放射性肺炎-讲课

放射性肺炎 RP 肿瘤中心韩琦 放射性肺炎的定义 放射性肺炎 radiationpneumonitis 系由于肺癌 乳腺癌 食管癌 恶性淋巴瘤或胸部其他恶性肿瘤经大面积 大剂量放射治疗后 在放射野内的正常肺组织受到损伤而引起的急性渗出性 至慢性纤维化性炎症反应 轻者无症状 炎症可自行消散 重者肺脏发生广泛纤维化 导致呼吸功能损害 甚致呼吸衰竭 胸部放疗后 影像和临床改变的对比 疾病影像异常 临床肺炎发生 乳腺癌27 400 10肺癌约655 15纵隔淋巴瘤60 920其他67 870 18 放射性肺炎发生因素 放射因素既往放疗史使用化疗药 如博来霉素 停用类固醇激素肺部其他疾病吸烟史胸部放疗疾病 肺癌 胸腺瘤 淋巴瘤 乳腺癌 放疗肺损伤的放疗因素 放疗总剂量25 30Gy 一般在40Gy 5 6w 很少见到肺损伤 25 的肺受到照射 不可能有症状影响肺损伤的因子 放疗总剂量及照射范围 放疗的肺体积 射线束排列等 放射损伤的分级 RTOG EORTC1995年共同制定晚期正常组织损伤 lateeffecfsnormaltissues LENT 评价指标 即SOMA分级 SOMAScales 分级评价标准包括4个方面 主观症状 客观体征 治疗 检测 subjective Objective management analytic SOMA 放射性肺炎分级 NCI CTCV3 0急性放射性肺炎1 无症状 仅有影像学改变2 有症状 不影响日常活动3 有症状 影响日常活动 需吸氧4 威胁生命 需要辅助通气 放射性肺损伤分类及测定肺功能 急性放射性肺炎 放疗后1 3个月迟发性放射性肺炎 肺纤维化 放疗后2 4个月肺功能指示 肺通气试验 通气 血流比 核医学 测定 弥散能力 测定支气管肺泡灌洗表面活性物质和胶原酶含量 分子生物学机制 细胞因子放大效应 释放促炎性细胞因子IL I IL 6 TNF 诱导巨噬细胞因子释放促纤维化因子TGF PDGF 刺激纤维母细胞增生和合成细胞基质蛋白遗传因素导致个体差异 遗传异质性 X线表现 临床症状有或无胸片 与放射野一致的弥漫性片状密度增高影组织学 局部急性渗出 间质水肿 或有感染 炎性因子过度表达 治疗前 治疗后3个月 CT表现 肺间质密度增高 炎性 改变少量胸腔积液肺纤维化 放疗后2 4个月后出现敏感性高于X线 3DCRT AP PA 复发 再次放疗 3D后的RILI 放疗后4个月 放疗后16个月 CT中RP分型 磨砂玻璃型 放疗后4周 4 5个月补丁实变型 放疗后25天 1 3年含气不全型 放疗后11天 8年浓密纤维化 放疗后半年 数年 鉴别诊断 肿瘤复发 转移 未控 浸润 感染肺静脉栓塞 复发 急性放射性肺炎 肺部放疗中 ARP发病率4 20 临床表现 呼吸困难 干咳 胸膜炎性胸痛 发热 罗音X线表现 不能用肺炎或肺栓塞等其它疾病解释的X线所见迟发性肺纤维化一般发生在放疗后数月 且无临床症状 急性放射性肺炎 放疗中后期 或放疗后3个月之内症状 发热 咳嗽 呼吸困难 胸痛病生理 急性渗出性炎症组织病理 纤维化 胶原沉积 肺泡间隔增厚 气体交换障碍 ARP的病程 一般ARP发生在单次或分次放疗后8 16周既往用过化疗 在TBI及BMT时 在放疗过程中即可出现ARP之后数月 才可能发生肺纤维化 影像学 传统认识 ARP局限在照射野内 在胸片和CT上表现为等剂量曲线相一致的几何轮廓因为放疗的远位效应 ARP也可能发生在照射野之外放疗进展 使剂量分布曲线日益复杂化 胸片上传统的直线边缘征象越来越少见 影像学改变 肺毛玻璃样改变 肺泡内出血 水肿 早期肺炎性改变斑片状高密度实变阴影 渗出改变的不同阶段 不一定在放射野内含气不全征 照射范围内致密阴影 内有含气支气管 常发展为肺纤维化纤维化 病变范围小 密度高 边缘锐利有可能发生放射性胸膜炎和心包尖 治疗前 治疗后1年 影像学改变转归 片状渗出 可逆性征象 抗感染 输氧可消失实变 积极治疗 渗出吸收 仅留少许索条含气不全及纤维化 不可逆 积极治疗后症状减轻 RP治疗 吸氧 祛痰 支气管扩张剂肾上腺皮质激素抗生素 治疗 怀疑为放射性肺损伤 初始治疗为类固醇激素及抗生素 可首先用吸入类固醇激素有症状的患者 推荐用糖皮质激素 强的松1mg kg 当量 初始剂量维持到缓解后减量停药 过早减量停药可能引起反复 ARP SRILI治疗 高剂量类固醇激素 初始用强的松30 60 d 或地塞米松16 20 d 症状在24 48h内迅速缓解 抗感染停用糖皮质激素需数月内逐渐减量联合使用已酮可可碱和V E治疗肺纤维化有一定疗效 激素治疗方法 激素用量评估 按抗炎作用等效剂量换算 0 75 DF 5 Pred均折算为强的松进行比较初始用法 DF5 divqd或bid pred33 3 66 7 d 10 divqdDF5 div Pred10 tid pred63 3 d Pred10 40 d分次DF