理赔案例分享.ppt

理赔案例分享 运营管理部业务管理室2010年4月 前言 各位综拓专员同志们 这是我们理赔大讲堂的第二讲课程 通过一个多月前的第一讲关于如何帮助您的客户获得快捷顺畅的理赔服务课程后 从这段时间反馈来看 还是起到了预期的效果 关于医院性质 是否认可问题的咨询多了 报案的人多了 甚至有单位提交盖章确认的报案资料 这是可喜可贺的 这证明了我们的交流与沟通起到了作用 今天这一讲 主要是通过典型案例的形式来帮助大家在前期展业 后期做好服务的过程中更加清晰风险点在哪 需要注意什么 不能做什么 老实说 今天的案例都是拒付的案例 其实赔付的案例是占了百分之八十以上的 但赔付的案例拿出来讲容易引起误导 容易让听者认为某种情况一定可以赔付 因为有赔付过的案例 而实际情况却不一定 因为每个案件的具体情况不同 即使是同一种疾病也有可能产生不同的理赔结论 以下收集的案例都属于拒付案件类型占比较大的案件 通过分析这些案例 我们可以看到其实有些问题我们是可以在事前避免的 2009年综拓业务理赔分析 通过抓取2009年超1万以上的228件综拓渠道拒付案件 我们可看出拒付原因的占比情况 投保前疾病拒付 60件 占比26 32 先天性疾病拒付 26件 占比11 4 没有有效驾驶证行驶证驾驶拒付 24件 占比10 53 非意外 24件 占比10 53 不符合投保条件拒付 13件 占比5 7 投保限制职业拒付 14件 占比6 14 倒签单拒付 13件 占比5 7 不在保险期间拒付 11件 占比4 82 冒名顶替拒付 8件 占比3 51 醉酒拒付 6件 占比2 63 猝死拒付 5件 占比2 19 其他原因拒付 24件 占比10 53 以下的话会导致理赔争议 您说过吗 到任何一家医院都可以到非定点医院只要填个非定点医院申请表就可以了我保证公司会赔付 元我保证理赔金一周内就会到账养老险案件出险后不会像寿险那样要求要报案猝死属于意外死亡呀 出乎意料之外嘛门诊案件不需要提供费用清单我替你在网上点击生效 省的麻烦你了案件金额少 不会调查的 很快就出来理赔结果了 请跟我一起思考 投保条件一般要求什么条件 不符合投保条件的案件到底有哪几种类型 什么是投保前疾病 被保险人所从事的职业有什么影响 什么情况才是续保 续保有何好处 有何规定 什么是倒签单 什么情况下要调查 您说知道哪些疾病是先天性疾病 接到有客户猝死的报案您会如何处理 一 不符合投保条件 案例一 不符合福寿安康投保条件东莞中心支公司福寿安康13万拒付案 MC02000006092438 被保险人张 2009 2 25投保140 645 受益人以被保险人意外身故申请140 645 经调查 医院出具诊断证明没有依据 被保险人实际上并未在该医院治疗 被保险人死亡原因不明 后排查发现 被保险人被保险人投保前多次因风湿性心脏病 心功能不全 心功能III级 心功能IV级 住院治疗 经审核 根据福寿安康团体福利保障计划投保说明及申请书 凡曾患有心脏病 心功能不全 级以上 者不能作为被保险人参加本保险 故本案以不符合投保条件拒付处理 福寿安康的投保条件是 一 不符合投保条件 案例二 不符合 身体健康 能正常参加学习 的投保条件金太阳卡A款医疗费6万拒付案 MC02000006309962 投保情况 被保险人李佳 投保险种241 保单生效日期07年12月18日 无历史理赔记录 出险情况 被保人08年5月7日因上感 同种异体肾移植术后至医院住院治疗 调查情况 经审核材料并结合调查结论认为 被保险人于2007 10 30在潮阳区中医院诊断为慢性肾炎 尿毒症 于11月1日休学 理赔情况 故认定被保险人不符合 身体健康 能正常参加学习 的投保条件 不属于保险责任 依据合同约定不予给付保险金 学生险投保条件知多少 一 不符合投保条件 案例三 不符合出生满30天的投保条件东莞福寿安康2万元142险种拒付案 MC02000006111222 投保情况 被保险人王雅 投保时间2008 12 1 险种142 出险情况 被保人于2009 1 5因 颅内感染 上呼吸道感染 在东莞市太平人民医院治疗 理赔情况 因连带被保人的出生日期2008 11 23至保单生效日未满30天 不符合协议约定的投保条件 拒付保险金2万元 一般的医疗险 都要求保条件是0岁以上 这里的0岁是指出生满30天 健康出院的婴儿 即两个条件 出生满3天 健康出院 一 不符合投保条件 案例四 不符合全日制在册学生非在册学生拒付案 MC02000006090973 投保情况 被保险人黄 昌 08 9 19投保金太阳卡A款 无历史赔付 出险情况 被保人09 4 16因跌伤头部在医院治疗 调查情况 经过调查了解 被保人已经2年没有读书 推定在投保时非学校全日制在册学生 理赔情况 故不符合投保前条件 故作拒付处理 拒付保险金21934 84元 一 不符合投保条件 在要业绩要绩效 尽量承保更多业务的同时 需要在前期业务开展时注意对每一产品投保条件的告知和宣导 只做符合投保条件的业务 不符合投保条件的单坚决不做 否则后续拒付可能对您带来更大的影响和麻烦 警示 请跟我一起思考 投保条件一般要求什么条件 不符合投保条件的案件到底有哪几种类型 什么是投保前疾病 被保险人所从事的职业有什么影响 什么情况才是续保 续保有何好处 有何规定 什么是倒签单 什么情况下要调查 您说知道哪些疾病是先天性疾病 接到有客户猝死的报案您会如何处理 二 投保前疾病 案例一 投保前已确诊并治疗MC02000003174160投保情况 谢炳 2007 12 01投保142出险情况 被保险人于2008 04 27因成釉细胞瘤在医院治疗 调查情况 4年前发现下前牙区肿物 于当地医院行 囊肿刮治术 术后病理示 成釉细胞瘤 一个月前发现下前牙区肿胀 伴下前牙区无力 2008年4月7日 2008年4月24日 谢炳 在中山大学附属口腔医院因下前牙区肿物1 月住院治疗 2008年4月10日病理报告示 考虑成釉细胞瘤术后复发 理赔结果 经核实材料及机构调查 为投保前疾病 故不予给付保险金 二 投保前疾病 案例二 投保前已出现典型症状MC02000003365856投保情况 被保人2008 2 1投保金太阳卡A款 出险情况 2008 5 18 5 21因左侧腹股沟疝住院 病历记载左侧腹股沟肿物反复突出半年 属于投保前典型症状 中心转协谈 提请核实被保人是否续保客户 理赔结果 经核实 被保险人在我司投保记录为GP04011000292546 保险期间2008 2 1至2009 1 31 和GP04010000093475 保险期间2006 12 14至2007 12 14 不属于续保 因此为投保前疾病 拒付保险金 二 投保前疾病 案例三 投保前已患未治愈 有间断用药MC02000004481640投保情况 投保日期 09 01 2007 09 01 2008 险种 241 保单状态 缴清 本保单年度无历史赔付记录 出险情况 被保险人曾美 于07 31 2008因混合痔在梅州市中医院住院治疗 调查情况 被保险人本次因 反复肛门便后肿物脱出5年 偶伴出血3年 入院治疗 既往曾在外院诊断为痔疮 反复发作 长期治疗未间断 符合既往症 理赔结果 属于投保前疾病 拒付 请跟我一起思考 投保条件一般要求什么条件 不符合投保条件的案件到底有哪几种类型 什么是投保前疾病 被保险人所从事的职业有什么影响 什么情况才是续保 续保有何好处 有何规定 什么是倒签单 什么情况下要调查 您说知道哪些疾病是先天性疾病 接到有客户猝死的报案您会如何处理 什么是意外 三 限制投保职业 案例一 世纪平安卡 所从事的职业属于限制职业MC02000005240156投保情况 2008 11 06投保世纪平安卡A款出险情况 2008 12 18出险 意外描述为修理车时出险调查情况 经与该案理赔办理人侧面了解 被保险人为连光重车汽配公司重车维修工 维修重车时被汽车压伤 如意外事故证明所述 理赔情况 据查 世纪平安卡A款约定机动车维修工属于投保职业限制范围 拒付 职业限制 矿业采掘业人员 海上钻探 打捞 捕鱼人员 渔业养殖工人 沿海 森林砍伐业人员 造林业人员 空勤人员 航运机械工作人员 飞机维护人员 跑道维护工 飞行训练教官及学员 货车司机 沿海客货轮航运人员 远洋客货轮航运人员 游览船小汽艇工作人员 搬运 装卸工 冶金业人员 建筑工人 筑路工人 电梯升降机安装 修理及维护工人 水泥业人员 化工业人员 易燃易爆易腐蚀品的制造工人 火药炸药烟花业人员 造纸工业人员 潜水 爆破工作人员 高空作业工人 4米以上 高楼外部清洁工人 烟囱清洁工人 下水道清洁工人 室内外安装 装璜装修人员 木工 家具业工人 电工 电力电信工程设施 管线架设工人 机械制造维修业人员 玻璃制造业人员 装配 维修工 机动车维修工 焊接 车床 冲床 铣床 钻床 剪床工作人员 屠宰加工工人 武打 特技 杂技 驯兽人员 从事散打 拳击等创伤性竞技运动员 消防员 刑警 交警 稽查缉私人员 防暴警察 特种兵等四类及四类以上职业人员发生意外事故不属条款责任范围 非四类以上职业人员但从事以上工种活动时发生意外也不属条款责任范围 三 限制投保职业 案例二 世纪平安卡 职业属于可保职业 但出险时所从事的工种活动属于限制职业性质MC02000009010404投保情况 被保人林 裕于2009年7月29日在我司投保平安世纪卡出险情况 被保人于2009年10月21日在右手拇指不慎被压伤而到医院治疗 调查情况 经查看身份证 确为被保人本人出险 被保人是肇庆荣业彩印公司的业务员 主要工作是接单 业务工作完成后 偶会参与印刷的工作 2009年10月21日下午 在完成业务工作后就进行印刷机械操作 在近18点时 在工作中 不慎被机械夹伤右手拇指 致右拇指大部分在近侧关节脱离 仅留少许皮肤连接而住院手术治疗 理赔情况 世纪平安A II 约定 等四类及四类以上职业人员发生意外事故不属条款责任范围 非四类以上职业人员但从事以上工种活动时发生意外也不属条款责任范围 因被保险人正常职业非4类及以上 出险时从事印刷工 4类 故拒付处理 三 限制投保职业 案例三 投保时故意不如告知职业性质 所从事职业为不可保职业MC02000005921072投保情况 2008 5 5投保世纪平安卡A款 无历史理赔 出险情况 被保险人颜 明2009 3 31 4 11颈部 双膝部软组织挫伤 腹部外伤 小肠及系膜多发挫伤并肠穿孔住院 理赔情况 经审核详细资料 被保险人自诉为业务员 但是平时从事具体工作为 驾驶轻型厢式货车送货 收取货款 从行驶证看符合该车型 故考虑符合 货车司机 职业 属于世纪平安卡A款责任免除 故拒付 三 限制投保职业 案例四 未如实告知职业 所从事职业属于可保职业 但所收保费与实际职业不符 MC02000006615130投保情况 被保人覃 投保新经济型三代A款 2009 05 27生效 按三类职业投保 保费160元出险情况 2009年06月04日 2009年07月04日左手掌冲床压伤疼痛流血1小时在新江南手外科医院住院 调查情况 被保人为冲床工 其被冲床压伤手住院治疗属实 理赔情况 被保人职业为冲床工 为五类职业 应收保费为500元 按照实缴与应缴保费之比给付保险金 三 限制投保职业 案例五 客户方如实告知职业 但由于专员误导未如实告知 使实际投保职业与实际所从事的职业不符 MC02000005791869 投保情况 被保险人于2008 9 23投保140 141 228 无历史赔付 出险情况 被保人于2008 11 5工作时不慎致右手拇指毁损伤 左手拇指重度压榨伤在惠州市中心人民医院治疗 住院55天 调查情况 被保险人自述在使用冲床时受伤 单位提供的被保险人清单中显示该事故者的职业为电镀工 经调查核实被保人为事模具工 本次操作冲床出险属实 理赔情况 按实收保费与应收保费的比例 220 500 赔付 争议情况 我司按比例赔付后 投保单位反应强烈 来公司大吵大闹 强调当时是投保冲床工 是保险公司业务员及专员的错误导致不能正常赔付 与单位无关 经核实确属业务员及专员将客户报上来的职业理解成电镀工 最终理赔处理 根据养老险广东分公司内部工作签报并上报总公司 经总公司业审讨论 同意按照申请金额的50 通融处理 请跟我一起思考 投保条件一般要求什么条件 不符合投保条件的案件到底有哪几种类型 什么是投保前疾病 被保险人所从事的职业有什么影响 什么情况才是续保 续保有何好处 有何规定 什么是倒签单 什么情况下要调查 您说知道哪些疾病是先天性疾病 接到有客户猝死的报案您会如何处理 什么是意外 中间休息时间 四 冒名顶替 案例一 客户单位主导的冒名顶替单位经办操办的冒名顶替案 MC02000008705427 投保情况 被保人李 男 佛山市顺德英联企业顾问有限公司职工 投保140保额10万 141保额1万 2009 02 17生效 出险情况 2009年5月3日至2009年5月10日因车祸在佛山顺德北滘医院住院 发生费用1342元 2009年6月16日至2009年6月29日因被折弯机压伤双手在顺德和平创伤外科医院住院 发生费用25662 12元 调查情况 在佛山顺德北滘医院的治疗方面 查询伤者个人信息 与被保险人不符合 面见被保险人核实 称完全不知道本次的情况 属于单位经办人 张 一手操作的冒名顶替造假 在佛山顺德和平创伤外科医院的治疗方面 面见客户了解受伤情况 与病历记载相符 出院后 由于2009年7年8日再次住院进行后续治疗 治疗及费用发生情况属实 理赔情况 拒付在顺德北滘医院住院的费用 正常赔付在顺德和平创伤外科医院的费用 五 倒签单 案例一 短期出险 事故点在保单生效时几个时点或几天内MC02000004942953投保情况 被保险人于2008年11月10日投保金太阳卡A款一份 出险情况 2008年11月10日因摔伤左脚在东莞东华医院住院治疗 调查情况 先期调查未发现异常 公司赔付保险金共计18320元 再次调查情况 后经再次排查 在东莞东华医院急诊科 查到2008年11月9日X线检查报告 检查者姓名及检查部位一致 属同一人 证实是2008年11月9日出险 不在保险期限内 理赔情况 属于倒签单 拒付 并收回已赔付的款项 五 倒签单 案例二 出险后才投保 明显地逆选择MC02000005999506投保情况 被保险人尹 男性 4岁 2009年1月8日投保金太阳卡A款一份 调查情况 因摔伤右肘部住院治疗申请240 241险索赔 调查情况 2009年1月15日 2009年1月23日 尹 在佛山市中医院因高处跌落致伤左肘部肿痛 活动受限2周住院治疗 现病史摘要 患者于2周前不慎从约1 5米高处跌落致伤左肘中痛 活动受限 伤后即送当地医院就诊 诊断 左肱骨外髁骨折 予外敷药物 石膏外固定等处理 现左肘仍疼痛 入院 门诊 诊断 左肱骨外髁骨折 出院诊断 左肱骨外髁骨折 理赔结果 家长在被保险人出险后即要求投保 属于倒签单拒付 六 无有效驾驶证行驶证驾驶 案例一 无有效驾驶证驾驶MC020000068618681投保情况 被保险人于2009年5月29日投保140 保额10万 事故情况 被保险人于2009 6 25因车祸死亡 调查情况 2009年09月03日 走访佛山市顺德公安局交警大队到顺德公安局核实佛顺交认字 2009 第A00021号道路交通事故认定书 认定书属实 被保险人于2009年6月25日12时55分许 无证驾驶无号牌的电动车被一辆小型客车撞倒当场死亡 咨询交警 该机动车属无证 理赔结果 本次事故属无证驾驶拒付 六 无有效驾驶证行驶证驾驶 案例二 无有效行驶证驾驶MC02000005156143投保情况 被保险人谭 2007 11 21投保223险 出险情况 被保险人谭 于2008年3月19日中午1点钟左右开摩托车往板芙镇方向行驶 在经过环城渡头路口时被一辆闯红灯的货车撞倒 导致多条肋骨骨折 对方司机打120救护车接到中山市南区医院治疗 后转到中山市中医院住院治疗 03 19 2008因双侧多发肋骨骨折 右侧肺挫伤并右侧血气胸左侧血胸在中山市中医院治疗 理赔情况 只提供了行驶证正页 无法提供行驶证副页 本次行驶证有效期只到2007 6 属于出险当时无有效行驶证驾驶拒付 六 无有效驾驶证行驶证驾驶 案例三 驾驶车辆与驾驶证上准驾车型不符MC02000006127981投保情况 被保险人王 于2008 5 20投保险种223 出险情况 被保险人王 于2008 11 12因 驾驶摩托车出险 在湛江中心人民医院治疗 理赔情况 根据被保人提供的意外事故证明被保人在驾驶摩托车时被抢劫倒地摔伤 被保人提供的驾驶证为C1照 与准驾车型不符 六 无有效驾驶证行驶证驾驶 案例四 出险时无有效驾驶证行驶证 出险后补办驾驶证行驶证或修改证件的有效期限MC02000009215287投保情况 2009 01 01投保223 既往无历史赔付 出险情况 被保人于2009 12 25因骑摩托车摔伤致左眼挫伤 角膜裂伤 外伤性白内障在中山大学中山眼科中心治疗 提供了驾驶证有效和机动车普查证 有效期为2001年6月5日至2012年6月5日 调查情况 已提供的徐闻县机动车普查证中可看出有效期有改动 交警部门不可能保证未来10年内该车仍然符合上路条件 故可认定有效期应为2001年6月5日至2002年6月5日 理赔情况 已通知补充有效行驶证 但无法提供 以无有效行驶证拒付 六 无有效驾驶证行驶证驾驶 案例五 修改交通事故责任书 将无照改为有照案件号 MC02000006590814投保情况 被保险人林 女 38岁 2008年5月15日投保我司世纪平安卡A款 意外事故 残疾保额10万 意外医疗保额1万 出险情况 2008年12月9日被保险人驾驶一辆无号牌男装两轮摩托车 车架 06930014604 发动机 2010526 发生交通事故 经抢救无效死亡 同时发生抢救费用599 6元 调查情况 此案经两次调查 被保险人原提供的交通事故认定书为已修改的认定书 原真实的交通事故认定书上关于事故事实的描述如下 遇林灶连驾驶一辆无号牌男装两轮摩托车 车架 06930014604 发动机 2010526 由西向东行驶 由此可见 被保险人在发生车祸时所驾驶的摩托车为无号牌的机动交通工具 所提供的摩托车行驶证年检为发生事故后补充年检的 理赔结果 以无有效行驶证驾驶为由拒付 拒付金额达100499 6元 请跟我一起思考 投保条件一般要求什么条件 不符合投保条件的案件到底有哪几种类型 什么是投保前疾病 被保险人所从事的职业有什么影响 什么情况才是续保 续保有何好处 有何规定 什么是倒签单 什么情况下要调查 您说知道哪些疾病是先天性疾病 接到有客户猝死的报案您会如何处理 什么是意外 七 非意外 案例一 腰椎间盘突出腰椎间盘突出的形成大致有两种原因及情况分析 1 有强烈外力撞击导致 大多见于中青年人 占比约为30 2 腰椎慢性退行性变 长期发展而成 在某个时点表现出腰痛等症状 大部分人误以为是腰部扭伤导致 这也是争议的焦点 大多见于中老年人 由于现代白领办公久坐等原因 目前有年轻化的趋势 占比达到70 既往处理及目前的条款规定 如病历或调查资料中显示确有明确的意外发生 在做X光检查出来是腰椎间盘突出前的一些检查费用 可按意外进行赔付 一旦检查出来是腰椎间盘突出 则后面的费用按疾病处理 目前的意外医疗险种条款中均明确将 腰椎间盘突出症 作为除外责任 七 非意外 案例二 猝死所谓猝死 简单地理解即一个貌似健康的人因身体内部潜在的疾病发作而在短时间内死亡 猝死在医学上属于疾病死亡的范畴 不符合意外关于 外来的 突发的 非本意 非疾病的 定义 因此猝死不能赔付意外身故保险金 猝死案件容易引起争议点主要在 1 有受益人认为猝死是出乎意料的死亡 应属于意外 2 猝死后没有报案马上进行火化或报案后保险公司未告知要提供尸检报告 家属坚称是意外导致死亡 但无法提供任何证据 认为保险公司故意让客户无法提供证据 接到猝死案件 您应该如此处理 请告知受益人及时报案 可初步告知猝死不属于意外死亡 如有异议 请进行尸检 并及时将案件情况转理赔专业人员进行指导 七 非意外 案例四 自发性气胸MC02000002370518投保情况 投保险种240 241 保单生效日期07年11月7日 无历史理赔记录 出险情况 被保人07年11月10日因左肩背部外伤至祈福医院门诊治疗 11月11日因左侧气胸至中山大学第三附属医院住院治疗 理赔情况 经审核材料认为 11月10日门诊病史诊断 左肩背部外伤 11月23日门诊发票标明 就诊日期2007年11月10日 故与机构电话沟通 该票据可以赔付 但11月29日门诊发票无相应门诊病历 无法判断责任归属 不予赔付 关于住院费用 出院诊断为自发性气胸 并行肺大泡切除术 胸膜固定术 与意外并无直接因果关系 属于疾病治疗 因非续保 故等待期内的住院治疗不属于保险责任 依据合同约定不予给付保险金 请跟我一起思考 投保条件一般要求什么条件 不符合投保条件的案件到底有哪几种类型 什么是投保前疾病 被保险人所从事的职业有什么影响 什么情况才是续保 续保有何好处 有何规定 什么是倒签单 什么情况下要调查 您所知道哪些疾病是先天性疾病 接到有客户猝死的报案您会如何处理 什么是意外 八 先天性疾病 案例一 卵圆孔未闭MC02000005050733投保情况 被保人陈晓婷 女 20081026 投保平安贝贝卡 2008 11 26生效 既往无理赔记录 出险情况 2008年12月20日 2008年12月26日因急性支气管肺炎 高血糖症在花都区胡忠医院 2008年12月30日 209年01月06日急性支气管肺炎 先天性哮喘 粒细胞减少症 卵圆孔未闭 免疫功能低下再次住院 总计医疗费用4335 5元调查情况 被保险人出生时即患有先天性哮喘 卵圆孔未闭 理赔情况 不符合投保条件 拒付 八 先天性疾病 案例二 漏斗胸MC02000006443018投保情况 被保险人李 龙 广东某煤炭地质学校学生 2008 09 26投保险种 241 无历史理赔记录 出险情况 被保险人2009 06 22因漏斗胸在广东省人民医院住院治疗 被保险人出院小结记载 发现胸廓畸形3年余 呈漏斗形凹陷 调查情况 住院病历示 被保人因 发现胸廓畸形3年余 入院治疗 没有调查出确诊时间 但为投保前重要症状 理赔情况 漏斗胸为先天性疾病并常常是家族性显性遗传性疾病 此病症状典型 投保前已患病明确 拒付 八 先天性疾病 案例三 动静脉畸形MC02000004286913投保情况 被保人黄羽 1988 08 22 投保241 2007 09 1生效出险情况 2008年07月07日至2008年08月01日于2008 07 06日22时冲凉时突感头部剧痛 伴恶心 视物缺乏距离感 于我院急诊行头颅CT示 右侧顶叶自发性脑内血肿 现收入院进一步诊治入院后完善相关检查 于2008 07 08行全脑血管造影检查 确诊为 右侧额叶脑动静脉血管畸形 后多次复查头颅CT 出院诊断 1 自发性脑内血肿 右侧顶叶 2 右侧顶叶脑动静脉畸形 理赔情况 被保险人入院后行头颅CT检查示右侧顶叶自发性脑内血肿 2008 7 8行全脑血管造影检查示右侧顶叶脑动静脉血管畸形 出血点与动静脉畸形血管所在的位置一致