暂时冠的制作.doc

铸造冠桥和烤瓷冠桥是临床修复各种变色牙、牙体缺损及缺失牙的常规修复方法，因其修复体的制作需要一定时间，不能马上戴入，而这段时间因基牙牙体预备后无邻接、咬合关系，易产生倾斜、伸长、移位等，对于活髓牙还可能会出现牙髓刺激症状甚至是牙髓炎，易影响修复体的就位及密合程度，造成严重不良后果，故必须制作暂时修复体。一暂时性修复体在铸造冠桥及烤瓷冠桥修复中作用重要，主要有:(1) 保护被制备的活髓牙免受冷、热刺激及酸性食物等刺。在局麻下作牙体制备, 特别是烤瓷冠桥牙体切削量大, 不做暂时冠加以保护, 患者无法正常进食, 甚至引起日后牙髓病变;(2) 阻止制备过的基牙移位: 包括基牙、邻牙及对合牙近远移位和合向移位, 这种移位将导致冠桥就位困难和咬合干扰;3）防止牙龈长入到肩台上，特别是对于肩台位于龈下者，从而防止冠桥就位困难；4） 保护被制备的基牙, 主要是死髓牙,免受硬食物的咀嚼造成部分牙体折裂或充填物的脱落;(5) 防止被制备基牙邻面食物嵌塞, 以及由此并发的龈组织退缩和炎症; (6)前牙暂时性冠桥用成品牙片制作, 能增进美观, 不影响患者的正常社交活动。二暂时修复体的分类暂时冠可以分为成品冠和个别制作的冠，成品冠又按使用的材料不同分为金属和非金属两大类，金属材料包括镍铬合金，银合金解剖式成品冠；非金属材料有聚碳酸成品冠、聚羧酸酯甲冠等。个别制作冠即用自凝树脂或复合树脂制作的冠。其中最常用的是自凝塑料，其主要成分是甲基丙烯酸盐(acrylate)类,因为自凝塑料中的单体及催化剂是一种挥发性的液体并具有刺激性，对牙髓有一定的刺激性,另外塑料完全硬固之前有一个发热期，可导致压髓充血，进而诱发牙髓炎，个别病人甚至会出现过敏现象,出现牙龈炎,口腔炎症,口周皮肤炎等。这便是为什么自凝塑料制作的临时冠易出现牙髓炎症的原因，而因而活髓牙则不适口腔中直接制作自凝塑料临时牙，这种情况下就可以使用聚合温度较低的材料，如松风SWIFT-TEMP暂时冠的材料、Luxatemp珞赛特临时冠、桥材料等，松风SW IFT - TEM P树脂不含甲基丙烯酸酯, 无刺激气味, 在口内聚合温度只有38, 对牙髓没有刺激,对牙髓是完全安全的。Luxatemp 珞赛特一种以l0:1比例混合的双糊剂树脂型临时冠、桥材料，合温度只有38c，对牙髓安全。复合树脂的种类多，颜色丰富，且可塑性强，可参考原牙的形态颜色制作临时冠。虽有一定的缺点，如脆性大，但是只需在制作临时冠是适当的在其间安放支架，便能改善这种情况，又由于复合树脂临时冠的边缘可藏于龈下，且与牙龈紧密贴合，而且避免了牙髓炎与牙龈炎的出现，可以大大提高全冠修复的效果。成品临时冠，形态逼真，只用调改边缘就可以获得较满意的外形。但因为有规格限制，经常会遇到过大、过长、或咬合过高、组织面与基牙缝隙过大等情况，对于固位不良的修复体只能以自凝塑料及氧化锌充填，因此同样易出现压髓炎与牙龈炎的症状；且只能用于作单冠。二暂时冠（桥）的制作方法目前临床上有些方法制作暂时性冠桥, 包括直接法、间接法, 以及直接间接法。（一） 直接法在牙体预备后，拌白色自凝塑料,待丝状后期放在患牙上，然后将经调改后的成品塑料牙面或成品牙片放在患牙的唇侧就位,简单修形后略凝时出，待完全凝固后调整使用。优点：这种方法操作比较方便，不用等待模型硬固时间。缺点：在病人口内操作的时间比较长，另外就表现为自凝塑料本身的缺点.还可以用树脂，或成品的临时冠来制作（二） 间接法即医生在制备牙体组织后取模灌模型，在模型上用成品牙面或白色自凝塑料制作暂时冠，这样需花费更长的时间制作, 活髓牙患者易因麻醉药效消失出现敏感症状。（三） 直接间接法,其过程主要为:1) 用藻酸钠印模材取第一付印模: 通过临床检查后决定做冠桥修复, 未做任何牙体制备, 取第一付印模, 印模范围应包括基牙以及基牙相邻近的二个牙的范围。过大的印模范围将不便于以后模型复位。若是桥体修复,在缺牙区放上一块烤软的蜡, 嘱患者做正中咬合, 然后取出蜡块, 雕刻成缺牙冠的形态,再放入口内并固定在基牙上，作咬合检查后取模；也可以在研究模型上雕刻缺失牙形态及取模。第一付印模经检查, 清晰完整符合要求, 放在湿度100%的环境中保存, 以免失水变形。2) 按铸造冠桥, 烤瓷冠桥要求, 常规制备牙体。3）患者牙齿预备完成后，在预备完毕的基牙上涂分离剂之后，调拌自凝塑料至丝状后期，前牙固定桥则将原树脂牙片组织面磨粗糙，并以单体润湿后复位于缺失牙部位印模内，然后，取适量自凝塑料置于印模的基牙及缺失牙空间内，将印模准确地复位于口腔内。待塑料至橡胶期时取出印模。4）轻轻将暂时冠桥于基牙上取下，反复取下复位2-3 次，嘱病人以温热水含漱，塑料完全凝固后取下暂时冠桥调改、抛光，并用丁香油氧化锌粘固粉粘固。为了防止在制作过程中自凝塑料对牙髓的刺激，可以用松风SW IFT - TEM P树脂等不发热的材料。同时也防止在塑料还没有完全凝固的情况下取出而出现的临时冠变形，可对此方法进行改进：1) 备牙后用粉状藻酸钠印模材取第二付印模: 用与取第一付印模同样的托盘, 取出同样范围的第二印模, 经检查符合要求, 用石膏倒模或用加快凝剂的石膏粉倒模。2) 20 m in 后即可将石膏模型从印模中取出, 检查被制备牙是否完整、清楚, 并修去表面的小结节, 用石膏填去倒凹, 表面小气泡, 并修去石膏模型过多部分。3) 将石膏模型小心地放入第一付印模内, 若不能完全就位, 仔细找出不能就位的原因, 一般是石膏模的边缘过长或印模中牙间突出的印模材料阻档, 将上述阻档部分修去后, 模型和印模一般均能吻合就位。之后按前一方法制作。用本法制作的暂时冠桥及金属全冠，颈缘密合，咬合及邻接关系良好，形态逼真自然，异物感小，病人满意，而且能更好地维持基牙的龈缘形态及防止基牙因制备后引起的各种变化。除此之外，还有一种方法和材料都比较特殊的临时冠。这主要是针对,前牙由于损伤、晚期牙周病出现三度以上松动、牙根吸收、根管治疗失败等原因必须拔除者。拔除后拔牙创愈合需要36 个月。临床一般在拔牙后23 个月后为病人制作义齿来修复。但即使23 个月的前牙缺失也会给病人带来很大的不便,所以需要医师为病人制作一副美观又价廉,且不对拔牙创及其他组织产生任何不良刺激的临时性义齿。用自凝塑料制作临时义齿既笨重,又不舒适 ,在外观上也较难令患者满意,而且单体释放会引起患者不适 。为了解决以上矛盾,可用患者自身天然牙来制作临时义齿的方法。方法(1) 拔牙前注意患牙在口腔中的位置和与邻牙的生长关系。如果认为拔牙后较难确定义齿与邻牙的关系,可在拔牙前取印模,以确定咬合关系; (2) 拔下患牙后,捏压拔牙创使牙槽骨复位后,缝合牙龈黏膜; (3) 冲洗离体牙,并用H2O2 浸泡数分钟后截下牙冠,边缘作钝处理,清除龋齿和牙髓腔内的残留物;(4) 将处理后的牙冠在患者口内试牙,使牙冠的截面与拔牙创牙龈保持0. 5 mm 距离,从而避免临时义齿对拔牙创产生压迫,影响创口愈合;(5) 为增加义齿的机械固位力,应在离体牙的后面制备横沟,用砂纸将结扎钢丝打毛,用光固化树脂将接扎钢丝固定在义齿牙冠背后的背沟上;(6) 用光固化材料填补截断面髓腔,修整义齿龈端,使其不与拔牙创面接触,这样也便于患者清洁义齿; (7) 将结扎丝与邻牙结扎,并用光固化材料做固定;(8) 嘱患者做各种咬合,试去除任何咬合干扰。用这种方法制作的临时义齿在美观、舒适感受及黏膜无刺激等方面都优与其他方法。相比之下,用天然牙制作的临时义齿具有以下优点: (1) 形态、大小、颜色较美观,与邻牙较匹配;(2) 制作过程简单易行,拔牙当日即可佩戴; (3) 患者心理较能接受; (4) 对口腔其他组织无创伤,不会引起黏膜过敏; (5) 该义齿与拔牙创无直接接触,且与拔牙创面之间留有自洁间隙,因此对拔牙创愈合无负面影响; (6) 价格低廉,患者易接受。但它也有局限性和缺点: (1) 牙面上有附着物,如结扎丝等,增加了菌斑控制的难度,所以需注意清洁,否则邻牙也会产生菌斑堆积; (2) 患牙如为残冠或形态不良者,不可利用; (3) 邻牙患有牙周炎,松动度大于二度者,不可利用。四临时冠的粘接临时冠多用氧化锌丁香油水门汀进行临时的粘接，这样可以防止在下次粘接永久义齿是发生取下困难，并且但近年来一些研究认为,在使用牙本质粘结剂和复合树脂材料进行粘结处理前,应尽量避免使用含有丁香油的暂时粘固剂。因为其中含有丁香油酚,而丁香油酚对复合树脂有阻聚作用,会影响复合树脂的固化,从而影响树脂粘结剂与牙本质的粘结强度，但是也有学者发现，使用氧化锌丁香油暂时粘固剂(ZOE)预处理牙本质表面,对Prime &Bond NT 粘结剂和GLUMA 粘结剂与牙本质的粘结效果无不利的影响。而且如果在粘接之前进行了完整的酸蚀过程并且用Scotchbond Multi-Purpose作为底胶，则不会影响复合树脂（如Z100）与牙本质的粘接；不含丁香油的水门汀对瓷与牙本质的粘接没有影响； 五制作临时冠桥的注意事项：1 掌握好自凝塑料调拌的比例。以牙托水刚好浸湿牙托粉在多加一滴为宜。然后用调拌刀沿着杯壁轻轻搅动。如果反复搅动，会带入空气，产生气泡，影响材料质量。2 考虑自凝塑料受温度的影响，温度越高，凝固得越快，冬天可将自凝塑料适当加热，但浸泡暂时冠桥的水温度不宜过高，以免起气泡。夏天在制作过程中，速度要快，可于丝状初期开始操作。3 对多个前牙的制作，我们在预备牙体前，先观察病人真牙的大小、位置，以便选择牙面并把牙面颈缘修整好。4 临时修复体的冠边缘要非常精确，边缘过长、过短、过厚、过薄都会影响烤瓷修复体的修复效果，基牙间的龈乳头不能有压迫，应给龈乳头留有空间。冠边缘过长，会压迫牙龈，使完成的烤瓷冠颈部边缘与牙龈之间留有间隙；如果临时冠边缘过短，会使牙龈过度伸长，这样完成的烤瓷冠颈部边缘会压迫牙龈。5 暂时冠桥不宜做得太厚、太高，以邻牙作参照，在自凝塑料未干前，尽量把牙齿的外展隙及牙齿的雏形勾出来，颈缘一定要压密合，厚薄适度。6 牙冠短小时暂时性冠桥易脱落, 丁香油粘固剂在口内凝固要2 h 左右, 故应嘱患者在这段时间内不要嚼东西。暂时性冠桥粘固就位后, 多余的粘固剂一定要仔细清除干净, 以免引起牙龈炎症。 【摘要】 目的 观察自凝塑料取蜡型铸造桩核来修复前牙残根残冠的效果。方法 对128颗经完善根管治疗的前牙残根残冠，用大小、长度适中自凝塑料条加适量自凝塑料送入根管取蜡型，修改合适后取出经包埋、铸造、打磨、试戴后粘固，最后用烤瓷冠修复。结果 128颗前牙桩核铸造后经临床试戴，119颗桩核就位顺利，7颗桩核密合性差，2颗桩核不能就位；失败9例重新制取后均成功。128颗患牙修复后经过45a随访，除2例根折，2例因咬合紧而崩瓷，2例因粘固不良脱落外，其余固位良好，无发生继发龋及牙周组织病变。结论 用自凝塑料取根管桩蜡型，具有临床操作简便、冠核外形易磨改、性能稳定、不易变形、桩核与根管密合性高、成本低的优点。 【关键词】 牙体缺损；修复；矫正；自凝塑料 ；蜡型； 桩核随着牙髓治疗新技术广泛而有效的开展，大量严重缺损的患牙和残根得以长期保留，对残冠残根的进一步修复就显得更为重要。残冠残根常采用桩核及全冠修复，而桩核的固位是否良好，是桩冠修复能否获得成功的关键之一。临床上根据冠桩制作方法不同,一般分为成品桩和铸造桩。成品桩虽简便，成本低，但桩与根管密合性不好，固位不良常导致远期修复效果差；传统嵌体蜡取蜡型铸造桩核虽固位好，但熔模制作相对复杂、椅旁操作时间长而难于基层医院推广。笔者自1999年起用自凝塑料取蜡型铸造桩核来修复128颗前牙残根残冠,取得满意的临床效果，现报道如下。 1 临床资料 11 一般资料 选取1999年7月至2001年9月本院口腔科门诊128例患者（其中男70例，女58例；年龄2550岁；患牙均为上前牙或下前牙，中切牙78例占61%，尖牙50例占39%），18例曾作过简单桩冠重新脱落。所有患牙修复前均需X线片检查有足够的牙根长度，均作完善根管治疗，根管治疗后观察3周，无自发痛，无叩痛，根尖部无扪及痛，瘘管消失，牙片显示根充良好。 12 方法 参考X线片，常规制备根管，根管内涂布石蜡油。据根管长度、粗细选一根适中自凝塑料小棒，将其磨成直径比制备后的根管略小0.5mm的圆锥状,使其能顺利插入根管至预备的长度1。调自凝塑料，于拉丝末期将其充填至根管内，并将适量自凝塑料裹在上述塑料棒上，将其插入至预备根管的最底部，使未凝固的自凝塑料充满根管,同时粗雕冠核的形态（注意不能形成倒凹）。待自凝塑料凝固至橡胶期时将其缓慢拉出,检查其完整性及边缘密合性，满意后送回原位,待其完全凝固后取出,按烤瓷牙制备要求对冠核进行预备，合适后送技工室常规包埋、铸造磨光、试戴，完全达到临床要求后将桩核粘固，然后取模常规制作烤瓷冠2。 13 结果 128颗患牙桩核铸造后经临床试戴，119颗桩核就位顺利，密合性好。7颗桩核密合性差，松动可扭转，2例桩核不能就位；失败9例桩核重新制取后均成功。全部患者修复后随访45a，除2例曾反复作过简单桩冠修复导致牙颈部薄弱而根折、2例因咬合过紧而崩瓷、2例因粘固不良脱落外，其余的均取得满意效果。桩与残根残冠之间非常密合，临床检查义齿无松动，牙颈部密合，牙龈无红肿，无牙周袋形成，无继发龋发生，咀嚼功能良好,X线显示患牙根尖牙周均正常或基本正常。 2 讨论 桩冠是理想的修复残根残冠的方法，正确选择适应证，完善的根管治疗及保存健康的牙体组织，桩核与根管吻合，是桩冠取得良好修复效果的关键3。 自凝塑料取根管桩蜡型的优点：(1）桩核与根管壁密合度高。本法是根管桩及外核部分一次成型，自凝塑料的热胀冷缩在口外完成，对铸造的精密度影响小；自凝塑料硬固后强度高，操作过程中不易变形，铸造出来的桩核与根管壁密合程度高，摩擦力大且分布均匀，边缘与根面吻合，无扭转，根管内固位力强，能有效防止桩冠脱落，远期修复效果好。本组119颗桩核顺利就位并与根管壁密合充分显示本方法的优点。目前临床常用的成品螺纹桩往往抗侧向力及抗旋转力不足，且在牙颈部难与宽大的根管壁密合，其间隙往往由粘结剂充填，在长期应力作用下粘固剂易溶解、松动，易导致桩冠松动脱落4。(2)熔模制取方便。传统的嵌体蜡直接法取蜡型时存在如下缺点：需在口内滴蜡易烫伤口腔粘膜；蜡型容易变形；难以在口内雕刻合适，冠核致铸造后还需花较长时间打磨；使患者长时间张口易造成颞颌关节损伤。本法采用自凝塑料取蜡型时修改冠核外形主要在口外进行，操作方便，能准确按烤瓷牙制备要求修整冠核外形，故试戴时桩核基本不需要磨改，椅旁操作时间短，省时省力。（3）价格成本低。目前使用新型印模材料（如寒天印模材料）具有流动性好、变形系数小、取模精确度高等优点，受到大医院修复科医生喜爱而应用；但其价格昂贵，操作要求高，基层医院难于普遍应用。而本方法制取桩核使用材料是自凝塑料，其价格低廉，基层医院易于接受与推广。（4）核的制取及外核完成均在口内取得，医生能根据口腔具体情况来操作，可大、可小、可唇倾、可舌向5。传统的嵌体蜡间接法取桩核需经