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产科麻醉2007-09-23 22:50产科麻醉的风险性:产科高风险，产科出现的医疗纠纷居高不下剖宫产率上升，我院去年近50%大部分是急诊特殊性，一次麻醉关乎两个患者-母亲 与胎儿一、 孕妇、胎儿生理与麻醉：1.孕妇生理改变与麻醉：孕妇为适应孕、产需求 主要脏器的生理都发生了明显变化（1）中枢神经系统：MAC逐渐降低，分娩期，降低至40%，分娩后三天恢复至正常水平。与母体的内分泌变化及内源性阿片肽水平有关药理剂量的黄体酮有镇静作用，足月孕妇可达正常水平的20倍，可能是部分原因-内啡肽（-endorphin）在生产中的大量分泌可能起主要作用局部神经阻滞中对局麻药的敏感性提高剂量需求可减少30%低浓度局麻药即可出现神经阻滞可能与孕期激素介导、硬膜外腔静脉丛充血有关与先前的研究结果相反，更多的近期资料表明孕妇并不增加对局麻药毒性的敏感 性。子宫压迫下腔静脉，使硬膜外腔静脉丛扩张，增加硬膜外腔血流量1）减少脑脊液容量2）减少潜在的硬膜外腔容量3）增加硬膜外腔压力前两者增加腰麻和硬膜外阻滞局麻药的头向扩散，后者易于造成硬膜外穿刺时刺破硬脊膜。进入产程后更加重了以上影响临产的孕妇，可见到硬膜外腔正压，给硬膜外腔识别增加了难度硬膜外静脉充血也增加了硬膜外穿刺导管误入血管的危险（2）呼吸系统：妊娠期氧耗量及分钟通气量逐渐增加其中潮气量增加明显呼吸频率稍有增加足月氧耗量增加20-40%分钟通气量增加40-50%过度通气使PaCO2降至28-32mmHg血浆碳酸氢盐浓度代偿性降低（15%）过度通气使PaO2轻度升高2，3-二磷酸甘油酸水平的提高降低了由于过度通气造成的氧与血红蛋白的亲和力,氧离曲线右移加之心输出量增加，组织的氧供增加妊娠后期主要靠增大胸腔的前后径，代偿由于膈肌上抬造成的潮气量减小足月时，FRC明显减少（20%）,产后48h恢复足月妊娠生理死腔量降低而肺内分流量增加胸片显示因肺血流量增加而出现明显的血管影及升高的膈肌肺血管舒张，避免了肺循环压力升高功能余气量的减少和氧耗量的增加促使在缺氧时氧气与血红蛋白的迅速解离：孕妇全麻诱导时预先氧合可避免缺氧。过半的足月妊娠孕妇在仰卧时，闭合气量大于FRC，此时肺不张和缺氧可迅速发生。没有氧供的产妇不能平卧FRC降低加分钟通气量增加加快吸入麻醉剂摄取死腔量降低使PaCO2与ETCO2梯度变小孕妇呼吸道粘膜毛细血管充血，使上呼吸道易受创伤、出血和梗阻全麻时要尽量使用小号气管导管,操作要轻柔（3）心血管系统： 为满足母体和胎儿的代谢，孕妇心输出量和血容量都有所增加足月时组织氧供靠增加心输出量和氧离曲线右移足月妊娠时，多数孕妇血容量增加1000-1500ml，保证耐受产程出血。血容量可达90ml/Kg。经阴分娩失血平均400-500ml，剖宫产术失血800-1000ml。产后1-2周血容量恢复到原来的水平。足月孕妇心输出量增加40%，其中每搏量增加30%，心率增快15-30%。超声检查显示心室腔扩大，心肌收缩力增强。但肺动脉压、中心静脉压及肺动脉契压保持不变。妊娠初期和末期心输出量增加明显，后期增加不明显。最大增加值出现在产中和产后。产后2周心输出量恢复。 妊娠6个月时孕妇因血管阻力降低 舒张压及收缩压均有所下降对肾上腺素类血管活性药物反应迟钝仰卧位低血压28周妊娠后可见被认为妊娠增大的子宫压迫下腔静脉致回心血量减少20%以上足月孕妇有仰卧位低血压综合征子宫收缩减轻腔静脉压迫但可加重腹主动脉压迫主动脉、腔静脉压迫可产生子宫和胎盘循环血流量严重受损此时复合神经阻滞或全麻造成的血压下降，可对胎儿产生致命的缺血窒息。产妇28周或以上，仰卧时向左推子宫可在右臀部垫薄枕使左倾大于15度（另说大于30度）妊娠后期的慢性腔静脉不完全梗阻，可致静脉回流淤滞，静脉炎和下肢水肿及血栓形成肺栓塞膈下的腔静脉压迫使旁路引流的静脉扩张，血流量增加，如椎旁静脉丛，包括硬膜外腔静脉丛-穿刺出血： 上抬的膈肌使心脏在胸腔的位置发生改变造成X平片可见心脏增大，心电图电轴左偏，T波改变心脏收缩期杂音和无症状的少量心包积液（4）肾脏：妊娠早期肾血管舒张可致肾血流量增加，肾血流量和肾小球滤过率可增加50%，肾素和醛固酮升高可致钠潴留妊娠后期肾小球滤过率趋向正常；肾糖阈和氨基酸阈值改变轻微糖尿和蛋白尿血浆渗透压降低8-10mOsm/Kg。（5）胃肠道：妊娠期胃食管返流和食管炎胃的升高和前移胃食管括约肌关闭不全；黄体酮分泌的增加降低胃食管括约肌张力胎盘促胃酸激素的分泌更使胃液PH降低都使产妇胃内容物返流和误吸危险性增加几乎所有产妇胃PH小于2.5，胃内容大于25ml者超过60%，如返流误吸可致吸入性肺炎阿片类药、抗胆碱药降低胃食管括约肌张力，增加胃食管返流的危险性，延迟胃排空加之产前进食，产程造成的胃排空延迟，均可致产妇恶心呕吐禁食一定要严格，但大多数产妇不禁食（6）肝脏：血清碱性磷酸酶升高-胎盘出血激活凝血机制分泌血清白蛋白稀释性降低，胶体渗透压有所下降血清假性胆碱酯酶足月时活性降低25-30%，很少引起琥珀胆碱作用延长酶降解的肌松剂及局麻药的代谢亦未见明显改变产后6周胆碱酯酶的活性才恢复。高黄体酮分泌抑制了缩胆囊素释放，引起胆囊不完全排空胆酸合成的改变可能造成胆囊结石的形成（7）血液系统：妊娠高凝状态对分娩时减少出血有益纤维蛋白原及、和因子均增加，只有因子有所降低妊娠后期可见纤溶加速稀释性贫血出现白细胞、血小板计数下降由于胎儿利用，铁和叶酸需及时补充细胞免疫明显抑制，可能出现对病毒感染的易感性（8）代谢：妊娠期出现类似饥饿的变化，血糖和氨基酸水平降低而游离脂肪酸、酮体和甘油三酯水平升高妊娠类似糖尿病形成的状态，胰岛素分泌持续上升；人胎盘催乳激素-人绒毛膜催乳激素，可能是妊娠后期对抗胰岛素相关激素胰岛B细胞增生反映对胰岛素分泌量增加的需求人绒毛膜促性腺激素和雌激素分泌量增加，促使甲状腺增大，分泌更多的甲状腺结合球蛋白，T3、T4水平有所提高，但游离T3、T4及促甲状腺激素水平保持在正常水平血清钙水平降低，但离子钙浓度正常（9）骨骼肌妊娠期松弛肽水平升高，有利于软化宫颈，准备生产，抑制子宫收缩，松弛耻骨联合和骨盆关节脊柱韧带的松弛增加了背部损伤的风险，与妊娠期背痛的发生密切相关2、胎儿与麻醉胎儿的存在影响麻醉方法及药物选择（1）子宫胎盘循环：子宫血流在足月妊娠时占心输出量约10%，约600-700ml/min(未孕子宫50ml/min)，其中80%的血流供应胎盘，20%供应子宫肌层妊娠期子宫血管极度扩张，自身调节功能缺失，但仍保持对-肾上腺素激动剂的反应极度的低CO2血症（PaCO220mmHg）时，子宫血流量降低，诱发胎儿缺氧酸中毒妊娠期对子宫血流量的三个主要影响因素：1）全身低血压2）子宫血管收缩3）子宫收缩常见低血压的原因1）主动脉腔静脉被子宫压迫2)低血容量3）神经阻滞同时造成并行交感神经阻滞（1）子宫胎盘循环：应激反应所致儿茶酚胺分泌增加可引起子宫动脉收缩，苯肾上腺素等药物也可引起子宫动脉收缩，减少子宫血流量麻黄素是-肾上腺素能受体等作用占优势的拟交感类药物，被认为是妊娠期低血压时适用的升压药全身应用缩血管药引起高血压时，子宫可能由于-受体的兴奋而缺血 子宫收缩时提高了子宫静脉压力，同时子宫肌层收缩压迫了横置于其间的动脉血管而使子宫血流量减少生产时的高张力子宫收缩及催产素的应用均使子宫血流量明显减少。 （2）麻醉药的跨胎盘转运小分子麻醉药分子量低于1000即可通过简单扩散进入胎盘循环吸入麻醉剂和静脉麻醉剂都通过胎盘循用吸入麻醉剂，浓度小于1MAC，在10分钟之内分娩对胎儿的影响较小可抑制子宫收缩硫喷妥钠、氯胺酮、异丙酚、苯二氮卓类药，可通过胎盘循环并在胎儿循环中找到给药后再分布、代谢以及胎盘的摄取过程限制了药物对胎儿的作用多数阿片类药可通过胎盘循环，但新生儿只对吗啡、度冷丁的呼吸抑制作用敏感芬太尼如在胎儿娩出前即刻给予1g/Kg以上剂量，对新生儿仍有不良影响硬膜外或蛛网膜下腔给药，则影响较小多数肌松药有高解离度特点，不易通过胎盘屏障，很少影响新生儿局麻药通过胎盘屏障受多因素影响胎儿血酸碱度、药物蛋白结合率、及代谢特点都可影响局麻药在胎儿体内的浓度布比卡因、罗哌卡因蛋白结合率高，透过胎盘屏障。氯普鲁卡因被母体血中胆碱酯酶迅速降解，而少通过胎盘屏障一些麻醉辅助药通过胎盘屏障如麻黄素，艾斯洛尔，H2组胺受体拮抗剂灭吐灵，阿托品，东莨菪碱等药物均易通过胎盘屏障（3）麻醉药对子宫胎盘血流的影响:巴比妥类及异丙酚降低胎盘的血流量，因其轻度到中度降低母体血压造成氯胺酮小于1.5mg/Kg剂量不影响胎盘血流麻省总医院6版手册，氯胺酮2mg/kg安全咪唑安定有短暂影响吸入麻醉剂由于降低血压而减少胎盘血流低于1个MAC时，作用轻微氟烷和异氟烷能舒张子宫动脉氧化亚氮对胎盘血流量的作用轻微血中高浓度的利多卡因可引起子宫动脉收缩，一般只发生在药物误入血管时，尤其距子宫较近的血管除非有明显血压下降，腰麻或硬膜外局麻药剂量不影响胎盘血流量局麻药中加肾上腺素不会影响子宫血流量，现已不主张加肾上腺素原因1）不延长作用时间2）无证据证明减少吸收3）可引起全身反应 3、麻药对子宫收缩和产程的影响（1）吸入麻醉剂：均引起剂量依赖的子宫松弛，0.75MAC时作用不明显，氧化亚氮无此作用（2）阿片类药：在较小程度上延长产程，氯胺酮影响更小（3）局麻药：中毒剂量局麻药可引起子宫强直性收缩；T10感觉平面的神经阻滞对子宫收缩影响轻微应用条件：产妇已进入活跃期；用未添加肾上腺素的局麻药；避免腹主动脉下腔静脉压迫所致低血压用低浓度的局麻药加阿片类药，应不延长第二产程。（4）缩血管药： 局麻药加入缩血管药对产程影响轻微。（5）缩宫素：短半衰期3-5min，快速静脉注射可造成短暂低血压及反射性心动过速（6）镁：预防子痫，副作用为低血压。（7）2-肾上腺素受体激动剂：抑制子宫收缩，预防早产 二、产科麻醉的总体处理美国的统计，麻醉是产妇死亡的第三大死因：1985-1990年，整个产妇死亡率为1.7/1，000，000，与之相比产妇全麻死亡率32/1，000，000，神经阻滞死亡率1.9/1，000，000。而其中大部分病人是在剖宫产术中或术后死亡。产科病人的总体处理：不管择期还是急诊，所有进入产科病房的患者都是麻醉的潜在对象麻醉医生要迅速的了解病人年龄，孕产情况，孕期以及其他合并症的情况。患者决定需要麻醉干预，如无痛分娩或剖宫产术，要立即对麻醉前情况进行评估。产科病人的总体处理： 所有产妇均用18号针建立静脉通路输乳酸钠林格氏液，送标本确定血型 产科病人的总体处理：所有产妇无论最后一次进食时间都认为是饱胃平产病人可进少量清流质，准备剖宫产的病人必需禁食6小时以上术前每3小时口服15-30ml枸橼酸钠可使胃PH保持在2.5以上；口服H2组胺受体拮抗剂如雷米替丁100-150mg，减少胃酸分泌；口服胃复安加速胃排空，增加食管括约肌张力产科病人的总体处理：用分娩力计和胎儿心率检测。避免仰卧位破膜的患者特别是滴催产素和准备剖宫产的患者要严密观察宫缩情况三、经阴分娩的麻醉：1、生产时疼痛的传入过程：第一产程：子宫收缩和宫颈舒张引起。分布于T11-T12皮区，活跃期包括T10-L1皮区第二产称：从会阴疼开始，第一产程结束。第二产程包括骶段的阴部神经(S2-S4)所以第二产程皮区节段应为T10-S42、精神和非药物技术：包括教育，锻炼精神集中，如关注房间内某物经皮神经电刺激，生物反馈，针刺镇痛但大部分患者还是需要其他方法3、胃肠外给药：度冷丁：10-25mg iv或25-50mg im.对胎儿的呼吸抑制会出现在iv 10-20min和im 1-3hours后度冷丁一般用在四小时内不会娩出的产妇芬太尼：25-100g/Kg iv ,3-10min起效。持续60min呼吸抑制轻，不影响Apgar评分：吗啡：等效剂量出现明显的呼吸抑制，不用：布托菲诺：1-2mg,那布芬10-20mg iv或im 较少呼吸抑制，重复给药有明显的镇静作用：异丙嗪、羟嗪：镇静，可与度冷丁合用异丙嗪25-50mg im、羟嗪50-100mg im, 羟嗪代谢局部疼痛。NSAIDS:影响宫缩，关闭胎儿动脉导管，不用于分娩镇痛苯二氮卓类：半衰期太长，影响患者意识，不用于分娩镇痛氯胺酮：小剂量静脉注射，10-15mg iv,2-5分钟起效，不造成意识丧失。超过1mg/Kg, 可致子宫收缩张力增加，小剂量产前给药或可做局部阻滞的添加剂病人出现拟精神病症状时避免使用患者自控镇痛（PCIA）为方法，但药量难以控制。4吸入麻醉剂患者自主给药，也可由麻醉医生给药清醒、无痛，保持咽喉反射过量气道反射消失，呕吐致吸入性肺炎谵妄，兴奋或嗜睡表明过量与阴部神经或会阴神经阻滞复合效果更好氧化亚氮50，安氟醚1，异氟醚0.7%，加氧气吸入，没有废气排放，环境污染问题不能消失。5、神经阻滞：阴部神经阻滞：常阻滞的是M点。另外可致局麻药注入血管宫颈旁神经丛阻滞和交感神经阻滞：技术复杂，专业器械应用以及临床效果都限制了应用神经阻滞技术：硬膜外、腰麻或两者结合的腰硬联合阻滞可提供完善镇痛。患者清醒，不影响运动，较少不良反应，对新生儿没有抑制（1)椎管内单独用阿片类药完善镇痛，不引起肌松，对低血容量患者安全。但镇痛不全，会阴不松，皮肤骚痒，恶心呕吐镇静及呼吸抑制仍不能解决用量表药物 蛛网膜下腔 硬脊膜外腔吗啡 0.5-1mg 7.5-10mg度冷丁 10-20mg 100mg芬太尼 10-25g 50-150g苏太尼 3-10g 10-30g（2)椎管内单用局麻药（包括硬膜外阻滞、骶管阻滞、腰麻）既有完善镇痛，又不影响运动。必要时可选剖宫产麻醉通路但要准备监护和必要的急救物品另外要注意血压下降，腹主动脉、腔静脉受压的情况补充好容量，避免屈氏位。局麻药注入血管造成中毒硬膜外麻醉注入蛛网膜下腔腰麻后头痛腰硬联合：（CSE)常用：硬膜外阻滞 布比卡因0.125%+芬太尼1g/Kg罗哌卡因0.2%+芬太尼1g/Kg腰麻 布比卡因2.5mg+芬太尼10-25g罗哌卡因4mg+芬太尼10-25g多用笔尖式针后，头痛发生率明显下降。常用配方：腰麻 罗哌卡因4mg+芬太尼10-25g硬膜外腔 布比卡因0.075-0.125%+芬太尼1g/Kg可行走式分娩镇痛局麻药浓度不影响运动神经，病人自控给药罗哌卡因1%+芬太尼1g/Kg全麻应用于分娩镇痛增加误吸的危险性经阴分娩很少应用所有适应征都与全麻后子宫松弛有关用硝酸甘油50-150g静脉注射也可成功诱导子宫舒张从而避免应用全麻全麻分娩镇痛的适应症（1)第二产程胎儿宫内窘迫（2)强直性宫内收缩（3)臀位取胎术（4)倒转取胎（5)手法剥离滞留胎盘（6)不能控制的精神病患者（7）横位子宫复位术四、 剖宫产麻醉：剖宫产的适应证：1.自然生产对母亲和胎儿不安全。（1)子宫破裂的危险增加，先前有过剖宫产术、广泛子宫肌瘤切除术或子宫重建术。（2)母亲有大出血的危险，中央或部分胎盘前置，胎盘早剥，先前的阴道重建术。剖宫产的适应证：剖宫产的适应证：3.需迅速结束产程。（1）胎儿窘迫（2）脐带脱垂（3）母体出血（4）羊膜炎（5)生殖器疱疹造成粘膜破损（6)母体将死麻醉方法选择剖宫产麻醉方法选择受多因素影响包括适应证的种类、紧急程度、病人和产科医生的选择、麻醉医生的技术水平等比率美国剖宫产比率15-25%其中80阻滞麻醉下完成硬脊膜外麻醉与腰麻平分秋色全麻致死主要为气道问题不能插管不能有效通气吸入性肺炎局部阻滞的致死原因多为平面过高及局麻药中毒。阻滞麻醉优点：（1)减少新生儿对抑制药物的暴（2)降低母亲误吸的危险（3)母亲清醒如愿意可让孩子父亲 陪同生产过程（4)方便阿片类药椎管内给药术后 镇痛腰麻和硬膜外阻滞间选择医生的好恶 保证随时使用全麻 手术前一小时可给予抗酸药 硬膜外阻滞优点： 血压下降更平缓，阻滞平面更易于控制 腰麻优点： 易施行，起效快，阻滞完善，由于剂量小，不易出现全麻药物毒性。不论任何麻醉方法 子宫切开后新生儿娩出超过3分钟 将出现新生儿的酸血症和Apgar评分降低神经阻滞：剖宫产术需要T4感觉平面阻滞交感阻滞平面较高，病人在阻滞之前需输乳酸钠林格氏液1500-2000ml小容量胶体液250-500ml扩容效率更高静脉给麻黄素5-10mg保持收缩压100mmHg等剂量苯肾上腺素25-50g IV预防性肌注麻黄素25mg腰麻患者取坐位或仰卧屈曲位重比重液：丁卡因（7-10mg）或利多卡因（60-80mg）或布比卡因（10-15mg），加麻黄素0.1-0.2mg，芬太尼10-25g或苏太尼5-10g，蛛网膜下腔注入轻度垂头仰卧位有助于阻滞平面上升同时预防严重的低血压极度屈氏位可影响肺的气体交换。腰麻有人用0.2-0.3mg吗啡做蛛网膜下腔后镇痛，需鉴别迟发的呼吸抑制。有人用硬膜外导管做连续腰麻，创伤大，并发症多。腰麻Aneathesia报导：腰麻后新生儿脐血pH水平降低发现此现象，对胎儿的影响没进一步的研究硬膜外麻醉易于达到T4平面，术后镇痛途径有加1：200，000的肾上腺素，现在观点是不加有加芬太尼50-100 g可增加阻滞程度，延长作用时间，对新生儿评分无明显影响诱导后出现阻滞不全，可静脉给10-20mg氯 胺酮或吸入30%氧化亚氮胎儿娩出后，可给阿片类药物 以不出现深度镇静和意识丧失为度 术后镇痛多用硬膜外 镇痛泵或病人自控给药 腰硬联合阻滞（CSE)结合腰麻的起效快、疗效确实的特点同时硬膜外有适应了给药的可变性，还可用硬膜外术后镇痛要注意硬膜外药物可通过腰麻穿刺点进入蛛网膜下腔的可能性全身麻醉 误吸发生率：1：400-500，总体发生率为1：2000气管插管失败率为1：300，总体率为1:2000插管失败和误吸是全麻产妇死亡的主要原因术前30min需口服抗酸药枸橼酸钠患者肥胖、有胃食管返流症状、有困难气道倾向或急诊术前未禁食，还须在术前1-2h口服雷尼替丁和胃复安给抗胆碱药可降低胃食管括约肌张力，但减少气道分泌，对困难气道孕妇有益充分术前评估减少困难插管发生率有颈短、小下颌、门齿长，要高度重视 困难插管还可由于气道水肿、牙齿发炎、短颈阻碍喉镜手柄等根据情况，备好设备如LMA、MAGILL镜、纤维支气管镜、食管气管联合插管等必要时清醒插管，以保证产妇生命安全为原则环假膜穿刺及气管切开，最后的必要手段可在有效通气建立情况下，用麻醉剂先娩出胎儿，然后换N2O，以免影响宫缩以上情况，国内常用浸润麻醉方法结束妊娠，安全有效另外，氯胺酮小于2mg/kg对胎儿是安全的，可配合浸润麻醉（麻省总院6版）急症剖腹产的麻醉 五、复杂妊娠的麻醉1.脐带脱垂：2.难产、胎儿异常或胎位异常子宫收缩异常、头盆不衬、臀位可经腹剖宫产 3.多胎：可能需要剖宫产多需要椎管内麻醉，也可能需要全麻低血压的发生率常较单胎高4.产前出血5.胎膜早破和羊膜炎 椎管内麻醉可能发生椎管内感染或脑脊髓膜炎发生率低，抗生素的正确应用全麻可选，有全麻的相关风险6.早产 7.妊娠高血压综合征收缩压超过140mmHg、舒张压超过90mmHg或收缩压和舒张压分别超过基值30mmHg和15mmHg，先兆子痫