并发脑血管病占2030。日本糖尿病性脑血管病发生率较欧美国家的要高，在日本，糖尿病作为脑血管病主要发病危险因素之一。糖尿病脑血管病诱因是什么糖尿病性脑血管的发病方式呈急性、突发性，但起病理过程过程则大多是缓慢的。在这个病理变化过程中，诱发因素会促使它突然升级而发病。糖尿病性脑血管的诱发因素很多。据调查，约60%的患者可以找到各种诱因，尚有40左右的患者目前还查不出诱因。本病的诱因有；（l）情绪不畅：可引起大脑皮层及丘脑下部兴奋，促使去甲肾上腺素、肾上腺素及儿茶酚胺分泌增加，以致全身小动脉收缩加强、心跳加快、血压升高，容易在血管薄弱处发生破裂而致脑出血。也可引起脑血栓形成。（2）用力过猛：不仅能造成肌肉、韧带、关节损伤，更为严重的是对内脏的严重损害。用力过猛会使心跳加快，心脏收缩力加强，心搏出量增加，血压升高，而致脑血管病突然发生。（3）体位突然变化；可以引起脑部血液循环紊乱，使脑细胞得不到足够的血供。脑组织对缺血缺氧特别敏感，这种血流动力的改变，使脑组织处于抑制或紊乱状态。轻者可出现短暂性脑缺血，重者可诱发糖尿病性脑血管病。（4）用脑不当：在用脑过度及劳累时，脑部的需血量增加，全身各器官的代谢加快。不合理的用脑方式使大脑神经细胞长时间处于高度兴奋状态，或兴奋与抑制失去了生理上的平衡，从而容易诱发本病。（5）气候突变：一般而言，气候突变，往往可诱发脑血管病。虽然本病一年四季均可发生，但好发于冬季，这种情况可能与血管舒缩功能障碍有关。寒冷的刺激使血管收缩，血压骤然升高；或使血管舒缩功能失调，血液流动缓慢。而易诱发脑血管病，尤其是出血性脑血管病。出血性脑血管病在冬季气压高、气温低、湿度小时发病多；缺血性脑血管病则以夏季气压低、气温高、湿度大时发病居多。可见，发病与气候的变化有密切关系。（6）肥胖：大量临床观察认为，肥胖者发生脑血管病的机会比一般人多40，而且一旦发生，其死亡率要比一般人高2倍。因为肥胖者常伴有内分泌代谢紊乱、血脂高等情况，容易发生动脉硬化、高血压、高脂血症、糖尿病，而如何预防糖尿病性脑血管病糖尿病患者易并发脑血管病，如：脑梗塞、脑出血等。这已成为2型糖尿病主要死亡原因。在脑梗塞中，糖尿病为非糖尿病患者的2倍以上。糖尿病并发脑血管病的主要原因为高血糖、高胰岛素血症、脂代谢紊乱、动脉粥样硬化、血小板功能异常、血液粘度增高、并发高血压等。应从以下几方面预防。（1）积极控制糖代谢紊乱。糖尿病患者发生脑动脉硬化较非糖尿病患者高出1倍，且发生于较年轻的时期，与糖尿病的病程和血糖控制不良密切相关。有报道病程在5年以下的糖尿病患者，脑动脉硬化发生率为31，5年以上者为70。因此，积极控制糖代谢紊乱是减少脑血管病的重要条件。（2）认真治疗脂代谢紊乱。糖尿病时如并发脂代谢紊乱，高胆固醇、高甘油三酯、高低密度脂蛋白均易患动脉粥样硬化。应调整饮食结构，并加药物治疗，如：辛伐他汀（舒降之），普伐他汀钠（普拉固）等。（3）控制高血压。糖尿病患者伴高血压是非糖尿病者的152倍，高血压是动脉硬化的独立危险因子，可导致动脉内皮损伤，血小板粘附和凝聚等。高血压又是导致脑血管病的重要因素。因此，认真控制高血压无疑可减少脑血管病的发病率。可选用血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利（开博通）、依那普利（悦宁定）、培跌普利（雅诗达）、苯那普利（洛汀新），钙离子括抗剂（心痛定、络活喜），利尿剂（吲达帕胺，即钠催离）等。（4）戒烟、戒酒、控制体重，避免肥胖。诱发本病。（7）其它诱因：还有妊娠、饮食不节（暴饮暴食、饮酒不当）、伴有其它疾病（糖尿病性冠心病、糖尿病性高脂血症、糖尿病性高血压等）、服降压药不当、大使干结、过度劳累等。这些诱因几乎都与血压的波动和动脉硬化有关。因此，平时采取行之有效的防范措施，将有利于预防糖尿病性脑血管病。中国糖尿病网糖尿病人的降压药在2型糖尿病患者中，约有一半人合并有高血压两病并存时，常可加速血管和微血管病变的发生和发展。患了糖尿病又合并高血压，患者需要终身控制血糖和血压。由于不少抗高血压药物对降糖治疗有一定的影响，所以患者要慎重选择降压药物。患者应首选的抗高血压药物是血管紧张素转换酶抑制剂。因为该药对糖尿病患者具有以下作用：在发挥降压作用的同时还可提高肌肉和脂肪对胰岛素的敏感性，这一点对使用胰岛素控制血糖的患者尤为重要。对糖脂代谢没有不良影响，有时还可以起到改善糖和脂肪代谢的作用。可抑制动脉平滑肌细胞增殖，防止动脉粥样硬化形成，减轻或逆转左心室肥厚，改善心肌功能。对早期糖尿病合并肾病患者可明显降低微量蛋白尿，具有保肾功能。血管紧张素转换酶抑制剂品种较多，包括苯那普利、赖诺普利、依那普利、培哚普利、福辛普利等。需要指出的是，这些药物有极少数患者服后可能出现干咳等副作用，停服药物后干咳症状随即消失。如果单用血管紧张素转换酶抑制剂，血压控制未能达标时，抗高血压药联合应用也有讲究，可考虑以下三种选择。1联合使用血管紧张素II受体桔抗剂，常用的有氯沙坦、额沙坦等。这类药不影响人体对葡萄糖的耐量，具有改善胰岛不敏感性的作用。2联合使用钙通道阻滞剂。在降血压的同时不影响糖及脂质的代谢。常用的有硝苯地平(心痛定)、尼群地平(硝苯乙nLL定)、维拉帕米(异搏定)等。3联合使用利尿剂，尤其是小剂量噻嗪类利尿剂，还可以减少高血压、糖尿病患者心脑血管病的发生率和死亡率。常用的有吲达帕胺(寿比山)、双氢氯喧嗪等。但必须注意，噻嗪类利尿剂有排钠排钾作用易引起低血钾等副作用，一旦发生，应立即停药或补钾。另外，糖尿病患者在服用降血压药的同时，应该加服小剂量阿司匹林，每日75150毫克，可使心肌梗死的发生率降低36，而脑出血的发生率并不增加。我们强调糖尿病患者合并高血压时，不要选用p受体阻滞剂，如普萘涪尔、贝他涪尔等，这类药可抑制胰腺分泌，降低机体对胰岛素的敏感性，使葡萄糖耐量下降。同时，p受体阻滞剂还可抑制肝糖原分解，影响脂质代谢，加重降糖药引起的低血糖反应，严重时甚