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血管超声讲稿第一节、颈部动脉超声检查超声检查观测内容血管走行、管腔有无扩张或狭窄内膜厚度、回声、是否光滑管腔内有无异常回声血流动力学改变疗效评价颈动脉超声检查的适应症：颈动脉粥样硬化症，包括颈动脉狭窄、闭塞；椎动脉病变，如椎动脉狭窄、闭塞，锁骨下动脉窃血综合征等。动脉炎：多发性大动脉炎；血栓闭塞性脉管炎等；颈动脉栓塞和血栓等；颈动脉术后的观察随访，如颈动脉支架、内膜剥脱术后的长期临床随访观察等；颈动脉超声的检查方法：受检者仰卧位，颈后置一低枕，头略向后仰，偏向检查对侧。多选线阵探头，频率57.5MHz，但起始部位置较深，可选用3.55MHz凸阵探头，沿血管体表投影位置，依次检查，记录血管走行、管径、内膜厚、斑块大小、位置、回声剂血流情况。多普勒检查时尽量减小声束与血流方向夹角，CDFI检查时，Scale、Gain、Filter不要过高或过低。取样门约占管腔的1/32/3，颈总动脉测量点应在分叉下12cm处，颈内动脉应在分叉上1cm处。诊断标准1正常颈动脉声像图：二维超声表现：超声能够清晰显示血管的形态结构。正常颈动脉内径左、右两侧大致相等。颈动脉壁分为三层：内膜、中膜、外膜；内膜层超声显示为中等回声，显示的是血管内膜及其与血管腔间的界面回声；内膜与外膜间的间质层呈低回声或无回声；外膜层为强回声。内膜薄、平整与外膜平行。血管内血液呈无回声。可见动脉管壁的搏动。颈动脉超声二维图像上测量颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉的内径、内中膜的厚度（IMT）（内膜内表面至中膜外表面的厚度）。正常IMT0.8mm，IMT0.8mm异常。当IMT1.3mm，认为硬化斑块形成。有报道，通常颈总动脉IMT1mm，分叉处IMT1.2mm。观察血管的走行，管腔及管腔内的形态有无异常。见表1。彩色多普勒超声表现：正常颈动脉纵切彩色血流显示管腔血流充盈良好，管腔中央血流流速高，血流信号色彩明亮。靠近管壁血流流速偏低，颜色较中央暗淡。在整个心动周期中，颈动脉的彩色血流显示为稍有变化、忽明忽暗的彩色血流。颈动脉分叉部血管管径局限性膨大，可以出现轻度湍流，彩色多普勒检查表现显示为颜色不一的紊乱血流。频谱多普勒超声表现：正常颈动脉血流动力学根据血管供应的组织不同有所区别。正常颈总动脉频谱多普勒超声表现为收缩期双峰、舒张期持续、正向血流的特征。颈外动脉供应颜面部，分支多，循环阻力大，表现为高阻力型血流。收缩期峰值频移曲线上升速度快，呈尖峰状，加速度时间短，减速舒张期血流阻力大，舒张期正向血流速度低于颈内动脉。颈内动脉供应颅内血流，颅内动脉有丰富的动脉吻合支，血流阻力小，呈低阻力型频谱。表现为收缩期血流之后出现一个较高流速的舒张期持续、正向血流。颈内外动脉鉴别见表2。表1 年龄与内中膜厚度的关系 年龄 内中膜的厚度（mm）31-40 0.76 0.0741-50 0.81 0.0751-60 0.83 0.0961-70 0.88 0.12（chou，etal 1987）表2 颈内、颈外动脉的鉴别 项目 颈内动脉 颈外动脉解剖位置 后外侧 前内侧 管径 大 小分支 无 有频谱形态 低阻力型 高阻力型颞浅动脉拍击试验 舒张期血流搏动振幅 舒张期血流搏动振幅 2正常椎动脉超声声像图：二维超声表现：扫查至颈动脉分叉部时，探头向后外方移动，显示两个横突的低回声后寻找两个横突孔间的椎动脉。椎动脉内膜光滑，壁呈弱、等回声，腔内呈无回声。椎动脉颅外段分三段，长轴切面可以清晰显示从锁骨下动脉的起始部至第6颈椎的椎动脉近段；椎动脉入横突孔内为椎动脉中段；寰椎段为椎动脉的远段。正常椎动脉内径见表3。彩色多普勒超声表现：椎动脉纵切彩色血流显示管腔血流充盈良好，管腔中央血流流速高，色彩明亮。中段椎动脉血流表现为节段性规则的血流信号。频谱多普勒超声表现：大多数情况下，椎动脉是低阻型动脉，多普勒波形表现为收缩期缓慢上升的血流频谱，明显舒张期正向血流和宽频带。9496的患者椎动脉颅外段超声可以清晰显示。椎动脉血流参数见表4。表3 正常椎动脉椎间段管径（mm，X1.96s）2030岁 4049岁 60岁左 2.58-4.26 2.52-4.55 2.51-4.54右 2.28-4.00 2.30-4.16 2.31-4.34表4 正常椎动脉血流参数 女性 男性 PSV(cm/s) 47.7213.15 45.3911.03 TAV(cm/s) 27.247.78 24.746.96 EDV(cm/s) 16.865.36 15.894.8 RI 0.630.06 0.650.07 PI 1.130.24 1.210.283颈动脉硬化性病变：本病病理变化主要是动脉内膜类脂质的沉积，逐渐出现内膜增厚、钙化、血栓形成，致使管腔狭窄、闭塞。颈动脉狭窄程度的判断标准颈动脉狭窄程度的超声测量方法有形态学法和血流动力学指标法。形态学包括直径狭窄率和面积狭窄率；血流动力学指应用多普勒频谱测量估测狭窄率。内径狭窄百分率的测定：通常采用血管长轴的二维及彩色多普勒血流图像作为测量切面。内径狭窄率（D1-D2）/D1x100D1: 狭窄处原始管腔的内径D2: 狭窄最严重部位的管腔残余内径面积狭窄率的测定：横切血管显示最狭窄处的血管短轴。面积狭窄率(A1-A2)/A1x100%A1: 狭窄处原始管腔的横截面积A2: 狭窄最严重部位的管腔残余的横截面积颈动脉狭窄分度（根据面积法）：轻度狭窄，4060；中度狭窄6180；重度狭窄8199；闭塞。因为颈内动脉供应颅内血供，所以目前对颈内动脉的研究较多。颈内动脉狭窄率分级狭窄程度 狭窄率（） PSV （cm/s） EDV （cm/s） PSVICA/CCA 频窗正常 无狭窄 125 100 2 存在轻微 115 125 100 2 存在轻度 1649 125 100 2 存在中度 5069 125 100 24 消失重度 7099 230 100 4 消失闭塞 100 未探及血流超声表现：1、 二维图像表现：观察颈动脉（颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉）的走行、内径、内中膜厚度、有无斑块、狭窄。观察病变局部内中膜厚度超过1.3mm定义为动脉粥样硬化斑块。（1）斑块发生的部位：颈动脉斑块发生的部位分为颈内动脉（ICA）、颈内动脉颈动脉窦部（ICA-BIF）、颈动脉窦部（BIF）、颈动脉窦部颈总动脉（BIF-CCA）、颈总动脉（CCA）及椎动脉（VA）。颈动脉窦部定义为从颈总动脉至颈动脉分叉部8mm的范围内。（2）斑块的特征：根据斑块表面的特征分为四种。第一种，内膜粗糙、不光滑，尚未形成斑块；第二种，软斑，斑块呈中、低回声，向腔内突出；第三种，硬斑，强回声向腔内突出，可伴声影；第四种，混合斑，低、中、强回声斑块，常伴出血、感染。按照稳定程度分：稳定性斑块：均匀性斑块和钙化性斑块。不稳定性斑块：溃疡性斑块、出血性斑块、混合性斑块和血栓形成。根据斑块形态学特征分为三型。型：平滑状或扁平小斑块；型：大而深或镶嵌内膜的斑块；型：大凹凸不平复杂斑块。溃疡型斑块超声表面不光滑，形成“火山口”样充盈缺损，彩色多普勒超声示缺损区血流信号充填，溃疡表面粗糙易形成血栓。不规则型斑块的表面不同程度破溃、出血、血栓附着，易受血流冲击脱落。扁平型斑块属于相对稳定斑块。从二维超声声像图上可以观察颈动脉的短轴或长轴切面，观察由于斑块所致颈动脉狭窄程度。2、 彩色多普勒血流声像图:彩色多普勒超声对软斑的检出率很有帮助，当二维图像上显示颈动脉软斑不清晰时，病变处彩色多普勒超声显示血流充盈缺损，可以确定斑块存在的位置、大小，此处血流流束变细，证明该处血管狭窄。利用充盈缺损的形态、面积计算血管狭窄率。当完全急性闭塞时，彩色血流在闭塞处突然中断。慢性闭塞时伴有侧支循环建立，在狭窄或闭塞近端可检测到增宽、明亮的高速血流。若斑块表面有溃疡时，斑块充盈缺损区见彩色血流。彩色多普勒超声在颈动脉中的应用包括以下几点：（1）发现颈动脉低回声斑块的存在；（2）明确斑块表面是否有溃疡形成；（3）确定颈动脉存在狭窄，计算颈动脉狭窄程度。 3、 频谱多普勒超声检查：颈动脉粥样硬化的频谱改变情况与斑块大小、狭窄程度及血流动力学情况有直接关系。小斑块不引起血流动力学的改变，无频谱改变。当狭窄的残腔内径减少50或同心圆型狭窄面积75时，会发生明显血流动力学的变化。应用脉冲多普勒频谱能够有效反映这种特征性改变。当斑块造成管腔的明显狭窄时，在狭窄部位可出现高速射流、湍流频谱，频谱形态异常，频窗充填，收缩期峰值流速明显增加、舒张期流速加快，在狭窄上段，轻度狭窄血流信号无明显改变；较严重者由于其远方血流阻力指数增高，导致收缩期峰值流速和舒张期流速均减低；狭窄处，中度以上狭窄，狭窄处血流速度明显增高，血流速度与狭窄程度呈正比，与残留管腔内径呈反比；靠近狭窄的下游，可见到高速射流和涡流；射流和涡流消失后，血流恢复至层流状态，此时血流速度明显减低，频窗充填、频带增宽，阻力减小。严重阻塞时狭窄远端仅探及低速血流。血管完全闭塞时，会测不到血流信号。当一条动脉发生多处狭窄时，偏下游的狭窄位置由于血流压力差无变化或者减小，则狭窄开口处的血流速度可能会正常或降低。颈动脉硬化斑块积分：不考虑各个斑块的长度，分别将同侧CCA、BIF、ICA和ECA各个孤立性动脉粥样硬化斑块的最大厚度进行相加，得到该侧的斑块积分，每例双侧斑块积分之和，为其斑块总积分颈动脉硬化斑块指数：取颈总动脉距颈动脉窦起始部2 cm以外段、颈总动脉距颈动脉窦起始部2cm以内段、颈动脉窦起始至动脉分叉、颈内动脉起始至第一个1cm处这四段 ,每段斑块指数分4 级。0 级,无斑块;1 级,1个小斑块( 管径的50 %) 或多个斑块中至少有1 个中等大小斑块。因为颈动脉57 部分有时不易显示,所以把14 部分的分级数之和作为斑块指数。椎动脉疾病椎动脉硬化的超声诊断大多由于动脉粥样硬化或多发性大动脉炎所致，好发部位为椎动脉起始部。二维图像表现：椎动脉动脉硬化管腔会变细，内膜粗糙，不同程度的增厚，管腔内见大小不等的强回声或低回声斑块。当狭窄明显时，对侧常代偿性增宽。彩色多普勒图像表现：彩色多普勒超声显示狭窄处的椎动脉彩色血流颜色明亮，管腔变窄，较二维图像显示的管腔内径窄。当椎动脉完全闭塞时，无彩色血流显示。椎动脉完全闭塞后，可有侧支循环建立。频谱多普勒超声声像图表现：收缩期峰值流速加快，频带增宽；狭窄远端呈低速园钝的频谱。对侧椎动脉代偿后增宽，血流速度加快。当椎动脉完全闭塞时，也不能测及血流频谱。椎动脉完全闭塞后，可有侧支循环建立，在椎动脉远端仍可见低速的血流信号。椎动脉狭窄的诊断要点:a、 椎动脉狭窄处管径变细，对侧椎动脉内径代偿性增宽；b、 椎动脉狭窄处彩色血流内径变细；c、 椎动脉狭窄处收缩期峰值流速增快，狭窄远端呈低速血流频谱。锁骨下动脉盗血综合征（Subclavian Steal Syndrom）是指椎动脉起始部近侧段锁骨下动脉或无名动脉狭窄或闭塞后，对侧椎动脉血流经过基底动脉反流至患侧椎动脉重新组成患侧锁骨下动脉远侧段的供血。锁骨下动脉或无名动脉狭窄引起的患侧椎动脉反流可分为四级：0级：无椎动脉反流1级：收缩期最大血流速度降低2级：椎动脉双相血流3级：椎动脉完全的反流02级表明锁骨下动脉或无名动脉无严重狭窄，3级提示有重度狭窄或闭塞。在实际工作中，如果发现椎动脉有反流，应该进一步检查患侧锁骨下动脉或无名动脉，即使右侧无名动脉和左锁骨下动脉起始部无法直接检查，也可以提示椎动脉反流一侧的相应部位狭窄或闭塞。在另一种情况下，即双侧肱动脉血压差2.64.0kpa(2030mmHg)、桡动脉搏动减弱或消失时（无脉症），多普勒超声发现锁骨下动脉、无名动脉狭窄或闭塞，那么，一定要再检查椎动脉以明确是否有锁骨下动脉盗血综合征。颈部血管超声检查方便快捷、无创伤，可迅速提供颈部血管解剖学信息和血流动力学改变，主要应用以下几个方面：1 有效显示颈动脉2 鉴别是否有无回声斑块和低回声斑块3 了解狭窄引起的血流动力学改变4 确定斑块表面的溃疡5 确定颈动脉狭窄的程度6 评价疗效但颈动脉超声检查存在局限性:(1) 对于高度狭窄的颈动脉，超声检查常不能区分出是慢血流还是阻塞，可能夸大狭窄程度,呈假阳性；颈总动脉、锁骨下动脉、椎动脉起始段有时显示有限(2) 对某些颈动脉分叉位置较高的患者，由于颅骨的遮盖给超声探查带来困难。(3) 超声检查颈动脉彩色多普勒血流时会出现一些伪像，如彩色混叠、彩色外溢、镜像伪像等。(4)彩色超声检查受探测深度的影响：由于血管位置深，组织衰减明显，导致彩色血流信号充盈减少或不显示。(5)常规的超声检查尚不能提供三维图像，不能多角度观察病变区狭窄的情况。(6)超声图像的显示和判断与操作者技巧有关。(7)超声的图像与CT血管造影（）和磁共振血管造影（）比较，空间分辨率和对比分辨率仍然有限。因此，CDFI必须有机地结合、及CTA检查，全方位地了解狭窄的颈动脉，制定合理的治疗方案。第二节、 四肢血管的超声诊断一、上肢静脉的解剖基础o 由深、浅静脉组成；o 上肢自手掌至腋窝均与同名动脉伴行，多为两条；o 成对的桡尺静脉于前臂近端汇入肱静脉成对上行于上臂二头肌的下缘移行为腋静脉；o 头静脉和贵要静脉组成上肢的浅静脉系统；o 头静脉走行于前臂外侧汇入腋静脉； 贵要静脉走行于上臂的内侧近正中汇入肱静脉；一、下肢动脉解剖基础自腹股沟韧带逐次向远侧：股总A股浅A 腘A 胫前A 足背A 股深A 胫后A 至内踝以下 腓A一、下肢静脉解剖基础l 静脉血流缓慢，压力较低，故管壁薄，收缩力弱，管径较相应的动脉略大；l 壁内具有静脉瓣，由内膜皱襞形成，薄而柔软；l 瓣膜顺血流开放，逆血流闭锁，防止血液逆流；一、下肢静脉解剖基础（5） 分为深静脉与浅静脉，二者之间有交通支； 自足到小腿的深静脉（胫前后V）都与同名动脉伴行，每条动脉有两条静脉伴行腘静脉股浅静脉股总静脉 下肢浅静脉包括大隐静脉和小隐静脉； 大隐静脉由下肢内侧上行注入股总静脉； 小隐静脉由下肢外侧上行注入腘静脉。 一、下肢静脉解剖基础（6）o 下肢深、浅静脉的交通支有调整下肢静脉血流的作用；o 交通支常以直角方向，由浅静脉至深静脉；o 交通支内有瓣膜，阻止向浅层回流；二、 四肢血管的检查方法 检查体位1、上肢血管：取平卧位，上肢外展；2、下肢血管：取仰卧位、下肢轻度外展 外旋 取俯卧位、足抬高2030度 预设置条件 四肢动脉/ 静脉彩色多普勒调节 l 探头频率714MHZl 探测深度6 12cm l 声束与血流夹角60l 取样容积1 2mm 观测数据 二维超声观察血管壁有无增厚及斑块、管腔 内有无血栓、血管搏动幅度； 彩色多普勒血流成像观察彩色血流分布状况、 充盈度、有无异常血流； 脉冲多普勒观察血流流速曲线形态及性质并 记录血液动力学参数。三、彩色多普勒检查注意事项u 对比检查u 近心端向远心端u 取样容积置于血管中央u 多普勒增益适当u 探头压力适当u 肌肉放松u 调整速度范围、滤波器及彩色增强器u 聚焦点u 连续扫查四、正常四肢动脉的超声特征（1） 二维超声表现 彩色多普勒（CDFI）表现 脉冲多普勒（PW）表现 四、正常四肢动脉的超声特征（2） 二维超声表现 左右对称，管径由近至远逐渐变小； 管壁为三层结构：内膜、中膜、外膜，连续性 好，呈两明一暗三条平行回声带； 探头加压不易变形； 腔内血液为无回声； 有规律的搏动，收缩期内径大于舒张期内径； 彩色多普勒（CDFI）表现 彩色血流充盈良好，边缘整齐； 色彩呈单一色； 于血管轴心处较明亮。脉冲多普勒（PW）表现高搏动性波形，表现为三相波：第一相：心脏收缩期迅速流向肢体远端的血流波；第二相：主动脉瓣关闭及外周血管弹性回缩血液反 流的波形；第三相：舒张期大动脉弹性回缩血液再次流向肢体 远端的血流波形。彩色多普勒超声显像的影响因素l 肢体坏疽、浮肿、肢体破溃等因素l 动脉闭塞后的部分再通l 肥