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炎症相关指标 1 炎症指标包括 白细胞总数 WBC 及中性粒细胞 N 碱性磷酸酶染色 NAP 血沉 ESR C反应蛋白 CRP 降钙素原 PCT 2 白细胞总数 WBC 正常值 成人 3 5 9 5 10 9 L 3500 9500 mm3 新生儿 15 0 20 0 10 9 L 15000 20000 mm3 6个月 2岁 15 0 20 0 10 9 L 15000 20000 mm3 3 白细胞正常百分数和绝对值 细胞类别绝对值 10 9 L 百分数 中性粒细胞杆状核0 04 0 051 5分叶核2 750 70嗜酸性粒细胞0 05 0 50 5 5嗜碱性粒细胞0 0 10 1淋巴细胞0 8 420 40单核细胞0 12 0 83 8 4 白细胞和 或 中性粒细胞增多 中性粒细胞增多常伴随白细胞总数增多生理性增高 月经前 妊娠 分娩 哺乳期妇女 剧烈运动 兴奋激动 饮酒 餐后等 5 病理性增多 急性感染 特别是化脓性球菌感染为最常见原因 应注意 在某些极重度感染时 白细胞总数不但不高 反而减低 严重的组织损伤及大量血细胞破坏 急性心梗及严重的血管内溶血后12 36h 白细胞总数及中性粒细胞可增多 急性大出血急性中毒白血病 骨髓增值性疾病及恶性肿瘤 6 白细胞和 或 中性粒细胞减少 白细胞总数 4 10 9 L称白细胞减少 中性粒细胞绝对值低于1 5 10 9 L称粒细胞减少症 低于0 5 10 9 L 称粒细胞缺乏症 7 中性粒细胞减少原因 1 感染 革兰阴性杆菌感染 如伤寒 副伤寒杆菌感染时 WBC及N均减少 某些病毒感染性疾病 如流感 病毒性肝炎 水痘 风疹感染时 白细胞亦常减低 2 血液系统疾病 如再障3 脾亢4 物理 化学因素损伤 8 中性粒细胞碱性磷酸酶染色 NAP 参考值 20 80分中性粒细胞碱性磷酸酶 NAP 是中性粒细胞的标志酶 主要存在于成熟中性粒细胞内 是其胞质特殊颗粒释放的一种在碱性条件 pH9 3 9 6 能催化各种醇和酚的单磷酸酯水解的非特异性水解酶 NAP活力可反映成熟粒细胞的成熟程度和功能 随着细胞的成熟 酶的活性也逐渐增强 当中性粒细胞活化后NAP阳性率及积分在病理情况下升高 NAP活性的变化常有助于某些疾病的诊断和鉴别诊断 9 临床意义 1 生理变化 年龄变化 新生儿NAP活性增高 以后下降 儿童期各年龄大致相似 成年期较儿童期活性减低 老年期更低 应激状态的变化 紧张 恐惧 激烈运动等NAP活性可增高 月经周期中的变化 经前期增高 行经后降低 经后期恢复 妊娠期的变化 妊娠2 3个月的NAP积分值轻度增高 以后逐月增高 分娩时达高峰 产后则恢复正常 10 病理性变化 感染 细菌性感染时NAP积分值增高 在细菌性感染中球菌性感染较杆菌性感染为高 在球菌性感染中 急性较慢性为高 病毒性感染时NAP积分值一般无明显变化 因此本染色法有时可帮助鉴别细菌性感染和病毒性感染 血液病 1 急性粒细胞白血病时NAP积分值减低 急性淋巴细胞白血病时NAP积分值一般增高 因此本法可作为鉴别急粒和急淋的方法之一 2 再生障碍性贫血的NAP积分值增高 当病情好转时 NAP积分值可下降 完全缓解时NAP活性可恢复到正常 因此本法对再障的诊断 疗效观察和估计病情均有一定意义 阵发性睡眠性血红蛋白尿的NAP积分值减低 因此本法可作为鉴别阵发性睡眠性血红蛋白尿和再生障碍性贫血的方法之一 3 真性红细胞增多症的NAP积分值升高 而继发性红细胞增多症的NAP积分值无明显变化 因此本法可用来鉴别真性红细胞增多症和继发性红细胞增多症 其他其他应用肾上腺皮质激素 雌激素和ACTH后NAP积分值增高 11 血沉 ESR 血沉的全称是红细胞沉降率 是指红细胞静止状态下每小时下降的速度 英文缩写为ESR 正常人的血沉每小时12毫米左右 在一般情况下 正常人之间的血沉的快慢无明显的差异 只是小儿的血沉较慢些 成年男性和妊娠妇女血沉稍快些 12 血沉加快常与以下疾病有关 炎症性疾病 如急性细菌性炎症 2 3个小时就会出现血沉加快的现象 各种急性全身性或局部性感染 如活动性结核病 肾炎 心肌炎 肺炎 化脓性脑炎 盆腔炎等 各种胶原性疾病 如类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 硬皮病 动脉炎等 组织损伤和坏死 如大范围的组织坏死或损伤 大手术导致的损伤 心肌梗死 肺梗死 骨折 严重创伤 烧伤等疾病亦可使血沉加快 患有严重贫血 血液病 慢性肝炎 肝硬化 多发性骨髓瘤 甲亢 重金属中毒 恶性淋巴瘤 巨球蛋白血症 慢性肾炎等疾病时 血沉也可呈现明显加快趋势 血沉加快对发展速度较快的恶性肿瘤具有提示价值 手术将肿瘤切除 或化疗 放疗治疗有效时 血沉可减慢 肿瘤复发或出现转移时 血沉还可再加快 良性肿瘤一般血沉不加快或出现减慢现象 13 血沉的快慢还可辅助观察病情的变化 如风湿病 结核病血沉加快的程度常与病情轻重有关 活动期血沉加快 病情好转时血沉速度减缓 非活动期血沉可以恢复到参考范围 因此 测定血沉可大致推测疾病的发展及观察治疗效果 例如 红斑狼疮病人的血沉从平稳到加快表明病情进入活动期 长期稳定在参考范围内就说明病情得到了控制 14 血沉 ESR 是一项非特异性的化验项目 凡能引起体内血液中的免疫球蛋白 纤维蛋白原 胆固醇 甘油三脂增高或患有某些疾病时 都可引起血沉的变化 如结核病 风湿性关节炎 恶性肿瘤 急慢性肝炎 肝硬化以及各种感染等 都会使血沉增快 但是除此之外 还有很多因素影响血沉的变化 所以临床诊断某种疾病时 不能只凭血沉升高一项指标 需结合病史和病症等全面体检 才能做出准确的诊断 15 C 反应蛋白 CRP 是一种急性相蛋白 且是在历史上首先被认识的急性相蛋白之一 其血清或血浆浓度的增加是由炎性细胞因子如IL 6释放所致 它几乎恒定不变地显示有炎症存在 由于C 反应蛋白通常在细菌感染后增高 而病毒感染时不增高 所以常用来鉴别细菌和病毒感染 16 正常健康人的CRP值非常低 一般 8mg L 90 的正常人 3mg L 99 的正常人CRP 10 0mg L 而在炎症或急性组织损伤后 CRP的合成则在4 6小时内迅速增加 36 50小时达高峰 峰值可为正常值的100 1000倍 其半衰期较短 4 6小时 经积极合理治疗后 3 7天迅速降至正常 CRP的水平与组织损伤后修复的程度有密切关系 因此CRP可作为疾病急性期的一个衡量指标 并且CRP不受性别 年龄 贫血 高球蛋白血症 妊娠等因素的影响 因而它优于其它急性期的反应物质 17 CRP的应用 1 感染性疾病 CRP是感染的急性期反应物 组织炎症时 由巨噬细胞释放白细胞介素 IL 等刺激肝细胞合成CRP参与机体反应 尤其是细菌感染其阳性率可高达96 它不受其他因素的影响 即使是反应低下 常规检查正常的患者 CRP亦可呈阳性 并随着感染的加重而升高 同时它还有助于细菌 病毒感染的鉴别 一般来说 急性细菌感染 CRP的值在15 35mg L之间 它的值可能与组织损伤的严重程度有关 大多数病毒感染的患者 CRP值较低 2 4mg L 有时可升高 甚至 10mg L 虽然CRP不能准确地用于区分感染的病原 但结合临床表现 其它化验检查及对治疗的反应 对临床的诊断是有一定帮助的 在临床疑似细菌性感染中 监测未成熟与成熟中性白细胞的比例 白细胞计数及CRP值可指导抗生素的应用 若上述各值在发病后24小时内仍正常 则可以不用抗生素 若升高的CRP下降后又出现第二次升高 则应考虑加大抗生素剂量 18 2 新生儿期感染 新生儿时的CRP是在胎儿期自身产生 而不是由母体经胎盘传递的 在新生儿生后3天内测CRP是没有特异性的 因为分娩可使CRP应激性升高 虽然新生儿的免疫系统尚不成熟 但在急性炎症时 肝脏可以合成大量的CRP 因而大多数细菌感染的新生儿 CRP在一定时期内均有升高 新生儿败血症在活产婴中的发生率为1 8 由于新生儿 尤其是早产儿常常不会象年长儿那样出现发热 白细胞升高等支持感染的指标 病原菌的分离 培养需要时间较长 并且阳性率低 从而使新生儿败血症的早期诊断受到限制 DaSilva等人认为CRP是一种诊断新生儿败血症的手段 新生儿败血症早期 CRP的敏感性为47 100 特异性是6 97 阴性预期值往往高于阳性预期值 19 3 慢性炎性改变 CRP对于某些反应炎性的活动 消散及抗炎治疗的效果 均是一个理想的指标 CRP值在与疾病活动严重程度的相关性上要优于ESR及放射学表现 在风湿性关节炎中 其相关性较大 而在硬皮病 皮肌炎 系统性红斑狼疮 则相关性较小 甚至无相关性 对怀疑风湿热的患儿 若CRP正常则不支持诊断 对于风湿性心脏炎行激素治疗后 CRP可迅速下降 但若疾病未控制 则停药后CRP出现反弹 若疾病活动期完全控制 则CRP可降至正常 20 4 手术前后及烧伤 CRP常在术后48 72小时升高 若无术后合并症 则CRP值下降 3 7天达正常 若CRP持续不降 则提示继发感染 在烧伤上 CRP与烧伤面积 烧伤深度和感染程度有关 小面积烧伤与大面积烧伤相比 后者CRP明显升高 若不合并感染 则于烧伤后三天CRP开始下降 一个月内迅速降至正常 若合并感染则CRP再度升高 21 5 心血管事件 随着对心血管事件的病因学及发病机制的研究进展发现慢性炎症在其形成与发展中起着重要的作用 动脉硬化斑块的主要成分是脂质核和纤维帽 并有大量的炎性细胞 如单核细胞 巨噬细胞 淋巴细胞等浸润 这些炎性细胞往往因心脏缺血被激活 使斑块因稳定性受到破坏而破裂 大量炎症细胞及炎症介质释放 刺激肝脏产生CRP 因此 CRP可以反映动脉粥样硬化斑块的成分并预测斑块破裂的可能性 是心血管疾病的独立预测因子 冠心病 急性冠脉综合征患者往往明显升高 如心肌梗死患者中血清C反应蛋白可以急剧上升并达到高水平 与冠状动脉梗阻程度 冠心病终末事件的发生及预后 充血性心力衰竭的程度等均有显著相关性 目前 已经成为健康人及冠脉疾病患者心血管疾病风险的预测因子之一 也是监测疾病治疗效果的指标之一 22 CRP的临床应用及评价 项目名称检测结果临床应用建议Hs CRP3 0mg L心血管疾病危险性评估为高危险性 建议给予抗炎与抗栓同时治疗儿童25mg L细菌感染CRP成人10 25mg L提示病毒感染 在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下 如病程尚短 不能排除细菌感染 应数小时后再复查25 50mg L提示细菌或病毒感染50 100mg L通常是细菌感染 病毒感染不常见 100mg L提示较严重的细菌感染 病毒感染基本可排除 23 常用感染指标WBC ESR CRP的比较 WBCESRCRP感染时反升高较慢 治疗有2 3天后升高 至变化快速 几小时应速度效后降低缓慢少2 3周后才恢复即可见升高 平均正常8h增加1倍 治愈后 很快降至正常影响因素年龄 日间变化 温度 贫血 血沉不受年龄 生理 妊娠与分娩 药物管位置 异常免疫免疫状态 药物治等球蛋白或复合物 疗等影响药物等鉴别判断不易鉴别细菌和病不易鉴别细菌和病可快速鉴别细菌毒感染毒感染和病毒感染相关疾病其数量的变化不能无相关CRP量的动态变化与的活动性反映疾病的活动性疾病的活动性相关 24 降钙素原 PCT 2012降钙素原 PCT 急诊临床应用的专家共识 25 降钙素原 PCT 是降钙素的前肽 是严重细菌感染的早期实验室指标 是一种无激素活性的糖蛋白 由116个氨基酸组成 分子量为13kDa并可通过特异性蛋白酶裂解为降钙素 降钙蛋白和N终未片段 血清中PCT的半衰期为25 30小时 在生理情况下 PCT是通过甲状腺的C细胞产生 但其量极少 在健康人群中的血清水平是无法测到的 0 1 g L 但在全身症状的严重感染时 血PCT水平可有明显升高 100 g L 此时PCT主要由甲状腺外组织产生 有作者提出神经内分泌细胞 肺和肝脏可能是产生PCT的部位 故在严重感染情况下 即使甲状腺全部切除的病人也不会影响其PCT血浓度的升高 26 PCT的正常值及参考范围 健康人的血浆PCT质量浓度低于0 05ng ml 老年人 慢性疾病患者 以及不足10 的健康人血浆PCT质量浓度高于0 05ng ml 最高可达0 1ng ml 但一般不超过0 3ng ml 脓毒症患者PCT的诊断界值为超过0 5ng ml 严重脓毒症和脓毒性休克患者PCT质量浓度波动在5 500ng ml之间 极少数严重感染患者血浆PCT水平超过1000ng ml 27 导致PCT异常的常见疾病 细菌感染导致的全身炎症反应手术后严重创伤 多发伤 严重烧伤持续性心源性休克严重的灌注不足 MODS 重症胰腺炎严重的肾功能不全和肾移植后严重的肝硬化 或急 慢性病毒性肝炎新生儿出生的最初几天中暑真菌感染某些自身免疫性疾病持续心肺复苏后 28 PCT质量浓度的临床意义和处置建议 PCT浓度临床意义处置建议 ng ml 4d 功能障碍风险 重新考虑脓毒症治疗方案 10几乎均为严重细菌性脓毒症或建议每日检测PCT以评价治疗脓毒性休克 常伴有器官功能效果 衰竭 具有高度死亡风险 29 PCT水平监测在急诊常见感染性疾病的临床应用建议 30 呼吸系统感染 细菌性肺炎患者的PCT水平高于病毒 不典型病原体 军团菌除外 和结核菌导致的肺炎 但不是所有的细菌性肺炎患者PCT水平都增高 约50 的细菌性肺炎患者PCT 0 5ng ml 28 的细菌性肺炎患者PCT 0 1ng ml 因此PCT正常或轻度增高不能排除细菌性肺炎PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关 低水平PCT 0 1ng m1 提示可能是肺炎较轻 预后较好 或是病毒性肺炎 非典型病原体导致的肺炎 是不使用或停用抗生素的参考指标 监测PCT的变化趋势可以作为抗生素治疗效果的评估手段 PCT持续升高或者不降是治疗无效的表现 31 呼吸道感染患者PCT水平的临床意义和处置建议 PCT质量浓度临床意义处置建议 ng ml 0 5很可能存在需要治疗的细菌强烈建议使用抗生素感染 32 注意 1 对于入院时已经服用抗生素的患者 PCT 0 25ng ml建议停用已经使用的抗生素 2 如果与基线值比较 PCT质量浓度下降80 以上 建议停用抗生素 下降90 强烈建议停用抗生素 33 细菌性心内膜炎 细菌性心内膜炎初期症状没有特异性 但是PCT水平可能增高 对于存在相关危险因素 如心脏瓣膜病 瓣膜置换术后 免疫力低下 静脉吸毒等 并出现非特异性感染症状的患者 如果PCT水平增高 需要考虑细菌性心内膜炎的可能 如果超声心动图 包括经食道超声TEE 结果正常 应在短期内复查PCT PCT诊断心内膜炎的最适界值为2 3ng ml 而排除界值为0 1 0 25ng ml 34 病毒性疾病 病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高 一般不会超过1 2ng ml PCT鉴别病毒性疾病的敏感度和特异性均高于传统标记物 如C反应蛋白 白细胞 红细胞沉降率等 35 真菌感染 PCT的质量浓度依真菌感染的类型而异 侵袭性真菌感染时PCT可以增高 局灶性真菌感染PCT很少增高 尤其免疫抑制及中性粒细胞减少合并真菌感染时患者的PCT不升高 因此PCT对真菌感染的诊断价值有限 已经确诊的真菌感染患者 PCT的变化趋势可以作为治疗监测的指标 长时间抗生素治疗后PCT不能回复到正常范围的感染患者需要考虑合并真菌感染的可能 36 PCT水平监测在脓毒症中的应用 1 用于脓毒症的诊断和鉴别诊断2 评估脓毒症严重程度和病情进展情况3 脓毒症预后判断4 指导抗生素的使用和监测治疗效果 37 1 用于脓毒症的诊断和鉴别诊断 脓毒症患者的PCT水平明显高于非脓毒症患者 细菌性脓毒症患者的PCT水平显著高于非细菌性脓毒症 且PCT升高对细菌感染导致的脓毒症特异性很高 因此可作为诊断脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物标记物 如果怀疑脓毒症 建议立刻检查PCT 目前PCT诊断脓毒症的界值水平为 0 5ng ml PCT 0 05ng ml的患者患高风险细菌性感染的可能性非常小 也几乎不会发生血流感染 极少数病例因脓毒症起病太快而未达到可检测PCT的时间窗 一般为起病3 6h 因此对于有急性症状而PCT水平不高的患者 建议6 12h后复查PCT 38 2 评估脓毒症严重程度和病情进展情况 PCT质量浓度从0 5ng ml上升超过2ng ml时 严重细菌感染或脓毒症的发生率增高 但是存在严重肝 肾功能障碍或手术 外伤后的最初几天 PCT在0 5 2ng ml可视为正常范围 PCT水平超过2ng ml甚至大于10ng ml时 脓毒症 严重脓毒症或脓毒性休克的可能性非常大 超过90 高水平的PCT表明全身炎症反应非常严重 死亡风险很高 应立即开始抗生素及其他针对性治疗 因为PCT与脓毒症的病情严重程度相关 所以动态监测PCT水平的变化趋势可以判断病情进展情况 PCT持续升高提示感染加重或治疗失败 PCT降低可以视为感染好转和治疗成功 39 3 脓毒症预后判断 治疗后PCT水平迅速下降通常提示预后良好 而PCT维持原水平或升高则提示预后不良 初始PCT水平绝对值的预后意义有限 即使初始的PCT水平非常高 经过正确的治疗后PCT迅速下降 预后也较好 因而PCT的变化趋势对于预后的判断更为重要 40 4 指导抗生素的使用和监测治疗效果 1 作为开始抗生素治疗的指征 PCT0 5ng ml提示存在严重细菌感染或脓毒症 排除其他导致PCT增高的原因 则需要开始抗生素治疗 在急诊 PCT 0 25ng ml也可能意味着感染 如果有其他支持感染的证据则可以开始抗生素治疗 41 2 作为抗生素疗效判断的标准 如果PCT在治疗开始的72h内每天较前一天下降30 以上 认为治疗有效 可继续使用原抗生素方案 如果治疗最初几天内PCT水平不降 提示该治疗方案效果不佳 应结合临床情况调整治疗方案 42 3 根据PCT水平确定抗生素疗程 一个