神经病理性疼痛的诊断与治疗PPT课件.ppt

香港中医骨伤学会会立香港中医骨伤学院请田教授讲课题 神經病理性疼痛的診斷與治療 南方醫科大學珠江醫院田時雨鄒小英 1 一 疼痛的基本概念 1 疼痛 是一種極為常見的多發病證 涉及臨床各科 人體各部位 病因複雜 病種繁多 難於診治 其不僅嚴重地危害著人民大眾的身心健康 而且直接影響患者的生活和工作 因此 疼痛是當前醫學和生物學研究的重要課題之一 亦是國際範圍的重大課題 2 2 疼 又曰 痛 痛是 因疾病或創傷而感覺苦楚 辭海 在1979年國際疼痛研究協會 IASP 定為 疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受 伴隨著現有的或潛在的組織損傷 疼痛經常是主觀的 每個人在生命的早期就通過損傷的經歷學會了表達疼痛的確切辭彙 無疑這是身體局部或整體的感覺 而且也總是令人不快的一種情緒上的感受 3 疼痛包括兩種成分 即痛覺與痛反應 痛覺即疼痛的感覺 且受情緒 生理因素及精神活動影響 圖1 表現為痛苦 不安 焦慮 不愉快等 痛反應即機體對痛刺激所產生的一系列生理生化反應 可表現為呼吸急促 肌肉收縮及血壓升高等 疼痛還具有雙重性 即有利與不利兩方面 有利的一面 它常是許多疾病的先兆信號 不利的是它給病人造成痛苦 且可掩蓋原發病的體征 易造成誤診或延診 4 圖1影響疼痛和感知疼痛的因素 5 3 疼痛的分類 1 傷害感受性疼痛 軀體表層 軀體深部 內臟 2 神經病理性疼痛 外周神經 中樞神經 見表1疼痛分類 6 7 本文重點介紹神經病理性疼痛 它是由神經系統損傷或功能障礙所致 其診斷的四要素如下 病理學有已知的神經損傷 疼痛的性質 燒灼痛 放射痛 刺痛 電擊樣痛等 功能缺失 神經損傷後的感覺或運動缺失或植物神經症狀 對常規治療反應 對阿片或非甾體抗炎藥 NSAID 等常規治療只有部分敏感 8 二 神經病理性疼痛 1 三叉神經痛沿著三叉神經支配區的面部 呈陣發性 電擊樣 短促而劇烈的疼痛 常有板機點 亦有的病人劇痛時伴有面肌抽搐所謂 痛性抽搐 三叉神經痛的發生部位及放射方向 如圖2 三叉神經痛分原發性和症狀性 前者檢查無陽性體征或僅有輕度的壓痛 後者疼痛持續時間長 有三叉神經損害體征 9 原發性三叉神經痛與偏頭痛 叢集樣頭痛 組胺性頭痛 的鑒別診斷如表2 10 圖2三叉神經痛的部位及放射 1 疼痛限於眼眉處皮質 扳機點 在上唇 放射向下到上牙齦或到外眥 於外眥之痛則向內繞眼而放射 2 痛始自門齒或 和 小牙齒向上放射到眶偶到上唇 放射向上過內眥 到眼後或繞外眥或沿鼻頰交界深部上下來回放射 3 痛始自下齦 上齦及局限於舌 4 痛局限於耳深部 沿上或下牙齦放射及自頜骨間鉸鏈灶開始 5 鼻 眶及口 耳帶三叉神經痛的主要位置 11 表2原發性三叉神經痛與偏頭痛 叢集樣頭痛 組織胺性頭痛 的鑒別診斷 12 2 三叉神經帶狀皰疹 常由於帶狀皰疹病毒感染所致 引起半月神經節發炎 病者多為成人 其分佈多為眼神經的帶狀皰疹 也可只有顏面皮膚發病 或單純口腔粘膜發病 亦可兩者同時發病 損害很少超載中線 圖3 常伴有三叉神經支配區域的疼痛及感覺減退 亦可遺留下頑固性皰疹後三叉神經痛 13 圖3三叉神經帶狀皰疹 14 3 岩骨尖 Gradenigo 綜合征岩骨頂尖區 圖4 限局性腦膜炎所致 以顏面疼痛為主 因半月神經節受刺激 同時伴有外展神經麻痹症狀 如內斜視及複視等 常為化膿性中耳炎的併發症 15 圖4岩骨尖綜合征的病變部位 16 4 舌咽神經痛疼痛位於一側咽後部 喉部 扁桃體及舌根處 呈發作性 持續數秒至數分鐘 為一種尖銳的刺痛 並放射至鼻咽部或耳部 圖5 常因吞咽或舌體運動誘發疼痛 分原發性與繼發性舌咽神經痛 後者常繼發於鼻咽部 咽部後 顱底及小腦橋腦角的惡性腫瘤或炎症 舌咽神經痛與三叉神經痛的鑒別診斷 如表3 有時可產生聯合性舌咽神經痛和三叉神經痛發作 17 表3舌咽神經痛與三叉神經痛的鑒別診斷 18 圖5舌咽神經痛的部位及其擴散方向 19 圖6喉上神經痛 20 5 喉上神經痛疼痛多半自甲狀腺放射至耳部 圖6 6 鼓室神經痛疼痛僅限於耳咽管及耳部 陣發性劇痛 並向外耳道放射 21 7 枕神經痛後頭部及上頸部呈陣發性劇痛 多為一側 咳嗽 震動 轉頭 精神緊張等誘因常可引起或加重疼痛 壓迫枕神經壓痛點 枕大神經壓痛點相當於風池穴 枕小神經壓痛點位於胸鎖乳突肌的後上緣 有壓痛 並向頭頂部放射 圖7 枕神經痛分原發和繼發 前者似三叉神經痛發作 後者常有局限性體征 疼痛呈持續性 見於頸椎病 頸髓腫瘤 神經鞘瘤 脊膜瘤 髓內腫瘤 頸椎骨折 炎症 腫瘤 顱後窩疾病 上部頸神經的帶狀皰疹及脊髓 上頸段 空洞症等 22 圖7枕神經解剖與枕神經痛壓痛點 23 圖8枕大神經與三叉神經在脊髓首端的纖維連絡 24 8 放射性頭痛頭部局限性的疼痛 並沿著頭皮部的神經分佈區域放射 引起劇烈的頭痛 並伴有噁心 嘔吐 如三叉神經痛可放射至枕神經區域 或枕神經痛可放射至三叉神經區域 圖8 其原因 頭皮的感覺神經末梢與其他頭皮的感覺神經末梢有吻合 吻合支將衝動擴散而發生疼痛 有的感覺神經在首端脊髓內與其他神經連絡如枕神經和三叉神經的連絡 25 9 牽涉性疼痛 Head過敏帶 內臟有病時 刺激經交感神經傳入交感幹 再經交通支而進入後根和脊髓後角感覺細胞 在該節段所投射的相應的皮膚分佈區所發生的疼痛稱牽涉性疼痛 圖9 該區內尚有感覺過敏 這種現象有時對內臟疾病的診斷有一定意義 如心臟病 肝膽疾病等 各內臟疾病時的牽涉性疼痛和感覺過敏節段見表4 圖10 26 圖9牽涉性疼痛示意圖 牽涉性疼痛 上為臟器疼痛的傳導途徑 下為臟器疼痛投射到體表的區域 27 表4內臟疾病時的牽涉性疼痛和感覺過敏節段 28 圖10內臟痛覺的神經支配 位於胸痛覺和骨盆痛覺線之間的器官 它們的痛覺傳入纖維通過交感神經 在胸痛覺線以上和骨盆痛覺線以下的器官 其痛覺傳入纖維通過副交感神經 29 10 灼性神經痛是發生在周圍神經不完全損傷時的一種特殊的燒灼樣劇烈疼痛 它的發生機理一般認為系病變涉及交感神經所致 圖11 30 圖11灼性神經痛的發生機理示意圖 31 11 臂叢神經痛臂叢神經由C5 T1神經根組成 主要分佈肩及上肢 臂叢受損時產生在此範圍內的疼痛綜合征 稱臂叢神經痛 又分為上型 C5 6 及下型 C7 T1 臂叢神經痛 多見於臂叢損傷及炎症等 32 12 頸椎病由於頸椎的慢性退行性病變損害 壓迫頸神經根而發生的臨床綜合征 稱頸椎病 這是臂叢神經痛最常見的原因 頸椎病引起臂叢神經痛的機理見圖12 頸椎病時各神經根受累的臨床表現見表5 33 表5頸椎病時各神經根受累的臨床表現 34 各神經受累均可有頸 肩胛 肩 前胸上部疼痛 除橈側腕伸肌 橈側腕屈肌及掌長肌外 35 圖12頸椎病引起臂叢神經痛的示意圖 36 椎間盤突出刺激竇椎神經傳入後根引起疼痛 肩胛之椎側 經核間神經纖維至前角細胞 再經前根至肌肉 使肌肉痙攣 引起疼痛 刺激後根引起節段性根痛 頸椎病的分類及鑒別的疾病如表6 37 表6頸椎病的分類及鑒別的疾病 38 13 頸椎間盤脫出本病以C5 6間隙最為常見 C4和C7間隙少見 一般由於頸部突然轉動 過伸或過屈而發生的 疼痛可向肩和肩周放散 常為鑽痛性質 頸神經根的刺激或破壞症狀及體征見表5 椎間盤的進展方向與神經症狀的關係如圖13 39 圖13椎間盤的進展方向與神經症狀的關係 出現兩側性的脊髓壓迫症狀 出現一側脊髓壓迫症狀的多 出現一側神經根及脊髓的症狀 僅見神經根的症狀 出現椎動脈與神經根的壓迫症狀 神經根症狀少 少數由於喉返神經麻痹出現嗄聲 由於食管壓迫引起吞咽困難 40 14 臂叢神經血管受壓綜合征又稱胸上口綜合征 包括前斜角肌綜合征 鎖骨肋骨綜合征及胸小肌綜合征 三個綜合征的特點是 它們的症狀與體征都是由於神經 臂叢神經 和血管 鎖骨下動脈和鎖骨下靜脈 在頸胸背側出口區受壓迫所致 圖14 頸胸背側出口區由第一肋骨 前方的胸骨上段 後方的第一胸椎構成 圖15 41 圖14臂叢神經血管受壓綜合徵發生原理 42 圖15頸肋 前斜角肌與臂叢及鎖骨下動脈的關係 43 1 前斜角肌綜合征臂 手及手指麻木 刺痛和感覺減退 手指無力及營養障礙 水腫等 前斜角肌試驗 圖16 頭部轉向病側 並向後仰伸 手臂外展 深吸氣時 病側上肢橈動脈搏動消失並出現上述症狀 44 圖16前斜角肌試驗 45 發生這些症狀和前斜角肌試驗的機理 圖17 前斜角肌起自C3 6的橫突 終止於第一肋骨上緣近胸骨處 前斜角肌在第一肋骨終止處組成一個三角 臂叢神經及鎖骨下動脈在該三角中通過 前斜角肌試驗時由於頭部轉動及頸仰伸 斜角肌收縮 使第一肋骨抬高上升 並在深吸氣時抬高更明顯 斜角肌為吸氣副肌 因而對神經和血管產生壓迫作用 其次為牽引作用 46 圖17前斜角肌綜合征 1 前斜角肌與神經血管的關係 2 前斜角肌與第一肋骨所形成之三角 3 在頭轉向病側時 第一肋骨上升使神經血管受壓 47 2 鎖骨肋骨綜合征臂及手感覺異常及麻木 可有皮膚營養性改變 肌萎縮 反射改變及無力 但症狀和體征都是暫時性的 當肩關節向後向下時 橈動脈搏動消失 並出現上述症狀 發病機理 圖18 是由於經過鎖骨和第一肋骨之間的神經和血管壓迫所致 48 圖18鎖骨肋骨綜合征 1 靜脈2 動脈3 神經 49 3 胸小肌綜合征又稱過度外展綜合征 主要為暫時性臂及手麻木及感覺異常 常發生于淩晨或晚上 多無客觀體征 發生症狀及胸小肌試驗機理 圖19 病者兩臂舉過頭部 外展而稍向後側時 橈動脈搏動消失且重現上述症狀 是由於胸小肌受牽張而壓迫神經和血管所致 50 圖19胸小肌綜合征 1 靜脈2 動脈3 神經 51 15 臂叢神經炎 急性或亞急性起病 肩部疼痛 而後向下傳佈至臂及手 牽引臂叢即產生疼痛 臂叢及其神經幹有壓痛 早期即出現手和臂部肌肉無力 萎縮 腱反射減弱等 該病應與肩關節周圍炎 肩胛肋骨綜合征相鑒別 後者為局部疼痛 活動障礙 但無神經損害體征 52 16 腕管綜合征 正中神經在腕管內受壓而致手指 尤其橈側三個指 麻木 疼痛及感覺異常 或魚際肌萎縮及無力 圖20 以下三個試驗陽性即可確診 叩打試驗 用手指或叩診錘叩打腕部屈面或腕橫韌帶時 若在橈側三個手指上出現麻木為陽性 止血帶試驗 在患肢上臂縛以氣囊血壓計 使汞柱高於收縮壓20毫米 若在30 60秒內出現上述症狀 為陽性 腕背屈試驗 當腕關節維持在背屈位 而於30 60秒內 出現上述症狀為陽性 53 圖20手腕橫斷面 右 55 17 肋間神經痛肋間神經受損 引起陣發性或持續性沿著肋間神經支配區域的劇痛 常在咳嗽 噴嚏或深吸氣時疼痛加重 見於胸內疾病 胸膜炎 慢性肺部感染 肺癌 主動脈瘤等 肋骨疾病 骨折 骨膜炎 胸椎疾病 炎症 腫瘤 畸形 胸段脊髓腫瘤 脊髓空洞症 脊髓炎 帶狀皰疹等 56 18 股外側皮神經痛 圖21 股外側皮神經為感覺神經 由L2 3神經後根纖維組成 受損時 在大腿前外側 下2 3區 皮膚感覺異常 麻木 蟻走感或疼痛 局部感覺減退 症狀常於行走或站立久時加劇 見於腹股溝疝 盆腔腫瘤 妊娠子宮壓迫 腰椎關節病 腹主動脈瘤及帶狀皰疹等 57 19 股神經痛 圖21 股神經為腰叢的主要支幹 由L2 4神經根纖維組成 受損時 在股前面 股內側下2 3區及小腿和足的內側感覺障礙 疼痛 麻木 感覺減退 股四頭肌萎縮無力 不能抬小腿 膝腱反射減弱或消失 見於腰椎關節病 盆腔內腫瘤 髂腰肌炎 骶髂關節炎等 58 圖21各種神經痛放射區 59 20 坐骨神經痛坐骨神經由L4 S2神經根纖維組成 沿著坐骨神經通路及其分佈區內的疼痛綜合征 稱坐骨神經痛 疼痛部位是位於腰部 臀部並向股後 小腿後外側放射 圖22 活動 行走或牽拉坐骨神經可使疼痛加劇 如直腿高舉試驗 塞卡爾 Sicard 征 圖23 均陽性 並沿坐骨神經幹走行有壓痛 如腰旁點 臀點 膕窩點 腓腸肌點 外踝點 蹠中點可有壓 小腿外側及足底感覺減退 跟腱反射減弱或消失 而膝腱反射有時也減弱 根性與幹性坐骨神經痛的鑒別診斷如表7 60 表7根性與幹性坐骨神經痛的鑒別診斷 61 腰椎間盤突出在L4 5及L5 S1之間最常見 因此常有L5及S1神經根受損體征 圖24 腰椎間盤突出症的診斷要點為 1 脊椎變形 如側彎等 2 脊椎運動受限制 3 直腿高舉試驗 4 感覺 運動障礙及反射異常 表8 62 表8腰椎間盤突出的感覺 運動 反射表現 63 圖22坐骨神經痛 右上圖示腰椎間盤突出壓迫腰骶神經根 示壓痛點 箭頭示疼痛放射方向 64 圖23塞卡爾征 如直腿高舉試驗陽性 將患肢稍放下 使其疼痛明顯減輕或消失 然後背屈其趾或全足趾 疼痛又再加劇者為陽性 65 圖24腰椎間盤突出症 1 L4 5間盤突出 L5神經根受損表現 病側趾背屈力差 L5節段性感覺減退或消失 脛骨前肌輕度萎縮 行走時趾輕度下垂 2 L5 S1間盤突出 S1神經根受損表現 趾蹠屈力弱 腓腸肌輕度萎縮 S1節段性感覺減退或消失 跟腱反射減弱或消失 66 三 常見神經病理性疼痛的原因 常見致神經病理性疼痛的原因如表9 67 表9常見神經病理性疼痛的原因 68 四 神經病理性疼痛的治療 神經病理性疼痛常發生于周圍神經病理性疼痛 包括帶狀皰疹後神經痛 三叉神經痛 糖尿病 臂叢神經損傷 截肢後 各種原因導致的軸突性神經疾患 中樞神經病理性疼痛常繼發於脊髓損傷或腦卒中 對神經病理性疼痛的治療是困難的 有許多種藥物可選擇 但治療效果不佳 69 1 祛除病因 對明確原因的症狀性神經痛 應積極治療原發病 2 藥物治療依據臨床經驗和患者的具體情況 可預見的不良反應 選用最適當的藥物 為達到控制疼痛的最佳效果 可能需要聯合治療 選擇用藥應考慮到藥物治療作用以外的潛在副作用 70 三環類抗抑鬱藥 用於皰疹後神經痛 周圍神經病和中樞性疼痛 藥理作用 抗神經痛的機制是抵制神經介質 如去甲腎上腺素 5 羥色胺 的再攝取 71 臨床效果 阿米替林 去甲替林 地昔帕明 丙咪嗪均有效 可用為一線用藥 但因其不良反應較大 導致其應用受限 去甲替林與阿米替林的有效性相同 但耐受性更好 72 抗驚厥藥物 卡馬西平 用於三叉神經痛和周圍神經病 可能對中樞性疼痛有效 藥理作用 通過降低動作電位的高頻率重複發放 增加電壓依賴性鈉通道的失活率 從而穩定過度興奮的神經細胞膜 抑制反復的神經放電 減少突觸對興奮衝動的傳遞 發揮減輕疼痛和輕度鎮靜作用 73 臨床效果 糖尿病合併痛性神經病變 一項小型的臨床試驗顯示 對部分患者有效 帶狀皰疹後神經痛 可能對表現為電擊或撕裂樣疼痛的患者有效 三叉神經痛 通常作為一線藥物 但可能因不良反應限制了其使用 74 奧凱西平 藥理作用 同卡馬西平 兩藥可互換 而且較卡馬西平的耐受性好 臨床效果 用於三叉神經痛 但其有效性仍需對照性臨床實驗進一步證實 75 加巴噴丁 用於皰疹後神經痛 周圍神經病和三叉神經痛 可能對局部疼痛綜合征 脊髓損傷和中風後疼痛有效 藥理作用 可增加腦內 氨其丁酸 GABA 受體 從而加強對疼痛的抑制性控制作用 也可能降低谷氨酸的合成 76 臨床效果 糖尿病合併痛性神經病變 與三環類抗抑鬱藥具有相同的有效性 但不良反應較少 帶狀皰疹後神經痛 可作為一線藥物 尤其用於對三環類抗鬱藥不能耐受的老年患者 三叉神經痛 卡馬西平禁忌或不能耐受者可試用 77 拉莫三嗪 藥理作用 可通過阻滯電壓敏感性鈉通道的啟動 或抑制突觸前神經末梢谷氨酸的釋放而穩定神經元膜 從而緩解疼痛 臨床效果 糖尿病周圍神經病 研究對其有效性的報導並不一致 長期使用卡馬西平可能作用減低 而加用拉莫三嗪可能減緩其失效 78 苯妥英 藥理作用 抗神經痛作用被認為是通過抑制受損的周圍傳入神經電位的重複高頻發放 從而抑制自發性異位放電 並抑制突觸前谷氨酸釋放 通常認為 其效果較其他抗驚厥藥物差 臨床效果 糖尿病周圍神經病 研究對有效性的結果並不一致 三叉神經痛 卡馬西平禁忌或不能耐受時可試用 帶狀皰疹後神經 可以試用 79 丙戊酸鹽 用於三叉神經痛 卡馬西平禁忌或不能耐受時可試用 80 阿片類鎮痛藥 其他控制神經性疼痛的治療失敗時可應用 用於皰疹後神經痛 周圍神經病 中樞性疼痛和局部疼痛綜合征 藥理作用 影響離子電壓 細胞內鈣離子分佈和蛋白磷酸化 因存在耐藥和依賴的危險 因此必須仔細選擇患者 81 曲馬多 藥理作用 可與 阿片受體 低親和力 結合 並輕度抑制去甲腎上腺素和5 HT的再攝取 臨床效果 糖尿病合併痛性神經病變 臨床試驗顯示有效 但可能因其不良反應 使其應用受限 不推薦長期使用 帶狀皰疹後神經痛 小型臨床試驗顯示 曲馬多和羥考酮緩釋劑可有效緩解疼痛 82 非甾體類抗炎藥 常用藥物有對乙醯氨基酚 阿斯匹林 布洛芬 呲羅昔康 痛滅定鈉等 藥理作用 抑制還氧化酶 減少前列腺素形成 適用於輕 中度神經痛 83 局部用藥 通常比系統性用藥的耐受性好 可以聯合採用作用相對緩和的藥物 84 辣椒辣素 藥理作用 為紅辣椒中提取的生物鹼 可促使局部C多型傷害感受器釋放P物質 反復使用後可導致P物質耗竭 從而限制疼痛傳導 有減少神經元漿液外滲 反應過度及化學性疼痛的作用 患者需願意使用數次 並且開始使用時會有燒灼感 可能需4 6周才獲得最大治療效果 臨床效果 可以用於控制痛覺過敏 糖尿病合併痛性神經病變 一些對照研究和薈萃分析顯示有效 帶狀皰疹後神經痛 臨床試驗關於其有效性的報導並不一致 85 利多卡因 部分患者中可緩解症狀 同時避免全身性的不良反應 帶狀皰疹後神經痛 雙盲對照臨床實驗顯示 大多數患者均可得到中度以上的疼痛緩解 86 神經營養和修復藥物 複方維生素B和甲鈷胺 用於周圍神經病 藥理作用 甲基維生素B12直接作用於神經細胞 刺激軸漿蛋白質合成 促進神經受損區域再生 改善神經組織的代謝障礙 抑制神經組織的異常興奮傳導 並有一定的鎮痛作用 副作用小 87 其他藥物 巴氯芬 三叉神經痛使用卡馬西平無反應 或僅部分有效時可考慮加用 不能耐受卡馬西平者可單獨使用 具有肌肉鬆弛和抗痙攣作用 改善微循環的藥物 適用於糖尿病合併痛性神經病變 88 抗癲癇 抗驚厥藥 89 三環類抗抑鬱藥 TCA 90 神經修復和營養劑 91 外用止痛劑 92 阿片類鎮痛藥 93 非甾體類抗炎藥 94 3 非藥物治療 患者教育 向患者講解有關疾病的基本醫藥知識 幫助他們瞭解疾病的病因 可選擇的治療和預期療效 95 糖尿病合併痛性神經病變 幫助患者制定切實可行的措施以減輕疼痛 患者應瞭解控制血糖的重要性 控制血糖接近正常水準可預防或延緩糖尿病神經病變 以及其他併發症 視網膜病 腎病等 的發生和發展 96 應使患者瞭解如何將血糖控制於理想狀態 合理飲食 口服降糖藥物治療和胰島素的應用 密切監測血糖 強化血糖控制 目前已得到共識 糖尿病患者強化血糖控制有益 但老年患者需慎重採用嚴格的血糖控制 因老年患者更易發生低血糖 97 適當的足部護理 患者應每日仔細檢查足部 保持足部衛生 穿戴舒適的襪子 並每日更換 選穿合腳的步行鞋或運動鞋 如患者感到足底壓力增高 應選穿具有