医疗执法现场检查笔录和询问笔录样式

医疗执法现场检查笔录和询问笔录样式1、无证行医的现场检查笔录样式 第 页共 页 被检查人；地址：市路号；邮编；法定代表人：；性别：女；职务：；电话： 检查机关：检查时间 2002 年 12 月 13 日 9 时 10 分至 10 时 30 分检查地点：市路号卫生监督员出示证件后现场检查发现：1、未见有医疗机构执业许可证。2、门口外面挂有“张三诊所，专治性病”的牌子。3、张三正在为李四看病开处方，张三无法提供医师资格证书和医师执业证书。4、见有一病人王友正在床上静脉注滴。5、见有一个听诊器、一台血压计。6、圾垃桶内见有使用过的针筒5个、注射药瓶6支。（现场拍摄*张照片存档）7、见有药品2箱。15盒先锋霉素过期（有效期2001年6月，批准文号：8、由张三开具的处方单32张（处方日期2002年8月1日到2002年12月13日），由张三单独签名的病例4份。购药单3张。现场使用证据先行登记保存决定书予以指定地点封存，文号：*卫证保决（200*）*号。9、抽屉内见有账本一本，内有记载“购药品账目和每日收支情况”。以下空白以上情况属实 被检查人签名：张三 卫生监督员签名 证件号 2002年12 月 13 日年月日2、诊疗活动超出登记范围的现场检查笔录样式 被检查人；地址：市路号；邮编；法定代表人：；性别：女；职务：；电话： 检查机关：检查时间 2002 年 12 月 13 日 9 时 10 分至 10 时 30 分 检查地点：市路号卫生监督员出示证件后现场检查发现：1、正在开门执业，见有医疗机构执业许可证，登记号：-，有效期为：-，其许可的诊疗科目有：内科、外科。2、妇科医师李红正在为病人张娜进行妇科检查，李红现场无法提供医师资格证书和医师执业证书，见有李红单独签名的处方10张和病例卡4张 。见有妇科检查床1，妇科检查器械1包。3、见有2个病人王友和方山正在静脉注滴，为他们静脉注滴的护士郑兰现场无法提供护士执业证书，见有郑兰签字的注射单5张 。4、检查室有1台B超机正在开机状态，见有B超人员张良签名登记的B超检查登记本1 本，里面记录有：检查日期2002/02/12-2002/12/13，共收费13467元。见有B超人员张良签名出具的B超告报单3张，病人名字是-B 超人员现场无法提供医师资格证书和医师执业证书 。9、办公室抽屉内见有账本一本，内有记载“购药品账目和每日收支情况”。以上情况属实 被检查人签名：张三 卫生监督员签名 证件号 2002年12 月 13 日年月日无证的行医人、主要负责人、投资人询问笔录样式 被询问人 性别：年龄：岁，民族：，身份证编号工作单位：，住址：市路号，与被调查人的关系：询问时间 2002 年 12 月 13 日 13 时 25 分至 14 时 10 分 询问地点：卫生监督员出示证件后询问，询问内容：告知：我们是苍山县卫生局卫生行政执法人员，这是我们的工作证件（证件号：SD-Q070230016(C)、 SD-Q070230138(A)）请你审查，今天对你行医的问题向你了解情况，你应当实事求是地回答，不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小事实，否则由此产生的后果你要负责，你听清楚了吗? 答：听清楚了。问：请介绍你的个人情况及你与这家诊所的关系情况。答：我叫张三，今年30岁，莆田人，身份证号码：-地址：-，联系电话：5678243，这家诊所是我开的。问：这家诊所开多久？有没有医疗机构执业许可证？答：我记不清了。没有医疗机构执业许可证。问：这家诊所共有几个人在给人看病？答：就我一个。问：你有没有医师资格证书和医师执业证书？哪个医学院校毕业的？答：我没有医师资格证书和医师执业证书，我是祖传行医的。问：这两个病人李四和王友是不是你给诊断治疗的？他们分别被你诊断为什么并用什么药治疗？答：是我看病的病人。李四是腹泻用庆大霉素治疗，王友是感冒用青霉素治疗。问：这32张处方都是你开出的吗？日期对不对？共收了多少钱？有没有给病人开发票或收据？平时有没有记账。答：是我开的处方，日期没错。具体收了多少钱记不清了。不过有记张，就是这本，但没有给病人开过发票或收据。以上笔录我看过属实！签名和日期 被询问人签名：张三卫生监督员签名4、患者、患者家属的询问笔录样式 告知：答：听清楚了。问：请介绍你的个人情况及你来这家诊所的看病情况。答：我叫李四，今年23岁，莆田人，身份证号码：-地址：-，联系电话：5678000，因为昨晚吃些土笋冻，今天肚子痛，就到这家老乡开的诊所来看病。问：是谁给你看的病的？答：是这个人，叫张三。问：他说你得了什么病？花了多少钱？答：他说我胃肠炎要用抗菌素治疗，钱用没算。以上笔录我看过属实！签名和日期5、 医疗机构主要负责人的询问笔录样式 告知：答：听清楚了。问：请介绍你的个人情况及你与这家诊所的关系情况。答：我叫张三，今年30岁，莆田人，身份证号码：-地址：-，联系电话：5678243，是这家门诊部的负责人，就是医疗机构执业许可证上写的负责人。问：B 超人员郑良和妇科医师李红是你们何时开始聘用的？他们有没有医师资格证书和医师执业证书。答：是今年2月份聘用的，B 超人员郑良今年10月份才参加助理医师资格考试，成绩刚知道有通过分数线，妇科医师李红前天刚拿到医师资格证书，还没注册。问：你们何时起开展B超诊断？何时起开展妇科诊疗活动的？答：都是今年2月份开始的。问：你们医疗机构执业许可证上的诊疗科目只有内科和外科，有没有去申请开设B 超和妇科项目？答：想去申请，但医生资格条件不够，所以还没去申请。问：这本由B超人员张良签名登