急性痛风性关节炎.doc

痛风性关节炎 一、概念 痛风性关节炎，是嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少致使尿酸沉积在关节囊、滑膜囊、软骨、骨质而引起的关节周围软组织出现明显红肿热痛，局部不能忍受被单覆盖或周围震动，午夜足痛惊醒，痛如刀割的慢性关节炎。二、病因 1.高尿酸血症的形成：尿酸是嘌呤代谢的终产物，主要由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解而来。人体中尿酸80%来源于内源性嘌呤代谢，而来源于富含嘌呤或核酸蛋白食物仅占20%。血清尿酸在37的饱和度约为420umol/L,高于此值即为高尿酸血症。 1）尿酸排泄减少：尿酸排泄障碍是引起高尿酸血症的重要原因，以肾小管分泌减少最为重要。 2）尿酸生成增多：主要由酶的缺陷所致。三、临床表现 通常分为原发性与继发性两类，原发性者居多。原发性痛风常发现于40岁以上男性，女性较少且多为绝经期妇女，常分为以下4期： 1）无症状期：时间较长，仅血尿酸增高，约1/3病人以后有关节症状。 2）急性关节炎期：多在夜间突然发病，受累关节剧痛，首发关节常累及拇趾关节，其次为踝、膝等。关节红、肿、热和压痛，全身无力、发热、头痛等。可持续311天。饮酒、暴食、过劳着凉、手术刺激、精神紧张均可成为发作诱因。 3）间歇期：为数月或数年，随病情反复发作间期变短、病期延长、病变关节增多，渐转成慢性关节炎。 4）慢性关节炎期：由急性发病至转为慢性关节炎期平均11年左右，关节出现僵硬畸形、运动受限。30%左右病人可见痛风石和发生肾脏合并症以及输尿管结石等。晚期有高血压、肾脑动脉硬化、心脏梗塞。少数病人死于肾功能衰竭和心血管意外。继发性痛风病程相似，继发于血液病、糖原储存病的间歇期较短。 血尿酸检查增高，最高达20mg%（正常：男7mg%，女6mg%）。偏光显微镜发现关节滑液中吞噬了尿酸盐结晶的白血球。急性期时白血球增高，血沉加快。 X线检查显示关节软骨下骨的穿凿样破坏以及局部的骨质疏松、腐蚀或皮质断裂，关节间隙狭窄和边缘性骨质增生。痛风结石可为钙化阴影。 症状：主要表现为关节的剧痛，常常为单侧性突然发生。关节周围组织有明显肿胀、发热、发红和压痛。作血尿酸检查可以确诊。 好发部位：脚趾及趾关节是痛风性关节炎最好发的部位，其中又以脚拇趾关节最为常见，其次为跗、踝、跟、手指关节，再次为掌指关节及腕、肘、膝关节等。这是因为末端小关节皮下脂肪很少，血液循环差，皮肤湿度较躯干部位低，血尿酸易于沉积。 四、诊断标准 当前国内外多采用美国风湿病学会于1977年制订的诊断标准： (1)急性关节炎发作一次以上，在1天内即达到发作高峰。 (2)急性关节炎局限于个别关节。整个关节呈暗红色。第一拇指关节肿痛。 (3)单侧跗骨关节炎急性发作。 (4)有痛风石。 (5)高尿酸血症。 (6)非对称性关节肿痛。 (7)发作可自行停止。 凡具备上述条件3条以上，并可排除继发性痛风者即可确诊。 五、鉴别诊断 1、类风湿性关节炎：青中年女性多见，四肢近端小关节常呈对称性梭形肿胀畸形，晨僵明显。血尿酸不高，类风湿因子阳性，X线片出现凿孔样缺损少见。 2、化脓性关节炎与创伤性关节炎：前者关节囊液可培养出细菌；后者有外伤史。两者血尿酸水平不高，关节囊液无尿酸盐结晶。 3、假性痛风：系关节软骨钙化所致，多见于老年人，膝关节最常受累。血尿酸正常，关节滑囊液检查可发现有焦磷酸钙结晶或磷石灰，X线可见软骨呈线状钙化或关节旁钙化。 六、治疗 治疗目的：1）控制高尿酸血症预防尿酸盐沉积；2）迅速终止急性关节炎的发作；3）防止尿酸结石形成和肾功能损害。 1、一般治疗：控制饮食总热量；限制饮酒和高嘌呤食物（如心、肝、肾等）的大量摄入；每天饮水2000ml以上以增加尿酸的排泄；慎用抑制尿酸排泄的药物如噻嗪类利尿剂；避免诱发因素。 2、高尿酸血症的治疗：1）排尿酸药：苯溴马隆 25-100mg/d,一般不影响肝肾功能；丙磺舒：初始剂量为0.25mg,每日2次；两周后可逐渐增加剂量，最大剂量不超过2g/d。 2）抑制尿酸生成药物：别嘌呤片 每次100mg,每日2-4次，最大剂量600mg/d。3）碱性药物：碳酸氢钠可碱化尿液，使尿酸不易在尿中积聚形成结晶。 3、急性痛风关节炎期的治疗： 1）秋水仙碱：初始口服剂量为1mg,随后0.5mg/h或1.0mg/2h,直到症状缓解，最大剂量6-8mg/d。2）非甾体抗炎药：双氯芬酸 每次口服50mg,每天2-3次；布洛芬，每次0.3-0.6g,每天2次。3）糖皮质激素：泼尼松，起始剂量0.5-1mg/(kg.d),3-7天后迅速减量或停用，疗程不超过两周。 中医诊断中医学中亦有“痛风”病名，且历代医家有所论述。元朱丹溪格致余论就曾列痛风专篇，云：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉水或立湿地寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝滞，所以作痛，夜则痛甚，行于阳也。”明张景岳景岳全书脚气中认为，外是阴寒水湿，今湿邪袭人皮肉筋脉；内由平素肥甘过度，湿壅下焦；寒与湿邪相结郁而化热，停留肌肤病变部位红肿潮热，久则骨蚀。清林佩琴类症治裁：“痛风，痛痹之一症也，初因风寒湿郁痹阴分，久则化热致痛，至夜更剧。”同时现代医学所讲的痛风还相当于中医的“痛痹”、“历节”、“脚气”等症。 痛风早期中医诊断： 湿热阻痹：下肢小关节卒然红肿热痛、拒按，触之局部灼热，得凉则舒，伴发热口渴，心烦不安，溲黄，舌红苔黄腻，脉滑数。 瘀热内郁：关节红肿刺痛，局部肿胀变形，屈伸不利，肌肤色紫晴，按之稍硬，病灶周围或有块瘰硬结，舌质紫暗或有瘀斑，苔薄黄，脉细涩或沉弦。 痰湿阻滞：关节肿胀，甚则关节周围漫肿，局部酸麻疼痛，或见块瘰硬结不红，伴有目眩，面浮足肿，胸脘痞闷，舌胖质黯，苔白腻，脉缓或弦滑。 肝肾阴虚：病久屡发，关节痛如被杖，局部关节变形，昼轻夜重，肌肤麻木不仁，步履艰难，筋脉拘急，屈伸不利，头晕耳鸣，颧红口干，舌红少苔，脉弦细或细数。 证候分析：风寒湿三气杂至，侵袭机体，痹阻经络，气血运行不畅，不通则痛，故见肢体、关节疼痛。风邪偏胜者则关节呈游走性痛；寒偏胜者则见关节剧痛，痛有定处； 中医辨证论治1湿热阻痹：治宜清热化湿、宣痹止痛。 药用白虎加桂枝汤加薏苡仁、防己、黄柏、牛膝等。 2瘀热内郁证： 治宜清热化瘀通络。 3痰湿阻滞证： 治宜化痰除湿、舒筋通络。 4肝肾阴虚证： 治宜滋补肝肾、舒筋通络。 5、风寒湿痹型： 治法：祛风散寒，除湿通络。 方药：薏苡仁汤加味，方中羌活、独活、防风祛风胜湿；川乌、麻黄、桂枝温经散寒；薏苡仁、苍术健脾除湿；当归、川芎养血活血；生姜、甘草健脾和中。 若风邪偏胜，以上肢游走痛为主者可重用羌活达30g，并加桑枝30g、片姜黄10159祛风胜湿；寒邪偏胜，痛处不移，得温则减者可加细辛153g、草乌10g，温经散寒；湿邪偏胜，关节肿胀，重着不利，以下肢为主者酌加防己1015g、土茯苓1530g、木爪1020g、萆薢1530g，以利水胜湿。 6、风湿热痹型： 治法：清热通络，祛风胜湿。 方药：方中生石膏、知母、甘草、粳米清热除烦；桂枝疏风通络。若发热，口渴、苔黄、脉数者可加银花、连翘、黄柏各1015g以清热解毒；关节肿大者可加桑枝30g，姜黄、威灵仙各1015g活血通络，祛风除湿；关节周围出现红斑者，可加丹皮、生地、赤芍各1015g，凉血解毒；邪热伤阴出现低热、口干、五心烦热者，酌加青蒿、秦艽、功劳叶各1020g，以养阴清热，疏通经络。 7、痰瘀痹阻型： 治法：化痰祛瘀，搜风通络。 方药：方中桃仁、红花活血化瘀；当归尾、川芎养血活血；威灵仙通行十二经络，可导可宣，驱风化湿。若有皮下结节者加白芥子1020g、僵蚕510g，以祛痰散结；痰瘀久留者加用虫类药，如乌梢蛇510g、全蝎35g，以祛瘀搜风。 8、肝肾亏损型： 治法：补益肝肾