医疗诊断发展简史及临床实验室的诞生(四).doc

医疗诊断发展简史及临床实验室的诞生（四）第四部分实验室的舞弊欺诈、控制管理和行业联合作者：Darlene Berger， MLO前任主编（19982000）对过去30年实验室行政职能的回顾支持了这样一个理论，那就是美国的卫生行业同其它行业并没有什么不同。可能寻找一个照价收费的信誉良好的实验室并不困难，但还是有很多的实验室希望攫取暴利。医疗法规就好像联邦税务法典一样，实验室的执行人员总是不断在想方设法利用它的漏洞而为自身牟利，即使是利用不道德或不合法的方法也在所不惜。所以，政府对医疗保险舞弊的调查就成了家常便饭。调控措施也对实验室产生了一定影响，它迫使参考实验室和医院实验室去精简人员、平衡开支，以尽可能地以一种新型的医疗合作的形式来获得最大的利润。本章（此篇连载文章的最后一部分）主要讲述的是舞弊欺诈的后果、政府采取相应措施的效果以及调控对美国实验室的影响。舞弊欺诈经费的明显超支是更多规章制度出台的原因。尼克松总统1969年上台之后，面临着医疗保险开支的迅速膨胀。在1969年7月的新闻发布会上，他承认了医疗的巨大危机并预言如果600亿美元的资金不到位的话，医疗系统将面临崩溃。引起危机的原因有以下几个，首先是私人保险业者和政府的项目蒙蔽了病人和医疗服务业者，使之不能了解医疗的真实成本，所以也就减少了核算利润成本的可能。其次，医院通过补偿最大化来解决金融问题。最后，医院的解决方案变成了社会问题。作为地区中的普遍费用，医疗保险也归入“常规费用”而支付给了医生。这更使得年轻的医生们对各项费用不做记录，帐面的亏空达到了空前，而且医生们还到出价较高的地区去工作。最初，医疗保险对未确定的开支按实验室费用的1支付，但在1968年，这一费用支出被废除，同时还取消了医疗保险在医院利润、坏债或慈善补助中所占的比例。对此，医院采取的对应措施是成本转移，而独立实验室则采用提高收费的方法。1972年美国政府对社会安全法案增加了100多条修改条款。这些新的法规包括地区内最低成本的常规实验室工作的费用表，对实验室其它补偿的限制条款和对医生的主要支出的大量限制。回扣及高价买卖1976年，几篇报道揭露了独立实验室以回扣的方式和医生交换医疗保险。据报道，回扣的形式多种多样，可以是直接给实验室工作人员现金、额外薪金、也可以是为医疗场所提供资金，但其实投资的场所往往规模十分小或根本不存在，还有一种形式就是医疗援助或个人津贴，比如给医生送汽车。独立实验室代表医生把大量检测都纳入了医保范围，但实际上仅有部分检测是实有的。相比来说，涉及欺骗舞弊的实验室还是少数，但它们却玷污了实验室的声誉。投机取巧的不止是独立实验室。1976年的一项会计报告指出，有些医生通过商业实验室对检测病人多收取了100400的医疗保险费用。亚特兰大曾有一位医生为一项实验的支出仅为15美元，但他却收取了276美元。另有一些违法行为还包括独立实验室对室内检测的收费。为打击这种漫天要价的现象,卫生、教育和社会福利部(HEW)提出将补偿限制在区域内最低价格的“现有比率”范围内，但美国病理学院(CAP)校长Dennis Dorsey在当时却指出用全国统计标准衡量出格了的比率在地方上可能并不是不合理的、不真实的。Dorsey还断言迫于生活压力的病理学家们很可能被迫转向补给丰厚的服务领域。硝烟散尽，美国最终颁布了一项法律，规定独立实验室为病人提供服务时，如果医生单独为服务项目开具帐单，则这类服务不能得到医疗补偿。1977年的医保舞弊法案又规定了一项新的执行方法。其中一章规定如果一个机构，比如独立实验室要想参加医保则需出让至少5的股权。通过支付或收取酬金，包括酬劳、贿赂和回扣来指定医保病人是不合法的。原先一些较轻的惩罚按现在的规定成为了重罪，比如收取酬金，违法者将被处以五年以上监禁和/或25000美元的罚款。1980年卫生和人类服务部(HHS)再次宣布试行另一战略。联邦登记簿的一项未执行的老条款被颁布执行,即医保第二部分所涉及的服务内容必须由医院的医生个人提供，如果不是的话，根据医保第一部分“合理花费”的要求（同第二部分中“合理收费”的规定相反），这些服务可以得到补偿。CAP声称后续费用的减少可能会影响许多实验室的服务。CAP针对HCFA的通知向美国Arkansas街区法庭提起诉讼并获胜。预算调节法案精编（OBRA）19861996OBRA 86 如果医院用非医院内部的实验室对门诊病人进行检测，则医院必须开具服务项目 的医保帐单，实验室也只能从医院那里得到补偿。这就是说，医院在这种情况下 必须做自己的财政仲裁人。OBRA 87 对于在费用列表检测中故意减少医保利润的实验室或医生，该法案赋予卫生与人 类服务部对他们实施制裁的权利。本法案还取消了原来为平衡医院门诊部门，包 括实验室的资本所设的返还津贴，并将实验室医保的补偿从总费用列表的全国平 均值的155降到了100。OBRA 89 OBRA 89将实验室医保的补偿从总费用列表的全国平均值的100降到了93 并要求所有参加医保项目的实验室都必须遵守1988年临床实验室改进修正案(CLIA)。它首次规定可为预防性的实验室服务提供医保经费（如每三年进行一次Pap涂片筛查），它还有一条规定禁止了向医生开设的实验室进行个人举荐（完全个人举荐禁令）。这主要是由于国会认为医生开设的实验室已经过度使用了，这种观点基于国家统计局对医生开设和非医生开设的实验室的利用率和费用比的一份统计报告。特例则有详细说明（比如“安全劳动”规定）。OBRA 90 此法案将实验室医保的补偿从总费用列表的全国平均值的93降到了88。所 有的实验室，包括医生办公室的实验室都必须服从托管的医保任务的安排。此法 案重新规定如果一个实验室（在实验室内）没有完成它所要完成的检测的70， 那么它就不是真正的实验室。它还建立了一个“72小时规则”，即医保病人在医院登记后的三天内，他可享受的所有医保服务（包括实验室）都包括在医院的预付款系统的补偿中。OBRA 90还要求所有提供医保服务项目的机构都必须向HHS报告它们的所有制结构，以及包括折旧、税收、保险以及固定和流动设备等的类似费用。OBRA 93 OBRA 93将用三年时间按照下表计划逐步将实验室医保的补偿从总费用列表的 全国平均值的88降到76：1994 841995 801996 76 OBRA 93还冻结了将在1994和1995年进行更新的年度消费者价格索引。HCFA在医保最早以社会保障法案的修改条款通过的时候，它是归属于联邦福利项目中的。1977年，HEW部长Joseph Califano建议成立卫生金融管理局，以此作为一种统一管理医疗保险和医疗补助的机构，所以HCFA成立了。HCFA也是铲除欺诈舞弊的机构，总检查官办公室(OIG)就是为协助HCFA进行这一活动而设的。1978年，执行1972年医保修正案的规章正式颁布，它包括了一个12项实验室检测项目的清单，对它们的补偿被设为“最低费用”，占同一区域中总费用的25，而且需由HCFA和OIG执行这些规章。到1979年，HCFA也在1967年临床实验室改进修正案（CLIA 67）的规定下对在州之间从事商业活动的实验室的资格进行管理。管理局开始执行实验室监督，而这一工作原先是由CDC负责的。然后，OIG开始关注不同市场上的价格情况。几年后，HCFA已拥有了多种压低实验室检测成本的办法，包括国家指导费用列表，对为实验室服务提供医保支持的合同进行竞争性招标的指导计划以及按照病人的诊断确定实验室补偿比率的预期指导付款系统。对于那些不服从OIG规定的实验室，HCFA开始强制其执行CLIA的规定。协议解决可使有问题的实验室不必公开承认所有错误，但如再次犯相同的错误，出于防备权，实验室在一段时间内会被处罚款。协议解决中还规定实验室执照的终止期限内，实验室仍有义务向其员工支付报酬，并禁止在终止期内雇佣新员工。在贯彻执行针对享有医保补助的卫生服务机构的国会立法方面HCFA同样也起到了一定的作用。比如，1983年的赤字缩减法案就强制执行受保人的提前支付系统；作为系统的一部分，HCFA贯彻了一项新的法案，要求医生按照已编辑号码的“相关诊断类别（DRGs）”的许可诊断项目作为检测编码。作为一种研发工具，DRGs于1981年在耶鲁大学首次被开发出来，它是根据所接受的医护类型、住院时间的长短和服务的全面性所设计的，编码用于区分医院统计目的和计划的认可性。每一个诊断和程序均按照国际疾病分类第九版临床修正（ICD-9）进行编码。 DRGs出台一年后，美国政府根据1984年的赤字缩减法案再次增加了资金。国会立法批准了一个先期付款系统（PPS）以设立医院医保病人的预定价格。依据器官系统和疾病的病因，DRG系统由23个主要的诊断类别组成，467个DRGs的每一个都可得到补偿。每个DRG的住院时间不会有统计上的不同。医院可以通过减少每个病人的住院时间来获取更多的收益，而实验室则纷纷设立医院实验室的分支项目来增补它们日渐减少的医保收入，独立实验室也提高了检测的利用率。自DRGs之后，1985年又出台了平衡预算和紧急赤字控制法案（Gramm-Rudman-Hollings bill），它规定当预算缩减的目标没有达到时，总统可发布命令自动缩减国会预算。由于提前报告了欺诈舞弊行为，实验室的费用较易达到目标。所以，从80年代末到90年代，总统与国会之间的预算调和都是通过逐渐加大对实验室服务的联邦补偿的缩减程度而实现的（参见“1986至1996年预算调和法案精选”）。这些精选集通常还包括其它一些实验室补偿的限制条款。由于HCFA一直在探询新的巩固医保补偿政策的办法，所以一时间联邦政府对实验室的调查并不会松懈。现在“服从计划”已经成了所有实验室中心操作程序的常规组成。管理控制自从医保和医疗补贴项目实施以来，管理控制的工作就一直在进行着。为使医疗卫生管理工作为提供这些服务的人员创造更多便利，政府金融机构规定投资人员不受限制，所以投资商们开始建立大型的合作企业。许多私人开设的护理中心和医院一般规模较小，由个人所有并独立经营。医疗卫生管理合作的变革就是从收购这些小型机构开始的，因为它们已经成为了构筑整体医疗卫生管理链的障碍。令人不可思议的是，美国政府对医院的管理和对医疗卫生管理支出的控制引发了一场购并浪潮，使得非赢利和赢利的医疗产业出现了多样化。70年代早期，以赢利为目的的医院和护理中心的数目虽然在不断增加，但作为一个整体而言这些机构仍然未能被纳入到医疗卫生行业中来。然而在10年中，与小型的独立诊所、医院和实验室相对应的是，大型医疗机构已变成了医疗产业联合体的中坚部分。卫生行业中的五个主要变化显示了它向整体控制的方向发展的趋势：在所有制形式和控制方式上非赢利的政府组织向赢利性的医疗卫生机构转变。横向联合独立自主的机构使之成为多能效的医疗卫生管理系统，同时也变更对这些机构的管理方式，把它们从地区部门转变为区域和国家的医疗卫生企业。多样化和联合重组把在市场中运作的组织团体集合起来形成更大的联合实体，这通常发生在控股公司中，有时也出现在多样化的医疗卫生市场中的赢利性和非赢利性子公司。不同类型的医疗卫生机构的纵向重组或联合（如HMOs就包括了医院、肾透析中心和护理中心）。所有制的产业集中以及把地区和全国市场作为整体进行控制。管理控制已经影响到了实验室经营的方方面面，即从医生办公室的实验室（POLs）到医院实验室以及参考实验室。管理控制的中心原则就是肯定服务的超额支出，正如医疗已经全面适应了商业发展的方向一样，临床实验室也一样。大型的管理控制组织（MCOs）和大型医院通过兼并联合造就了更大的组织机构，这样就可利用较少的员工和管理人员从事更大量的工作，此外它们还增加了卫生计划中的编制，由此从较少的利润范围中获得了实际收益。据1995年MLO对管理控制的调查来看，35的被访者记录了与管理公司合作后实践方针上的变化。管理控制改变了检测项目和计划，对医生和护士来说也要接受更为严格的检测方案。管理控制还意味着对多数实验室进行精简合并，这包括精简在一线工作的技术人员、进行全面培训和减少或停止某些检测。POLs因为许多MCOs都要求医生把所有的检测都交给大型参考实验室以便获取更高的折扣，这样一来会导致许多POLs关闭，管理的信用就会受到挑战。而医生们这时就得面临两个选择：自己做但没有补偿；交给参考实验室，但又会延误诊断和治疗。另一项管理的措施就是将POL检测的费用定得远低于POL所作检测的必要成本。美国由于控制管理力度的加强，由POLs完成的实验室检测的市场份额在1986至1996年间从28降到了15。然而管理并不是毁掉这么多医生实验室的唯一因素，CLIA 88的规定也是其中之一。按照CLIA的规定对实验室的检查、QA/QC和不得不支付的执照费都变相提高了POL的操作成本。但在过去的五、六年间，由于实验室设备的技术进步，加之被CLIA放弃的检测项目的数目也在增加，因而降低了检测项目的复杂性。与此同时，针对POLs颁发的CLIA执照数量也大大增加。据HCFA的资料显示，在1997年颁发的执照数约有87,000，而到1998年则增加到了92,000。这表明被放弃的检测项目的增加使得POLs的数量得以恢复。医院实验室由于MCO的作用，病人住院的时间大大缩短，而且也减少了专家的咨询。直接结果就是医院实验室对住院病人的检测做得更少。1995年MLO的一项调查显示，由于许多医院实验室不得不把部分检测外包给他们定点收款的参考实验室，这也使得它们的检测量减少了12%。调查还指出，医院实验室通过扩大检测量，包括对健康人口的体检，已融入了参考实验室之中，并由此使每项检测的成本得以降低。有些医院实验室与其它同行结成联盟，以便发挥各自所长。而有些则与参考实验室结成同盟。如果医院实验室接受MCO和参考实验室共同制定的价格的话，医院实验室就可为参考实验室做一些检测。当然，还有另外一些医院实验室合并到参考实验室之中，通常叫做核心实验室。几个医院实验室将其资源集中起来共同成立一个大型的股份制核心实验室，这一核心实验室替所有的加盟医院完成非急诊检测项目，并与另外的参考实验室保持合作关系，以便可以共同完成核心实验室自身不足以完成的高难度性检测。参考实验室MCOs发现参考实验室是极具吸引力的，因为它们可以以低廉的价格提供大量的检测。MCOs已成功与参考实验室商祺了主要协议，参考实验室同意对特定人群的检测数量做出预测，并依此进行检测收费。在过去20年间，参考实验室扩大了其专业领域的范围，将资料收集与分析也都囊括其中，比如包括显示出每个医生要求的检测的数目或异常结果的数目的分析结果。这一信息后被MCO用于查找过度使用特定的实验室检测的医生，并与他们取得联系。参考实验室也深入到了新的领域，比如细胞学、组织学和病理学，并已成为了POLs和医院实验室的顾问。然而，在控制管理支配的市场中，参考实验室的形式并非一片大好。自80年代后期起，参考实验室的检测开始呈现下降趋势，主要由于协议规定的参考实验室给MCOs所做的检测的定价普遍低于每个检测的成本。这一现象在Pap检测中最为明显。参考实验室以低于成本的价格为MCO网络的医生提供Pap涂片检测，其目的是希望这些医生们能把他们其它所有的检测都交给参考实验室来做。而医生们渐渐习惯于依据病人标本类型而选择相关的专门实验室，因此将所有标本交由某个参考实验室的做法也就不复存在。到1999年有报道说实验室已拒绝不能赢利的协议，而对Pap检测的补偿也开始接近实际成本。我们的未来在哪里？过去三十年检验医学的商业化可以概括为三