原发性支气管肺癌诊疗规范：1季度.doc

原发性支气管肺癌诊疗规范【临床表现】咳嗽、痰血、咯血、呼吸困难、Horners征、上腔静脉压迫综合征、远处转移引起的症状以及肺外非特异性表现（副癌综合征）等。【 病史采集 】1注意询问与肺癌发生有关的病史，如长期吸烟、职业环境、家族史等。2症状：包括肺内症状、肺外症状、全身症状。注意有无咳嗽、咯血或血痰、胸痛、声嘶、胸闷、气急、发热、消瘦、关节胀痛、皮肤改变、血栓性静脉炎等。【 物理检查 】1全身系统检查。2专科检查：（1）视诊：有无Horner 氏综合征、上腔静脉压迫征、杵状指（趾）、紫绀、皮肤损害等。（2）触诊：有无锁上、腋下淋巴结肿大，有无肝脏肿大、皮下结节，骨骼有无压痛及叩痛。（3）听诊：有无声音嘶哑、肺部罗音、哮鸣音、肺不张及胸腔积液等征。【 诊 断 】1胸部X 线检查：包括胸透、胸部正侧位及体层片。2胸部CT 检查：包括CT 平扫、增强、CT 引导下进行经皮肺穿刺活检等。3胸部MRI 检查。4痰细胞学检查：无咳嗽咳痰者，可采用雾化引痰法。5胸水细胞学检查。6纤维支气管镜检查：观察肿瘤的部位和范围、活检或刷检进行组织学或细胞学检查。7活体组织检查：可明确组织学诊断，包括转移淋巴结的活检、B 超或CT 引导下的经皮肺穿刺针吸活检、经纤支镜的活检、皮下转移结节的活检、胸膜活检及开胸探查、术中冰冻切片活检等。8B 超检查：有助于远隔转移的了解（肾上腺、肝、脾、腹腔淋巴结及锁上淋巴结等），B超引导下经皮肺穿刺活检等。9有骨痛的病人应做骨ECT 检查。【 分 型 】1以肿瘤发生部位分型：（1）中央型：发生于主支气管和叶支气管，或发源自段支气管，但已侵犯叶支气管的癌。（2）周围型：发生于段和段以下支气管的癌。2组织学分型：临床一般可将肺癌简略地分为五类：（1）鳞状细胞癌；（2）小细胞肺癌；（3）大细胞肺癌；（4）腺癌；（5）细支气管肺泡癌。【 临床分期 】1肺癌的TNM 分期可以较准确地估计病情，对选择治疗有很大帮助。1997 年UICC 公布的分期方法如下：（1）T：原发肿瘤（2）Tx：隐性癌在支气管分泌物中找到癌细胞，但在线或支气管镜检查未发现癌肿。（3）T0：无原发性癌的征象。（4）Tis：原位癌。（5）T1：癌肿最大直径在3cm 或以内，周围为肺组织或脏层胸膜。在支气管镜下未见有向叶支气管近端侵犯。（6）T2：癌肿最大直径在3cm 以上或任何侵犯主支气管，但距隆突2cm 以上；侵犯脏层胸膜；或任何大小的癌肿向肺门区扩展伴有关联的肺不张或阻塞性肺炎其范围不超过全肺。（7）T3：癌肿任何大小并伴有向邻近器官直接侵犯如胸壁，包括肺上沟肿瘤，膈肌或纵隔、胸膜、壁层心包；或在支气管镜下与隆突相距不到2cm 但未侵犯隆突；或与癌肿关联的肺不张或阻塞性肺炎其范围达全肺。（8）T4：任何大小的肿瘤但侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；或原发肿瘤的肺叶内，发现其它孤立癌结节灶。注：（1）少见情况：表浅肿瘤可只侵犯支气管壁，这时不论侵犯范围多大，甚至侵及主支气管的远端也均为T1。（2）与肿瘤有关的胸腔积液在多数情况下是由肿瘤引起，但也有小数病人反复多次细胞学检查均为阴性，这种积液为非血性，也不是渗出液。这时如临床上也不符合是肿瘤直接引起的，可仍分为T1、T2 或T3。1） N：局部淋巴结转移2） Nx：无法估价区域性淋巴结的转移情况。3） N0：未发现有区域性淋巴结转移，外科手术应摘除6 枚或6 枚以上的肺门组织和纵隔各组淋巴结，经病理组织学检查无淋巴结转移。4） N1：有支气管周围和或同侧肺门淋巴结转移包括原发癌肿的直接侵犯。5） N2：有同侧纵隔淋巴结转移及或隆突下淋巴结受侵。6） N3：对侧纵隔、对侧肺门，同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移。7） M：远处转移8） Mx：无法估价是否有远处转移。9） M0：未发现远处转移。10） M1：有远处转移，可注明转移器官名称；或原发肿瘤的肺叶以外、任何一个肺叶内发现孤立的癌结节灶；胸腔积液中找到癌细胞。2评价TNM 分期的最低要求：（1）T：临床检查、X 线及内窥镜检查。（2）N：临床检查、线及内窥镜检查。（3）M：临床检查及线检查。如未达到以上检查，可用x、x、x 标记。肺癌的临床分期：隐性癌 Tx N0 M00 期 Tis N0 M0a 期 T1 N0 M0b期 T2 N0 M0IIa 期 T1 N1 M0b期 T2 N1 M0T3 N0 M0a期 T1 N2 M0T2 N2 M0T3 N1，N2 M0b期 任何T N3 M0T4 N0，N1，N2 M0 任何T 任何N M1小细胞肺癌因TNM分类很难适用，多数病例确诊时已达期，因之目前多采用美国退伍军人医院制定的局限性和广泛性两期方法。局限期系指病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但不能有明显的上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液。广泛期系指超过上述范围的病人。这种分期方法简单、实用、己被广泛采用。为了准确地分期以制定合适的治疗方案，应进行必要的检查。除一般查体、常规化验、正侧位胸片外，尚需包括颅、肝、腹膜后（特别是肾上腺）、骨髓及骨是否受侵的检查。【 鉴别诊断 】肺癌应与下列疾病鉴别：1结核球；2错构瘤；3肺炎性假瘤；4肺包囊虫病；5肺脓肿、肺霉菌病等。【 治疗原则 】手术治疗是当今肺癌治疗的首选方法，具体方法应根据组织学类型、生物学的特性、临床分期制订。1.非小细胞肺癌治疗原则。期期a期b期期非小细胞肺癌手术治疗，完全切除者，不推荐辅助化疗或辅助放疗手术，术后推荐辅助化疗1.手术后化疗（或加放疗）2.化疗+放疗3.化疗+手术+化疗（或加放疗）4.靶向治疗#化、放疗为主，T4中侵犯隆突气管手术或加放疗和化疗、合适者靶向治疗#化疗加支持治疗，姑息性放疗，合适者靶向治疗#对于一线治疗失败的患者，且有指征者，可以考虑靶向治疗，其中包括表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂或抗肿瘤新生血管药物。2.晚期非小细胞肺癌治疗原则。推荐以化疗为主，放疗和手术治疗为辅的综合治疗以延长患者生存期。化疗有效者可化疗46个周期。治疗后进展的患者可改二线治疗。3.小细胞肺癌治疗原则。临床分期为期的小细胞肺癌，推荐肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术，术后仍为pN0，推荐46周期的EP方案化疗；如为pN+，推荐全身化疗同时加纵隔野的放射治疗。不适于手术的I期小细胞肺癌，推荐同期化放疗的治疗。和期小细胞肺癌，如果PS2，推荐同期化放疗的治疗；如果由于合并症而致PS2，首选化疗，必要时加上放射治疗。期小细胞肺癌，首选治疗模式为全身化疗，EP方案为标准治疗方案；伊立替康+顺铂方案也是可选择的方案。1非小细胞肺癌（NSCLC）（1）、期：只要无剖胸探查禁忌证，都建议病人接受手术治疗，手术以根治为目的。术后除a 期外进行辅助化疗，有残留者术后放疗。拒绝手术或有手术禁忌证者，予根治性放疗。（2）a 期：对经过常规线检查、CT 等检查证实有可能切除的病人，首选剖胸探查，力争作规范性根治术。彻底切除有困难时，应尽可能切除肿瘤，并标记银夹，残留病灶术后放疗、化疗。无手术指征的病人，应作根治性放疗、辅助化疗。肺上沟癌先作术前放疗。（3）b 期：以放疗、化疗为主。（4）期：主要使用全身化疗，分子靶向药物、生物免疫、中医中药治疗及对症治疗。2小细胞肺癌（SCLC）总的治疗原则是强调全身化疗，辅以手术和或放疗。（1）局限期：1）凡病变为周围型、分期为T12N01M0 患者可先化疗二周期，再行根治性手术，然后再采用联合化疗方案治疗46 周期。2）化疗和放疗交替使用，手术作为处理放、化疗后残留病灶的手段。（2）广泛期：以化疗为主，对化疗疗效较佳者，可作局部残留肿瘤的补充放疗。（3）没有必要作预防性脑放射治疗。3常用化疗方案：（1）小细胞肺癌：1）CHO（CTX、THP - ADM、VCR）；2）EP（VP - 16，D