评估量表.doc

自闭症儿童行为量表（ABC量表） 自闭症儿童行为量表主要用于自闭症儿童的筛查，由感觉、交往、躯体运动、语言和生活自理五个分测验组成，共包括57道题（如表6-）。评估时，评估人员让家长根据自闭症儿童近期的表现，在量表上每个项目的相应数字上画“”，然后计算各分测验的分数和量表总分。表6-自闭症症儿童行为量表（ABC量表） /s?bs=%C1%BF%B1%ED%C6%C0%B9%C0&f=8&rsv_bp=1&wd=ABC%D0%D0%CE%AA%C1%BF%B1%ED&rsv_n=2&inputT=625 儿童姓名_性别_年龄_出生_年_月_日 父母所在单位：_填表者姓名_填表者与儿童关系_家庭住址或通讯处_邮编_填表者文化程度_职业_填表日期_年_月_日填表说明：请仔细逐条阅读以下各项目，若您的孩子有该项表现则请在项目右格内的数字下面画“”，若无此项者则不画；方框后的数字不要画。项 目SRBLSV1喜欢长时间的自身旋转442学会做一件简单的事，但是很快就“忘记”253经常没有接触环境或进行交往的要求464往往不能接受简单的指令（如坐下、来这等）175不会玩玩具等（如没完没了地转动或乱扔、揉等）286视觉辨别能力差（如对一种物体的特征其大小、颜色或位置等的辨别能力差）297无交往性微笑（无社交性微笑，即不会与人点头、招呼、微笑）2108代问运用的填倒或混乱（如把“你” 说成“我”等等）3119长时间的总拿着某件东西31210似乎不在听人说话，以致怀疑他她有听力问题31311说话不合音调，无节奏41412长时间的摇摆身体41513要去拿什么东西，但又不是身体所能达到的地方（即对自身与物体距离估计不足）21614对环境和日常生活规律的改变产生强烈反应31715当他和其他人在一起时，呼唤他的名字，他对自己的名字无反应21816经常做出前冲、旋转、脚尖行走、手指轻掐轻弹等动作41917对其他人的面部表情或感情没有反应32018说话时很少用“是”或“我”等词22l19有某一方面的特殊能力，似乎与智低不相符合42220不能执行简单的含有介词语句的指令（如把球放在盒子上或把球放在盒子里）12321有时对很大的声音不产生吃惊的反应（可能让人想到儿童是聋子） 32422经常拍打手42523发大脾气或经常发点脾气32624主动回避与别人的眼光进行接触42725拒绝别人接触或拥抱42826有时对很痛苦的刺激如摔伤，割破或注射不引起反应32927身体表现很僵硬很难抱住（如打挺）33028当抱着他时，感到他肌肉松弛（即是他不紧贴着抱他的人）23129以姿势、手势表示所渴望得到的东西（而不倾向用语言表示）23230常用脚尖走路23331用咬人、撞人、踢人等来伤害他人23432不断地重复短句33533游戏时不模仿其他儿童33634当强光直接照射眼睛时常常不眨眼 13735以撞头、咬手等行为以自伤23836想要什么东西不能等待（一想要什么就马上要得到什么）23937不能指出5个以上物体的名称14038不能发展任何友谊（不会和小朋友来往交朋友）44139有许多声音的时候常常盖着耳朵 44240经常旋转碰撞物体44341在训练大小便方面有困难（不会控制大小便）14442一天只能提出5个以内的要求 （注：达到或超过5个则勾）24543经常受到惊吓或非常焦虑、不安34644在正常光线下斜眼、闭眼、皱眉34745不是经常帮助的话，不会自己给自己穿衣14846一遍一遍重复一些声音或词34947瞪着眼看人，好像要“看穿”似的45048重复别人的问话和回答45149经常不能意识所处的环境，并且可能对危险的情况不在意25250特别喜欢摆弄并着迷于单凋的东西或游戏、活动等（如来回来去的走或跑，没完没了地蹦、跳、拍敲）45351对周围东西喜欢触摸、嗅和或尝35452对生人常无视觉反应（对来人不看） 35553纠缠在一些复杂的仪式行为上，就像缠在魔圈内，（如走路一定要走一定的路线，饭前或睡前或干什么以前一定要把什么东西摆在什么地方或做什么动作，否则就不睡、不吃等）45654经常毁坏东西（如玩具、家里的切用具很快就弄破了）25755在两岁半以前就发现该儿童发育延迟15856在日常生活中至少会用15个但又不超过30个短句来进行交往（注：不到15句也勾）35957长期凝视一个地方（呆呆地看一处）。460该儿童还有什么其他的问题请详述。总分： _分项分：_感觉统合能力测量量表感觉统合能力测量量表适用于611岁的学龄儿童，由58个问题组成，分为五大项目，分别是大肌肉及平衡、触觉过分防御及情绪不稳、本体感不佳，身体协调不良、学习能力发展不足或协调不良以及大年龄的特殊问题，其中大年龄的特殊问题主要评定10岁以上的儿童。量表按“从不、很少、有时候、常常，总是如此”15五级评分。“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。儿童感觉统合能力发展评定量表由父母填写，结果判断时根据儿童的年龄将原始分换算成标准分进行评定。 凡标准分40者说明存在感觉统合失调现象。标准分在3040之间为轻度；2030为中度，20分以下为重度。表6- 儿童感觉统合能力发展评定量表 /zhuanjiaguandian/yanhua2008_402223984.htm儿童姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 出生日期:_ 检查日期:_ （一）前庭失衡1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 3、虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 5、手脚笨拙、容易跌倒、拉他时仍显得笨重。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 6、俯卧地板和床上、头、颈、胸无法抬高A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 7、爬上爬下，跑进跑出、不听劝阻。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 9、喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 12、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 14、织织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 (二)触觉过分防御15、对亲人特虽暴躁，强词夺取，到陌生环境则害怕。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 16、害怕到新场合，常常不久便要求离开。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 17、偏食、挑食，不吃青菜或软皮。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 18、害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 19、容易粘妈妈或固定某人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 20、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 21、严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 22、早上懒床晚上睡不着，上学时常拒绝到学校，放学后又不想回家。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 23、容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 24、常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 25、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问趟A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 26、独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 27、不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 28、过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 29、怕玩沙土，有洁僻倾向。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 30、不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 31、对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 32、听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 33、过度安静或坚持奇怪玩法。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 34、喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 35、内向，软弱，爱哭又常会触摸生殖器官。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 (三)本体感失调36、穿脱衣裤，钮扣，拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 37、玩固，偏执，不合群，孤僻。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 38、吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 39、语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 40、懒惰，行动慢，做事没有效率。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 41、不喜欢翻跟头，打滚，爬高。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 42、上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股 。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 43、上幼儿园(大，中班)仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 44、对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 45、不善于玩积木，组合东西，排队，投球。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 46、怕爬高，拒走平衡木。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 47、到新的陌生环境很容易迷失方向。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 (四)学习能力发展不足48、看来有正常智慧，但学习阅读或做算数特别困难。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 49、阅读常跳字。抄写常漏宇，漏行，写字笔划常颠倒。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 50、不专心，坐不住，上课常左右看。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 51、用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而且常超出格子外。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 52、看书容易眼酸，特别害怕数学。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 53、认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 54、混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 55、对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 (五)大年龄特殊问题56、使用工具能力差，对劳作或家事均做不好。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 57、自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 58、对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此自闭症儿童基本沟通行为评量表自闭症儿童基本沟通行为评量表由台湾师范大学张正芬编写，该量表对自闭症儿童6个方面沟通行为进行评估，分别是要求行为、拒绝行为、引人注意行为、回答问题、要求说明、社会性沟通与情绪表达，每一个部分就普通儿童在前语言阶段最容易出现的沟通行为一一列出，做为无或口语能力有限的自闭症儿童的评量项目。该量表的评估结果是学校社会交往课程实施的重要依据。表6- 自闭症儿童基本沟通行为评量表（简体版）儿童姓名：_ _生年月日：_ 年_ _月_ 日 目前就读：_ _班级型态：普通班，资源班，特殊班，特殊学校 详量日期：_ _年_ _月_ _日 评量者：_ _与儿童之关系：_ _察觉孩子有异状的年龄；约_ _岁实足年龄： 岁 月 诊断确切的年龄：约 _岁诊断名为：自闭症智能障碍视觉障碍听觉障碍发展迟缓其他_目前语言能力：完全无口语 会仿说单字 会主动说一些单字 会主动说短句评分等级为：总是如此（3分）、经常如此（2）、偶尔如此（1）、从来没有（0） 请在各个项目后填写最合适的分数 一、 要求：（一） 当他想要某样东西时，他会用下列何种方式表示？1盯着东西或东西的方向看2自己走到东西前面3用手势（如伸出手掌做“给我”的动作）4用声音表示5使用单字（只有名词）一6使用简单的短句（如动词十名词） （二）当他想要人帮他做某件事情时，他会用下列何种方式表示？1拉人的手或手臂去拿（做）2拿东西到人面前3几个动作的组合4用声音表示 5使用单字（只有名词）一6使用简单的短句（如动词十名词） （三）当他想要别人告诉他一些事情时，他会用下列何种方式表示？1没有要求别人说明的行为2用手指头指3拿东西到跟前来，但不会用口语问人4用单词问人（只有特定东西）5用单词问人（不限特定东西） 6使用简单的短句二、 拒绝：当他不想要某样东西或做某件事时，他会用下列何种方式表示？1不理会、没反应2生气（包括神态不开心等） 3回避（走开、转过头去）4拒绝（包括推人、推物、摇头、摇手等）5用声音拒绝6用适当的口语拒绝（如说不要）三、引人注意： （一）当他想要人注意他时，他会用下列何种方式表示？1打头或尖叫2用动作表示（推人或拉人等）3在人前走来走去4用声音表示（包括与环境无关的重