甘露醇的应用.ppt

甘露醇的应用 菏泽市第三人民医院神经内科段强 甘露醇的味道 甜的 非常甜 身边有人喝过 可以做矫味剂 甘露醇的作用 1 渗透性脱水 20 的甘露醇是六碳多元醇 其分子量为163 是尿素的三倍 PH值为5 7 为高渗透压性脱水剂 无毒性 作用稳定 1g甘露醇可脱水12 5g 注射1瓶250ml20 甘露醇可脱水625g 2 甘露醇的利尿作用 静注甘露醇约10min产生利尿作用 2 3h达高峰 3 增加肾血流量甘露醇能扩张肾血管 提高肾小球滤过率 4 甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收 最终使脑脊液容量减少而降低颅内压 5 甘露醇静脉注入机体后 主要分布在细胞外液 仅有一小部分 约为总量的3 在肝脏内转化为糖元 绝大部分 97 经肾小球迅速滤过 甘露醇对机体的血糖干扰不大 对患有糖尿病的患者仍可应用 甘露醇对肾功能的影响 甘露醇对肾脏有双重影响 小剂量使肾脏血管扩张 而大剂量使肾脏血管收缩 且大剂量久用可引起肾小管损害及血尿 甘露醇对肾功能的影响 20 甘露醇一次性给予125ml可使血浆渗透压提高32 5mOsm L 给药250ml可提高血浆渗透压65mOsm L 当血浆渗透压超过330mOsm L时就可因高渗血症而损伤神经组织和肾功能 而超过375mOsm L时细胞代谢中断 出现酸中毒甚至引起死亡 甘露醇进入人体后经肾小球滤过 使近球小管管腔内渗透浓度升高 致肾小管细胞内水分外溢 细胞内因脱水 生化代谢障碍而变性以致坏死 细胞内蛋白质及有机成分分解 被动吸收周围水分 引起肾小管细胞肿胀 甚至变性坏死 肾小管梗阻 导致肾功能损害甚至衰竭 人体正常的血浆渗透压是280 320mmol L 甘露醇对电解质的影响 由于甘露醇能抑制醛固酮分泌 而后者又具排钾保钠作用 所以其排钠作用肯定 但其对钾离子代谢的影响尚存异议 大多数文献报道 长期使用或使用不当可导致水 电解质紊乱 酸碱平衡失调 甘露醇肾损的防治措施 在需要较长疗程甘露醇治疗时 应警惕ARF的发生 1 甘露醇使用时间不宜过长 一般掌握在应用3 5天左右即应减量 2 剂量勿过大 每日总量勿超过1000ml 3 滴速勿过快 控制在10ml min 4 对病情重者 可间插应用速尿 5 详细记录出入量 注意尿量变化 保持液体出入平衡 甘露醇肾损的防治措施 5 加强实验室监测 肾功能情况 注意水电解质平衡 以免加重肾损 6 对于老年人 尤其是肾功能不全危险因素患者 应采用小剂量甘露醇125ml 次静滴 2 3次 d 以降低肾毒性 7 如出现肾功能损害 应及时停用甘露醇并给予必要处理 改用其他利尿剂 必要时需行血液透析 甘露醇对心脏的影响 甘露醇对心脏的影响是双重的 甘露醇快速静点可增加心脏前负荷 诱发心衰 同时 心室容量和压力负荷增加时心室肌合成和分泌脑钠肽BNP增加 有利于心衰的治疗 甘露醇的药效特点 一般在静脉注射后20分钟内起作用 2 3小时降压作用达到高峰 可维持4 6小时 常用剂量为0 25 0 5克 kg 次成人一次用量 甘露醇疗效发生快 作用持续时间长 每8g甘露醇可带出水分100ml 脱水降颅压作用可靠确实 甘露醇的副作用 副作用 给药速度过快时 部分病人出现头痛 眩晕 心律失常 畏寒 视物模糊和急性肺水肿等不良反应 能引起低钾 原有心功能不全者 易诱发心衰 血尿 肾功不全 肾功衰竭等 剂量过大 偶可发生惊厥 避免药物外渗致局部肿痛 甚至组织坏死 甘露醇治疗老年人急性脑卒中的不良反应 一急性肾功能衰竭 1 原因是 65岁以上老年人及原患有高血压 动脉硬化和糖尿病者 已有潜在的肾功能损害 且脑出血后全身应激性反应 使肾血流量发生变化 进一步影响肾脏功能 在此基础上使用甘露醇 容易发生 渗透性肾病 又称为 甘露醇肾 2 甘露醇肾的诊断 老年人脑卒中患者甘露醇肾的诊断目前尚无统一标准 有学者认为 在应用甘露醇过程中出现无其他原因可解释的尿量减少和血尿 是甘露醇肾的早期表现 应引起重视 如出现少尿 氮质血症 稀释性低血钠和低比重尿即可确诊 甘露醇引起急性肾衰的预后 大多认为是可逆的 3 甘露醇肾的处理及预防老年人一旦诱发急性肾衰 即应停用甘露醇 改用其它脱水剂 轻者早期可应用血管扩张剂或利尿剂 病情严重者应透析治疗 鉴于上述因素 对老年人急性脑卒中患者 使用甘露醇时应注意 1 原有肾脏病患者慎用或禁用甘露醇 2 用药期间密切监测肾功能及尿常规 3 禁用其它对肾有毒性的药物 4 甘露醇用量不宜超过150g d 输注速度以20 甘露醇10 15ml min为宜 甘露醇治疗老年人急性脑卒中的不良反应 二急性肺水肿抢救脑卒中患者严重脑水肿 用甘露醇是通过短时间提高血浆渗透压 使血浆与脑之间形成渗透压梯度 水分逆渗透压梯度从脑移向血浆经肾排出 达到脑组织脱水 因此要求快速静注 在30min内 抢救脑疝时要求在10min内 注射完 才能达到预期效果 由此大量组织间液向血管内移动而明显加重心脏的前负荷 用药20min后其作用达高峰 1 产生原因 老年人脑卒中甘露醇致急性肺水肿原因为 老年人原有器官功能明显衰退 并有不同程度的高血压和冠心病的基础 即原有后负荷过重 心肌缺血 心肌收缩力减弱的基础上 前负荷突然加重 使心排血量在短时间内急骤下降 肺循环阻力迅速增加 超过肺泡间淋巴循环转运能力所致 2 预防措施 1 老年脑卒中者脱水治疗时 最好选用速尿与甘露醇交替 先用速尿以减少部分血容量 2 甘露醇用量以每次0 25 0 5g kg为宜 可以获得和原来剂量相似的疗效 滴速相对减慢 3 严格控制液体入量和滴速 急性期保持水的负平衡 4 老年人脑卒中 事前可先加用强心甙类药 但并不一定能防止老年人发生循环衰竭 甘露醇治疗老年人急性脑卒中的不良反应 三高渗性昏迷甘露醇通过渗透性脱水达到降颅压的目的 传统的凭经验使用甘露醇脱水治疗 用量过大可造成高渗性昏迷 文献报道高渗性昏迷病死率可高达40 70 不可忽视 1 老年人急性脑血管病合并高渗性昏迷临床特点 1 多见于60岁以上老年人 2 既往虽无明确的糖尿病史 但糖耐量低下或有轻型糖尿病 3 脑卒中本身病情较严重 4 多有用高渗性脱水剂诱发过程 5 意识障碍程度与血糖 渗透压升高水平成正比 2 发病机制 1 老年人急性脑卒中发病早期应激性糖耐量下降 2 老年人体内水分减少 且脑出血颅高压者每天液体入量限制在1500ml左右 3 抢救中输入大量高渗液 高渗糖 氨基酸 脂肪乳 及投用甘露醇 激素 利尿剂 所以对老年人脑卒中患者 脱水治疗时一旦出现意识障碍 既要考虑到脑卒中病本身恶化的可能 更要注意到高渗性昏迷发生的可能 3 处理原则 老年人脑出血患者 甘露醇脱水治疗用量过大可诱发高渗性昏迷 用量不足达不到降颅压作用 指出临床上可根据血浆渗透压测定指导甘露醇的用量 当血浆渗透压在310mmol L以上 特别是超过340mmol L 应减少或停用甘露醇 以防止发生高渗性昏迷 高渗性肾病 可改用作用缓慢的甘油脱水 如颅压持续升高 可采用外科手术去颅骨瓣缓解颅内高压 抢救生命 高血糖者辅以小剂量胰岛素治疗 甘露醇治疗老年人急性脑卒中的不良反应 四 水 电解质紊乱和酸碱失调老年人脑卒中时 高渗脱水剂的应用可引起水 电解质紊乱 如不及时诊治 可使病情加重 1 老年人脑卒中合并水 电解质紊乱 酸碱失调的发生机制 1 老年人脑血管病 特别是脑出血患者 大多有意识障碍 在送治过程中可能长时间未获得任何液体 2 因颅内压增高而引起之频繁呕吐 可致大量失水 3 为降颅内压而常用强烈的高渗脱水剂 利尿剂 使体内水分排出体外的同时 也丧失大量的电解质 2 预防措施 1 临床医师应高度警觉 在老年人脑卒中的救治过程中 如再度出现嗜睡 昏迷 应考虑到水 电解质紊乱 2 高渗性脱水剂仅在临床确有颅高压者使用 不应作为常规用药 更不宜长期使用 3 脱水治疗时 应掌握和正确记录每天液体出入量 监测血液电解质 作为平衡水 电解质的参考 甘露醇的滴速问题 滴速越快 血浆渗透压就越高 脱水作用就越强 疗效会越好 然而要注意患者的基础疾病 有心功能不全 冠心病 肾功能不全的患者 滴速过快可能导致致命疾病的发生 短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全 过多的利尿可导致有效血容量不足 可引起血粘稠度增高 会引起急性心肌梗死 脑梗塞 过快的滴速可能对肾功能有损伤作用 一般要求在20min内滴完 要根据每个患者的不同情况而定 合理速度为10ml min 甘露醇的用量问题 1 甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久 但对其用药剂量尚有争论 目前有以下几种观点 临床观察均发现采用0 5g kg的小剂量甘露醇治疗急性脑血管病 疗效与大剂量相仿 且无毒副作用发生 采用首剂甘露醇0 75g kg 以后每2小时给0 25g kg或直到血浆渗透压超过310mOsm L 这种有规律和频繁使用甘露醇 颅内压变化较平稳 甘露醇的用量问题 2 目前多数学者认为 急性脑血管疾病患者往往合并心肾功能的损害 大剂量甘露醇使肾血管收缩增加心肾负担 小剂量甘露醇扩容 利尿 扩张肾血管 对肾脏有保护作用 且小剂量甘露醇降颅压作用与大剂量相似 因此小剂量甘露醇治疗急性脑血管疾病是安全有效的 甘露醇的用量问题 3 用量小脱水降颅压作用就小 用量大 滴速快其副作用就相应增高 应根据患者的具体情况认真对待 并要考虑其基础疾病 用量需个体化 有心功能不全 冠心病 肾功能不全倾向的要慎用 应联合使用速尿 并根据不同情况适当加用速尿或 和白蛋白 如果患者有明显的心 肾疾病应优选速尿 甘露醇的用量问题 4 试验证明125ml与250ml其脱水作用无明显差异 但也有试验表明剂量大者脱水作用有一定程度的增加 有量效关系 最佳能够使病人血浆渗透压300 320mOsm L之间5 使用时间 一般7 3天 个别严重者14 3天 合并肺部感染或频繁癫痫发作 常因感染 中毒 缺氧等因素 而使脑水肿加重 脱水剂的应用时间可适当延长 甘露醇的反跳机理及防范措施 1 甘露醇的半衰期为 1 23 0 22 h 分布容积 Vd 为426 79ml 药物动力学特性表现在体内消除快 分布不很广泛 有学者研究表明 脑脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢 甘露醇可以透过血脑屏障 并在脑脊液中滞留 当血中甘露醇浓度降低时 脑脊液中甘露醇仍保持较高浓度 形成新的渗透梯度 从而引起脑压反跳 反跳时间多在给药后1小时 甘露醇的反跳机理及防范措施 2 进一步的研究发现 高剂量组 760mg kg 用药1 1 5小时后出现不同程度的反跳现象 测脑脊液中甘露醇浓度 0 91 0 64 mmol L而低剂量组 400mg kg 无反跳现象 脑脊液中甘露醇浓度较低为 0 65 0 53 mmol L 且脑压下降百分率优于高剂量组 甘露醇的反跳机理及防范措施 3 颅内高压患者静注甘露醇降脑压时 剂量以400mg kg 输入速率不要超过50mg kg min 为宜 这样既可达到最佳降压效果 又可防止脑压反跳 甘露醇的应用要点 1 因为甘露醇应用后先发生短暂性高血容量 吸收组织液进入血管内 而可能使血压升高 故对同时伴高血压者 在用甘露醇前 可先用速尿将血容量调整后 再用甘露醇 以避免不良反应产生 2 脑血管疾病伴心功能不全者用甘露醇应慎重 以免因输入过快或血容量增加而诱发心力衰竭 心衰 甘露醇的应用要点 3 脑血管疾病伴血容量不足时 宜在补充血容量后酌情使用甘露醇 4 脑血管疾病伴低蛋白血症时 宜先用25 清蛋白或浓缩血浆调整血浆蛋白浓度后 再酌情使用甘露醇 甘露醇的应用要点 5 甘露醇具有降低血粘度 改善微循环 提高红细胞变形性 而促进组织水平的氧转运 有益于改善脑梗死和脑出血周围的脑水肿 对既往有脑梗死的患者不会引起血液浓缩 加重脑缺血 甘露醇的应用要点 6 甘露醇不能或很少进入脑细胞内 因此用药后 一般无反跳现象 但对通透性极度增高者 甘露醇可能会渗入脑组织而发生反跳现象 为防止反跳现象 在2次甘露醇用药期间 静脉注射1次甘油果糖 以维持其降颅压作用 甘露醇的应用要点 7 为达到甘露醇的最好疗效 用药速度十分重要 主张250ml液量宜在20min内滴入 用药后20min 颅内压开始下降 2 3h达高峰 其作用持续6h左右 当病人血浆渗透压 330mOsm L时 应停止使用 此时无论给予任何剂量甘露醇 也不可能起到脱水作用 甘露醇临床应用中的注意事项 预防内环境紊乱应定期观察有水 电解质并及时调整 切勿将由于严重内环境紊乱导致脑功能恶化 误认为脱水不足而继续使用甘露醇 造成严重医源性后果 甘露醇临床应用中的注意事项 2 预防肾功能损害表现为用药期间出现血尿 少尿 无尿 蛋白尿 尿素氮升高等 对原有肾功能损害者应慎用 非必要时用量切勿过大 使用时间勿过长 用药期间密切监测肾功能并及时处理 一旦出现急性肾功能衰竭 应首选血液透析 经一次透析即可恢复 甘露醇临床应用中的注意事项 3 警惕过敏反应甘露醇过敏反应少见 偶有致哮喘 皮疹 甚至致死 4 注意其他不良反应给药速度过快时 部分病人出现头痛 眩晕 心律失常 畏寒 视物模糊和急性肺水肿等不良反应 原有心功能不全者 易诱发心衰 剂量过大 偶可发生惊厥 避免药物外渗致局部肿痛 甚至组织坏死 脑出血时甘露醇的应用 脑出血时甘露醇的用药时机选择 1 不推荐甘露醇用作预防脑水肿 有脑水肿不一定有颅内高压 用甘露醇的目的是降低颅高压 脑疝 减轻脑损伤 2 甘露醇的使用时机还没有统一的观点 还有待于大规模的前瞻性研究 脑出血时甘露醇的用药时机选择 3 随着CT和MRI广泛应用 发现血肿进行性扩大者比例较高 血肿的扩大与血压增高的程度 凝血功能 出血部位以及血肿形态等因素有关 一旦怀疑有活动性出血 甘露醇的使用应十分谨慎 只要有活动性颅内出血 甘露醇应用就是禁忌 所以 我国药典和甘露醇药物说明均注明 活动性脑出血禁用 脑出血时甘露醇的用药时机选择 4 从血管破裂出血开始直至与血肿内压力平衡 最后破口局部形成血栓而止血 此过程约需2 6小时 在这段时间内应用甘露醇是危险的 因为高渗的甘露醇会逸漏至血肿内 血肿内渗透压随之增高 加剧血肿扩大 对脑细胞损害加重 并有可能酿成恶果 一般6h后使用 但不能一概而论 要根据具体情况 脑出血时甘露醇的用药时机选择 5 有人建议脑出血患者首次CT检查后应采取积极的措施 维持患者的生命体征 严密观察病情变化 24 48小时后复查CT 若病情及血肿大小均稳定 则可使用甘露醇等渗透性药物 以帮助减轻脑组织水肿 6 脑出血患者甘露醇的应用时机 应考虑患者病情及血肿的大小及部位等 注意个体化 脑出血时甘露醇的用药时机选择 7 2007欧洲指南建议 脑出血导致的严重颅高压应以开颅减压为主 甘露醇只作为辅助治疗 为手术减压争取时间 脑出血早期用甘露醇弊端 使病灶区脑水肿加重 甘露醇脱水降颅压有赖于血脑屏障BBB的完整性 甘露醇只能移除正常脑组织内的水分 而对病损的脑组织不仅没有脱水作用 而且由于血脑屏障破坏 甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内 造成病灶内脑水肿形成速度加快 程度加重 脑出血早期用甘露醇弊端 对于脑缺血患者 由于缺血区血管的通透性增强 甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙 同时由于甘露醇不能够被代谢 过多的积聚导致逆向渗透 从而使缺血区水肿加重 临床动物试验也证实5次以前有降低脑压 减轻脑水肿作用 5 7次后水肿反而加重 脑出血早期用甘露醇弊端 颅内再出血加重 以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30 40分钟 随着血凝块的出现而停止 但随着影象学的不断发展和CT MRI应用于临床后发现 大约有38 的脑出血患者的血肿在发病后24小时内 尤其是在6小时内继续扩大 其扩大范围约为33 除了机体本身的因素外 主要与不恰当的使用甘露醇有关 甘露醇造成再出血的主要原因 甘露醇使血肿外的脑组织脱水后 可使血肿 脑组织间的压力梯度迅速加大 脑组织支撑力下降 压迫止血作用减弱 从而使早期血肿扩大 甘露醇造成再出血的主要原因 另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量 使血压进一步升高 加重活动性脑出血 甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组