老年高血压特点及临床诊治路径.doc

老年高血压特点及临床诊治路径 导读 我国老年高血压的患病率将近50%,已成为老年人群心脑血管病发病、死亡最重要的危险因素。由于老年人高血压在发病学、临床表现及诊断治疗等方面都与非老年人有不同之处，如单纯收缩期高血压 我国老年高血压的患病率将近50%,已成为老年人群心脑血管病发病、死亡最重要的危险因素。由于老年人高血压在发病学、临床表现及诊断治疗等方面都与非老年人有不同之处，如单纯收缩期高血压（ISH）、体位性血压变异、餐后低血压（PPH）、多病共存、难治性高血压等。了解和掌握这些特点，将有助于提高老年人高血压的诊疗水平。现介绍老年高血压上述5大特点及其临床诊治路径。 1 老年ISH 老年ISH占高血压的60%.随着年龄增长ISH的发生率增加，同时脑卒中的发生率急剧升高。老年人脉压与总病死率和心血管事件呈显著正相关。 1.1 诊断年龄65岁、收缩压（SBP）140mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒张压（DBP）90mmHg,诊断为老年ISH. 1.2 处理SBP140mmHg,DBP6090mmHg,可选用1种药物治疗或多种药物联合治疗。而DBP60mmHg时，降压治疗应以不加重舒张压进一步降低为前提。DBP60mmHg时，若SBP20mmHg;（2）餐前SBP不低干100mmHg,而餐后90mmHg;（3）餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心脑缺血症状（心绞痛、乏力、晕厥、意识降碍）者。 3.1.2餐后发生低血压的病因与诱因首先应当明确基础病因，如糖尿病、帕金森病、高血压、肾功能衰竭、多器官功能衰竭等；然后明确诱因，如有无血容量不足，有无新增利尿剂或血管扩张剂，有无降压药物过量致餐前血压偏低等。另外，有无与进餐有关的危险因素？例如：是否为高糖类餐，是否一次进餐量过多、温度过热，长期卧床患者有无坐位进餐时问过久等。 3.2 处理 老年高血压患者伴PPH一旦诊断，首先要尽量改善基础疾病的治疗并尽快纠正可能的诱因；尚无特异性治疗，但是非药物与药物治疗均有一定疗效。无症状者可以用非药物治疗，有症状者常常需要加药物治疗。 3.2.1 非药物治疗包括（1）餐前饮水。可以减轻自主神经功能不全老年患者的PPH,是一种简单无害的方法，饮水350480ml可以减少自主神经功能不全者餐后SBP下降达20mmHg.（2）减少糖类摄人。因为高糖类尤其葡萄糖易诱发PPH.（3）少量多餐。少量多餐可以减轻PPH及其症状，自主神经功能不全者若按同样热卡摄入，分6餐摄入较分3餐摄入其PPH发生率少且症状轻。（4）餐后取坐、卧位。由于PPH与直立性低血压常常合并存在，有相互加重作用，故提倡餐后取卧位或坐位一段时间。（5）避免进食时饮酒。血液透析患者避免血透时进食。（6）避免餐前服用降压药物。宜在2餐之间服用。 3.2.2 药物治疗包括减少内脏血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力的药物，咖啡因、阿卡波糖、古尔胶（GuarGum）和善宁最常用、能够改善PPH的药物，但临床研究资料尚不多。老年高血压伴PPH的诊治路径（图3）。 4 老年高血压多病共存 老年高血压常与多种疾病并存，如脑血管病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）、心脏疾病（心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、慢性心力衰竭）及肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能受损）等。我国人群脑卒中发生率远高于西方人群。若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害。 4.1 诊断 所有老年高血压患者均需要仔细询问病史、体检及做辅助检查，进行心血管危险因素和靶器官损伤评估，并确诊其有无并存疾病。 4.2 处理 非药物治疗：一级预防措施。药物治疗选择： （一）无合并症的老年高血压：常用降压药物包括CCB、ACEI、ARB、利尿剂和BBC5类，并可选用上述药物组成的固定配比复方制剂。此外，受体阻滞剂亦可用于伴有良性前列腺增生患者及作为难治高血压的辅助用药。 （二）有合并症的老年高血压：首先应针对并存的多种疾病进行个体化的综合防治，针对高血压的药物选择原则是：（1）合并冠心病：应首选BBC和ACEI,如无禁忌证，应早期使用；血压难以控制的老年冠心病，或并发血管痉挛性心绞痛可选用CCB加硝酸：酯；目标血压应努力控制在130/80mmHg.（2）合并心力衰竭：如无禁忌证，可选用ACEI/ARB,BBC和利尿剂。尽量避免使用CCB,对血压难以控制者，可选用血管选择性较高的二氢吡啶类CCB（非洛地平或氨氯地平）。（3）合并糖尿病：若血压高且已经存在亚临床靶器官损害，应开始药物治疗；血压控制目标为130/80mmHg;各类降压药物皆可降低糖尿病患者心血管事件发生率，故均可选用；应用ACEI/ARB在降压同时可明显改善糖代谢、血管内皮功能、降低尿微量白蛋白、延缓糖尿病肾病的发生，尤其ARB具有更好的肾脏保护作用，故应优先选用。（4）合并脑卒中：对急性脑卒中患者降压应平稳，不能过快、过低；对慢性期的脑血管病的老年高血压患者，重要的是维持脑血流量；血压控制目标为140/90mmHg;可优先选用长效CCB、ACEI/ARB、利尿剂等。（5）合并肾功能不全：防止肾功能不全进展的2