实用心电图教程（精华版）

实用心电图教程 心电传导系统 心脏的传导系统 窦房结 SA node 结间束 internodal atrial pathways 房室结 AV node 希氏束 AV bundle 右束支 right bundle branches 左束支 left bundle branches Purkinje 纤维网 Purkinje system 正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动， 循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。 心电图导联系统 临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上约可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性。 临床常用的心电图导联共 12个。 心电图的导联系统：肢体导联 II I III aVR aVL aVF 胸前导联（ precordial leads） V2 V3 V1 V4 V6 V5 前正中线 锁骨中线 腋前线 腋中线 包括 V1、 V2、 V3、 V4、 V5、 V6导联 胸前导联 心电向量 心电图的形成 由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素有关；与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正相关; 与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反相关 ; 与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。这种既具有强度，又具有方向性的电位幅度称为心电“向量”（ vector），通常用箭头表示其方向，而其长度表示其电位强度。心脏的电激动过程中产生许多心电向量。 由于心脏的解剖结构及其电活动相当错综复杂，致使诸心电向量间的关系亦较复杂，然而一般均按下列原理合成为“心电综合向量”（ resultant vector）。 同一轴的二个心电向量的方向相同者，其幅度相加； 方向相反者则相减。 A B C A B C 二个心电向量的方向构成一定角度者，则可应用“合力”原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形，而取其对角线为综合向量。 A B C A B 心电向量的产生 正常心电轴 normal axis aVR 150 30 180 150 120 -90 -60 -30 0 60 90 120 aVL aVF 正常位心脏 normal position V1 V2 V4 V5 V6 V3 aVR aVL aVF 正常心电图 心电图综合波、间期和段的检测 determination of ECG complexes, intervals, and segments 定标电压 1cm 1mV， 纵坐标每一小格 0.1mV 横坐标每 1大格分为 5小格，每小格 0.04sec 每 1大格 0.2sec 心率的检测 determination of the heart rate R-R间距为 0.6sec， 心率 60 0.6 100次 /min 心 率 100 次 /min 正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments 1.波：表示心房除极化 ， 宽度不超过 0.11sec；振幅在肢体导联不超过 0.25mV， 胸导联不超过0.20mV 正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments 3. P-R间期（ P-R interval）： P波与 P-R段合计为 P-R间期，正常为 0.12 0.20sec P-R interval 正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments 4. QRS波群（ QRS interval）：表示心室的除极化，正常为 0.06 0.10sec，最宽不超过 0.11sec QRS波群 正常人 V1、 V2导联多呈 rS型 ， RV11。 aVR导联的 QRS主波向下 ， 可呈 QS、 rS、 rSr或 Qr， RaVR（ 2） 。 正常 P波宽度（ 1） 。 常见于二尖瓣病变 ， 称为 “ 二尖瓣型P波 ” 。 R.A. L.A. R.A. L.A. V1 1 2 右心房肥大 right atrial hypertrophy P波尖锐高耸，在 、 、 aVF导联表现最为突出，其电压 0.25mV， V1 P波可呈双向， P波宽度并不增加，但电压 0.15mV，称为肺型 P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。 R.A. L.A. R.A. L.A. V1 双侧心房肥大 biatrial hypertrophy P波尖锐高耸 ， 在 、 、 aVF导联表现最为突出 ， 其电压 0.25mV， 其 时间0.11sec， V1P波可呈双向 ， P波宽度也增宽 ， 其电压 0.15mV。 R.A. L.A. R.A. L.A. V1 左心室肥大 left ventricular hypertrophy V1 V2 V3 V4 V5 V6 左心室肥大 left ventricular hypertrophy （ 1）左室高电压表现： RV5（或 RV6） 2.5mV 或 RV5 SV1 4.0mV（男性） RV5 SV13.5mV（女性） V1 V2 V3 V4 V5 V6 左心室肥大 left ventricular hypertrophy （ 1）左室高电压表现： R 1.5mV，RaVL 1.2mV， RaVF2.0mV或 R S 2.5mV 左心室肥大 left ventricular hypertrophy （ 2）心电轴左偏，但 0.12sec; 2. 代偿间歇不完全； 3. 有早搏之 P波之后可不出现 QRS波，且与其前面的 T波相融合而不易辨认，称为房早未下传。 X 0.12S； 2. 常有继发性 ST T波改变； 3. 心室频率为 140 200次 min，基本匀齐 4. 有时可见保持固有节律的窦性 P波融合于QRS波的不同部位。 扭转型室性心动过速 torsive ventricular tachycardia 扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的 QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现 3 10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿斯综合征。 心房扑动 atrial flutter 心电图特征 1. 无正常 P波，代之连续的粗齿状 F波。 F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则； 通常认为心房扑动是在心房形成环形激动的结果，大多呈短阵性。 心房扑动 atrial flutter 心电图特征 2. F波频率为 250 350次 /min，大多以 2:1或 4:1下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则； 心房扑动 atrial flutter 3. QRS波的时限一般不增宽。此图可见每 6个 F波后出现一个 QRS波；如 F波的大小和间距存有差异，且频率 300次 /min，称不纯性心房扑动。 心房颤动 atrial fibrillation 心电图特征 1. 各导联无正常 P波，代之以大小不等形状各异的 f波 (纤颤波 )，尤以 V1导联为最明显，心房 f波的频率为 350 600次 /min； 2. 心室律绝对不规则，心室律快慢不一； 3. QRS波一般不增宽； 心房颤动 atrial fibrillation 心电图特征 4. 若是前一个 R R间距偏长，而与下一个 QRS波相距较近之处，可出现一个增宽而变形的QRS波，形态酷似室性早搏，实为房颤伴室内差异传导。 许多心脏疾病如冠心病，风心病等均有可能发生，房颤与心房扩大和心房肌受损有关。但也有少数房颤患者可无明显器质性心脏病变，这类房颤多呈阵发性。 心室扑动 ventricular flutter 心电图特征 1. 无正常的 QRS T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动； 2. 扑动波频率达 200 250次 /min 心室扑动 ventricular flutter 目前多数人认为心室扑动是心室肌产生环形激动的结果。其发生一般具有两个条件：一是心肌明显受损，缺氧或代谢失常；二是异位激动落在易颤期。 由于心室扑动的心脏失去排血功能，因此常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。 心室颤动 ventricular fibrillation 心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。 心电图特征 1. QRS T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波； 2. 频率达 200 500次 /min 2. 心脏传导异常所致的心律失常 arrhythmias involving abnormal cardiac conduction （ 1）房室传导阻滞 A-V block （ 2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞 bundle branch block (BBB) and fasciular block （ 3）预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome （ 1）房室传导阻滞 A-V block 窦房结的冲动在激动心房的同时，经房室交界区传入心室，引起心室激动。房室传导情况主要表现在 P与 QRS波的关系上。 度房室传导阻滞 first degree A-V block 心电图特征 P R间期延长为主要表现：成人 P R0.21 sec或前后两次检测结果比较，出现与心率相当的P R间期延长超过 0.04sec。（ P-R间期随年龄心率而存在明显变化） 度房室传导阻滞 first degree A-V block 心电图特征 一度房室传导阻滞伴有束支传导阻滞，QRS波增宽畸形。 度房室传导阻滞 second degree A-V block 其心电图主要表现为部分 P波后 QRS波脱漏。 度房室传导阻滞分为 I型和 II型两种类型， I型较 II型常见。 I型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好； II型多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。 度房室传导阻滞 second degree A-V block 心电图特征 I型：莫氏 I型房室传导阻滞，表现为 P波规律地出现， P R间期逐渐延长，直至一个 P波后漏脱一个 QRS波群，其后 P R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。 度房室传导阻滞 second degree A-V block 心电图特征 II型：莫氏 II型房室传导阻滞，表现为 PR间期恒定（正常或延长），部分 P波后无 QRS波群。 度房室传导阻滞 third degree A-V block 度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。 心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律，也应诊断为心房颤动合并 度房室传导阻滞。 度房室传导阻滞 third degree A-V block 心电图特征 1. P波与 QRS波毫无相关性，各保持自身的节律； 2. 房率常高于室率。 交界性逸搏 度房室传导阻滞伴有交界性逸搏 （ 2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞 bundle branch block (BBB) and fasciular block 激动经房室结下传 ， 沿房室束进入心室后， 在室间隔上部分为右束支和左束支 ， 分别支配右室和左室 。 左束支又分为左前分支 、 左后分支以及中隔支 。 窦房结 房室结 右束支 左束支 左前分支 左后分支 右束支传导阻滞 right bundle branch block, RBBB 右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供 血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。 左束支传导正常 左心室除极化正常 右束支传导阻滞 右心室除极化障碍 +110 -30 0 右束支传导阻滞 right bundle branch block, RBBB 心电图特征 1. QRS波群时限增宽； 2. QRS波的前半部接近正常，后半部在多数导联如 、 、 aVL、 aVF、 V4、 V5、 V6等表现为具有宽而有切迹的 S波，其时限 0.04sec； 3. V1导联的综合波呈 RSR型的 m形波，其 VAT时限 0.06sec； aVR导联则常呈 QR型，其 R波宽而有切迹； 4. V1、 V2导联 ST段轻度压低， T波倒置； 5. 单纯右束支阻滞时， QRS电轴在 110 至 -30 范围内。 右束支传导阻滞 right bundle branch block, RBBB aVF aVL aVR V1 V2 V3 V4 V5 V6 右束支传导阻滞 right bundle branch block, RBBB 右束支传导阻滞合并右心房肥大时，心电图 表现为： （ 1）心电轴右偏； （ 2） V5、 V6导联的 S波明显加深（ 0.5mV）,V1导联 R明显增高（ 1.5mV） 左束支传导阻滞 left bundle branch block, LBBB 心电图特征 1. QRS时限增宽； 2. 、 V5、 V6导联 Q波减少或消失， S波常消失， V5、 V6导联的 VAT时限 0.06；V10.06sec;V1、 V2导联常呈 QS形，或有一极小 R波，主波（ R或 S波）增宽，其顶峰粗钝或有切迹，后支较前支为迟缓； 3. 心电轴有不同程度的左偏； 4. ST T波方向与 QRS主波方向相反。 左束支传导阻滞 left bundle branch block, LBBB 左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。 左束支传导阻滞，左心室除极化障碍 右束支传导正常 -30 0 左束支传导阻滞 left bundle branch block, LBBB V4 V5 V6 V1 V2 V3 左束支传导阻滞 left bundle branch block, LBBB 完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞两者 QRS波的形态相似，但前者 QRS波时限 0.12sec，后者 90o J 心肌缺血 myocardial ischemia 上述 ST T波改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现 ， 亦可见于冠状动脉供血不足、心绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌病或其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。 运动试验 exercise electrocardiographic stress testing 运动前 各导联 ST段及 T波基本正常 V1 V2 V3 aVR aVL aVF V4 V5 V6 运动试验 exercise electrocardiographic stress testing 运动后 运动试验阳性就是在运动后，心电图出现 ST波和 T波的缺血性改变，提示冠状动脉血供不足。 V1 V2 V3 aVR aVL aVF V4 V5 V6 心肌损伤 myocardial injury 随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。 心电图特征主要为 ST段的偏移。 心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的 S-T段平直压低 ；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的 S-T段抬高 。 心肌梗死 myocardial infarction 更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。 坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。 心肌梗死 myocardial infarction 心电图特征 1. 在 R波向量本来就偏小的导联（ V1、 V2、 V3），呈 QS波； 2. 在原来呈负向波 Q的导联， Q波增宽（0.04sec） ; 3. R波减小 (Q/R 1/4)。 Q1/4 R Q0.04sec 心肌缺血、损伤和梗死的演变过程 in process of myocardial ischemia, injury and infarction 心肌损伤 心肌梗死 心肌梗死 近期 陈旧 急性 急性 心肌缺血 单击左图 请结合下列心电图观察演变过程 心肌梗死的演变过程 变化曲线 R波 S T段 急性期 (数开至数周 ) 近期 (数月 ) 阵旧期 (数年 ) Q波 T波 早期 (数分至数小时 ) ECG波形 心肌梗死 myocardial infarction 在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性 T波改变常见，而损伤性 ST改变少见，但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心肌梗死的可靠性就较大。 心肌梗死 myocardial infarction 心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。 心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为 Q波型心肌梗死和非 Q波型心肌梗死两类。 Q波型心肌梗死的图形演变过程 Qr型 A. 梗死前 B. 梗死发生 （ min-h） QS型 C. 梗死发生 D. 梗死发生 （ h-1day） （ 1week） 急性广泛前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction V1 V2 V4 V6 V1 V6均可见病理性 Q波，以及 ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。 急性后下壁心肌梗死 acute post-inferior wall infarction A. 急性心肌梗死发生后 1h aVF V1 V2 V3 V5 急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarction A. 急性心肌梗死发生后 1h aVF V1 V2 V3 V5 急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarction B. 心肌梗死发生后 24h aVF V1 V2 V3 V5 急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarction C. 心肌梗死发生后 3w aVF V1 V2 V3 V5 急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction A. 急性心肌梗死发生后 1h V1 V2 V3 V5 急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction B. 心肌梗死发生后24h V1 V2 V3 V5 急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction C. 心肌梗死发生后 10d V1 V2 V3 V5 非 Q波型心肌梗死的图形演变过程 正常 心肌梗死 V4 V4 V4 心电图改变 ST段压低 ST segment depression 出现深而对称的负向 T波 appearance of deep symmetrical negative T waves R波降低（和 T波倒