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附件1 : 医师定期考核表医师基本信息姓名性别专业技术职务及时间:医师资格证书号码:医师执业证书号码:本次考核医师执业类别执业开始时间: 年 月执业注册所在医疗机构名称:完成政府指令性任务情况 合格 不合格在工作中推广应用成熟医疗技术情况 合格 不合格考核信息考核周期: 年 月至 年 月考核完成时间 : 年 月 日考核机构名称:考核意见工作成绩完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格其他 医师执业注册机构(公章) 年 月 日考核意见职业道德 医师执业注册机构(公章) 年 月 日业务水平测试方式: 技能操作 综合笔试测试结果: 技能操作 合格 不合格综合笔试 合格 不合格 考核机构(公章) 年 月 日考核结果对工作成绩和职业道德的复核意见: 同意 不同意综合考核结论 : 合格 不合格 考核机构(公章) 年 月 日备注注:1.在选定的内划;2.考核不合格原因填入备注栏;3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏;4.其它需说明的问题记入备注栏。5、考核机构及时将医师定期考核情况录入医师联网注册及考核管理系统(机构版)软件。2附件2濉溪县医师定期考核结论汇总表考核医师所在机构: 考核周期: 姓 名医师资格证书号码医师执业证书号码考核情况(合格填2、不合格填0)考核结论完成政府指令任务推广应用成熟技术工作数量各种质量职业道德业务水平医师定期考核机构(公章): 制表日期: 年 月 日注:此表一式2份,一份发考核医师所在机构,一份报县卫生局4附件3医师定期考核相关情况调查表填报单位: 填报日期:序号姓名医师级别执业类别执业经历2010年1月-2011年12月期间内备注执业医师助理医师临床中医口腔公卫5年12年有良好行为记录有不良行为记录通过职称晋升考试医师资格考试小计填表说明:1、除姓名、备注栏外其他各项以打“”表示肯定;2、在小计栏统计各列打“”数目;3、执业经历从取得医士职称或执业助理医师算起至2011年12月;4、良好行为记录包括医师在执业过程中受到的奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等,以市级以上相应证书为证;5、不良行为记录包
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