嘉禾县城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作方案2012.9.3.doc

文件嘉禾县人力资源和社会保障局嘉 禾 县 财 政 局嘉人社发201232号关于印发嘉禾县城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作方案的通知各参保单位，各定点医疗服务机构：现将嘉禾县城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作方案印发给你们，请认真遵照执行。 嘉禾县人力资源和社会保障局 嘉 禾 县 财 政 局 二一二年九月三日嘉禾县城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作方案为提高我县城镇基本医疗保险和生育保险统筹层次，增强保障能力，减少因人员流动和社会保险关系转移给参保人员带来的不便，促进城镇基本医疗保险和生育保险（以下简称医疗和生育保险）可持续发展，根据湖南省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见（湘政发201149号）和郴州市人民政府关于实施城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹的通知（郴政办发201220号）文件精神，结合我县实际，现就我县实施医疗和生育保险市级统筹政策提出如下工作方案：一、指导思想贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，按照统筹安排、协调发展、完善措施、规范管理、稳步推进的工作思路、提高医疗和生育保险统筹层次，建立健全医疗和生育保险调剂共济和抗风险机制，保证医疗和生育保险制度的公平性，促进医疗和生育保险制度健康稳定发展，促进社会和谐稳定。二、基本原则坚持政府主导原则，精心组织、稳步实施；坚持公平正义原则，统一医疗和生育保险主要政策；坚持风险共济原则，提高医疗和生育保险基金抵御风险和增强保障的能力；坚持以人为本原则，提升医疗生育保险管理服务水平。三、目标任务和进度（一）工作目标根据省、市人民政府的部署，年内实施医疗和生育保险市级统筹，并实现四个统一，即统一主要政策，统一基金管理，统一业务流程，统一信息系统。进一步增强医疗和生育保险基金的抗风险能力，提供就医方便、结算便捷、费用合理的医疗保险服务。（二）工作进度1.2012年1月1日职工医疗和生育保险费统一向用人单位征缴；2.2012年8月31日前调整医疗和生育保险主要政策；3.2012年9月1日起城镇居民医疗保险参保统一执行60元/人的缴费标准;4.2012年9月1日前启动医疗和生育保险市级统筹工作；5.2012年9月31日前生育保险实现系统结算；6.2012年10月31日前完成历年医疗保险欠费清缴工作；7.2013年1月1日起，所有用人单位和个人按新标准缴纳城镇职工基本医疗保险费和生育保险费，并按统一标准划拨个人帐户;2012年1月1日起,大病互助金缴费标准由原来的每人每年90元调整至100元，发文前已按90元标准缴纳的人员需补足100元。四、统筹内容（一）统一主要政策从实施医疗和生育保险市级统筹之日起，执行与市级基本统一的政策，原我县职工医保和生育保险相关政策与市级统筹不符之处，除个别目前不宜调整的项目见本条第（五）款第9项外，均以市级政策为准。 （二）统一基金管理医疗和生育保险基金按照“统一预算、分级核算、分级负责、调剂使用”的办法管理。严格执行市级统一编制的医疗和生育保险基金的收支预算，建立医疗和生育保险费征缴和支出激励约束机制，强化预算执行情况的监督考核。1医疗和生育保险费统一向用人单位征收（城镇居民医保向个人征收），基金纳入社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理。2严格执行按单位工资总额作为社会保险基金征缴基数的规定，职工医保、生育保险、城镇居民医疗保险、城镇职工大病医疗互助筹资标准（或费率）按市级规定执行。职工医保和生育保险费由用人单位和职工个人按月缴纳，用人单位按单位上年度月平均工资总额的8%缴纳基本医疗保险费，职工个人按本人上年度月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费；用人单位按单位上年度月平均工资总额的0.7%缴纳生育保险费。 3无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业参保人员），可以参加城镇职工基本医疗保险，由个人按上年度全市在岗职工社会平均工资的60%和用人单位缴费费率的70%缴纳基本医疗保险费。4参加了城镇职工基本医疗保险的用人单位和参保人员（含灵活就业参保人员），必须同时参加大病医疗互助，实行统一的管理办法与结算年度。大病医疗互助费由个人暂按每年100元的标准缴纳。5用人单位参加职工医保的人员，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的(职工基本医疗保险累计缴费年限最低为男满30年，女满25年,其中:2003年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限,视同基本医疗保险缴费年限;2003年1月1日以后，基本医疗保险缴费年限从参保缴费之日起开始计算。)，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。灵活就业参保人员达到法定退休年龄时，参加城镇职工基本医疗保险的累计缴费年限（实际缴费年限和视同缴费年限之和）最低为男满30年、女满25年，并且实际缴费年限满10年的，不再缴纳城镇职工基本医疗保险费，按照国家规定享受城镇职工基本医疗保险待遇和大病医疗互助待遇。未达到规定年限的，以达到规定退休年龄时上年度全市在岗职工平均工资的60%为缴费基数，按规定缴费比例一次性补足所差年限的基本医疗保险费后，继续缴纳大病医疗互助费，方可享受退休人员基本医疗保险待遇和大病医疗互助待遇；未一次性补足的，可继续按在职人员政策缴费至国家规定年限并享受基本医疗和大病医疗互助待遇至最低缴费年限。6统一城镇职工基本医疗保险个人账户划拨比例。对用人单位按规定费率缴纳基本医疗保险费的参保人员划入个人账户比例为：45岁以下的按本人上年度工资总额的0.7%划入；45周岁到退休前的按本人上年度工资总额的1.2%划入；退休人员按缴费单位上年度职工年平均工资总额的3.4%划入，但本人退休费高于缴费单位上年度职工年平均工资的，按本人上年度退休费的3.4%划入个人账户。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全额计入个人账户。累计缴费年限符合国家规定达到法定退休年龄的灵活就业参保人员，按上年度全市在岗职工社会平均工资总额60%的3.4%划入个人账户。7按照当期医疗保险统筹基金筹资总额的3%提取省市两级风险调剂金，其中1%上解为省级调剂金，2%上解为市级风险调剂金。（三）统一业务流程实行市、县两级医疗保险经办管理，明确责任，建立分工协作的工作机制，完善参保地与就医地经办机构共同监管、相互制约、协调配合的就医和医疗费用管理模式。统一和规范经办业务流程、内部考核办法，统一定点医疗机构、协议零售药店资格准入、退出和服务协议管理标准，确保参保人员能在本市定点医疗机构范围内自由选择就医。统一定点医疗服务协议文本、服务协议管理标准、医疗费用结算模式和违规处罚办法。（四）统一信息系统 结合“金保工程”和社会保障“一卡通”的实施，统一推广“大医保”信息系统，加快建设覆盖市县经办机构、街道社区业务办理平台、定点医疗机构和协议零售药店等方面的信息网络平台，积极开展省内异地就医结算平台建设，实现参保人员持卡就医、即时结算，实现省（市）内异地就医信息共享和费用即时结算。(五) 实施市级统筹管理需明确的若干问题我县正式实施市级统筹管理后,在基金还未由市级接管之前,按照政策基本与市里保持一致，同时兼顾本县实际的原则,对以下问题加以明确,以规范操作:1.关于基本医疗保险起付线标准的确定（1）城镇职工基本医疗保险统筹基金起付线标准暂不上调，继续执行原有标准。（2）城镇居民基本医疗保险统筹基金起付线标准暂不上调，从2013年1月1日起按如下标准执行：三级定点医院800元；二级定点医院600元；一级定点医院200元；乡镇卫生院100元。2.关于基本医疗保险统筹基金和大病互助最高支付限额的确定（1）城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由原来的36000元调整为60000元；城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额由原来的80000元调整为100000元；大病医疗互助最高支付限额暂保持在150000元的标准不变。3.关于城镇职工医疗保险住院医疗个人自付率的考核与管理。住院患者个人自付率实行全样本按时段对定点医疗机构考核，不再直接控制到个人当次住院。一个年度医疗机构个人自付率超过控制标准部分由定点医疗机构承担。4.关于转市级统筹区外住院治疗由统筹基金支付比例的确定（1）转省内市外住院的患者，个人先自付10%；转省外住院的患者，个人先自付15%，再按相应级别医院自付比例计算。(转市内住院的患者,个人先自付5%维持不变)（2）异地安置人员在异地定点医院住院的不分医院级别，个人先自付10%，再按相应医院级别自付比例计算。5.关于参加基本医疗保险的灵活就业人员享受生育医疗补助的问题以个人身份参加了基本医疗保险的灵活就业人员可享受生育医疗补助。符合计划生育政策的生育医疗费用，给予一次定额补助1500元；享受灵活就业人员生育医疗补助后，不再享受参保男职工无经济收入的配偶生育补贴待遇。6.关于医疗保险补缴问题凡2003年1月1日以前有符合国家规定的连续工龄或工作年限，应参保而未参保的单位或灵活就业人员须从2003年1月1日起补缴基本医疗保险费；2003年1月1日以后参加工作的职工须从参加工作之日起缴纳基本医疗保险费。城镇居民缴费时间为每年9月-11月集中办理下一年度缴费手续，每年1月1日至2月20日可补缴当年的保费，缴费成功次月开始享受待遇，逾期不再办理当年参保手续。7.跨地区流动人员医疗保险转移接续问题跨地区流动人员医疗保险转移接续,按照国家有关规定办理。8.停保与复保凡因经济结构调整或因难以抗拒的客观因素造成参保条件丧失的单位和个人,停保前必须向所在统筹地区医疗保险经办机构提出书面报告,办理确认停保手续,同时医疗保险保险经办机构自停保下月起停止医保待遇的支付。若连续45天未履行缴费义务，且未按规定办理停保手续，视为无故停保，按中断参保处理。停保的单位和个人，要求复保时应向医疗保险经办机构提出书面申请报告，并补交从停保之日起至复保之日期间的医疗保险费，办理医疗保险复保手续。办理确认停保手续的单位和个人，自补交费用的下月起享受基本医疗保险和大病互助待遇。停保期间所发生的医疗费，统筹基金不予支付，且统筹基金不划个人帐户。对于无故停保的单位和个人，除按复保要求办理复保手续外，同时缴纳自停保之日起至复保之日期间每日千分之二的滞纳金。对无故停保的单位和个人停保期间所发生的医疗费，统筹基金不予支付，且统筹基金不划个人帐户。无故停保的单位和个人复保后，自补交费用的60天后方可享受基本医疗保险和大病互助待遇。9.城镇职工基本医疗保险和生育保险在实行市级统筹后,考虑到基金承受能力和不降低职工医疗待遇等因素,在基金未实行市级统筹前,对职工住院的起付线、转诊自付比例以及大病互助金的支付额度及报帐比例仍按原有标准执行。五、工作要求1、充分认识推行医疗和生育保险市级统筹工作的重要性、紧迫性和艰巨性，高度重视、精心组织、积极推进。加强对这项工作的组织领导，建立工作协调机制，深入开展调研，及时解决工作中存在的问题。2、采取有效措施清缴历年医疗保险欠费，加强对历年欠缴医疗保险费清缴工作的监督检查。加强医疗和生育保险基金征缴、医疗费用控制、基金监管工作，健全工作目标考核机制，建立统一的基金违规违纪行为举报奖励制度，奖励基金纳入同级财政预算，确保基金安全。3、县人力资源