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小脑出血诊疗规范 2016 1 18 小脑解剖和血供 小脑外形上面 平坦 盖以小脑幕 下面 中间部凹陷 容纳延脑 中间缩窄的部分称小脑蚓 两侧膨隆为小脑半球 外形和分部 脑动脉两大体系 颈内动脉系 大脑前部 部分间脑椎基底动脉系 大脑后部 部分间脑 脑干 小脑 小脑幕为界 顶枕沟为界 3 2 供应小脑的动脉 小脑上动脉 分为外侧小脑上动脉和内侧小脑上动脉 前者供应小脑上外侧 小脑上中脚和齿状核 后者供应齿状核 上蚓部和小脑半球的表面 小脑前下动脉 供应被盖外侧份 脑干中段 小脑中脚下份 小脑下脚 绒球和邻近的小脑半球 小脑后下动脉 供应绳状体 疑核 脊髓丘脑束 橄榄小脑束 迷走神经运动核 三叉神经脊髓束 小脑下脚部 下降交感神经纤维及前庭核 最常见的出血动脉为小脑上动脉的分支 其次为小脑后下动脉破裂引起 血肿常位于小脑齿状核附近及小脑白质内 也可通过小脑脚延伸至脑干 有时破入第四脑室 小脑蚓部出血很少见 体表投影 乳突 在乳突后部的内面为乙状窦沟延续至枕骨大孔的后外侧 容纳乙状窦 枕外隆凸 是位于枕骨外面中部的一个隆起 其内面为窦汇 由上矢状窦与直窦汇合而成 上项线 为乳突根部与枕外隆凸的连线 内面适平横窦 宽约1cm 右侧宽而深 左侧窄而浅 为颅内最大的硬脑膜静脉窦 颅内的静脉血绝大部分都集中到横窦 而右侧横窦向下经颈内静脉回心途径较短 因此 血流量多于左侧 小脑出血发病率和病因 1 发病率 小脑出血多发生于50 70岁高血压动脉硬化的病人 小脑出血约占脑出血的10 近年来患者有增多和年轻化趋势 2 病因 高血压病为最常见原因 其他如血液病或出 凝血障碍 肿瘤 血管畸形亦可引起小脑出血 小脑出血临床表现 小脑出血起病过程亦较突然 但症状恶化过程大多持续数小时 由于天幕下压力缓冲空间大大小于幕上 因而高颅压征象突出 且出现较早 起病时头痛 呕吐较常见 眩晕 共济失调较为突出 头痛常位于枕部 但亦可出现或放射至其他部位 有时疼痛较剧烈 类似蛛网膜下腔出血 小脑出血患者中约有1 5病情呈迅速进行性加重 并可在48小时内陷入昏迷而死亡 大多数患者病情较急 呈进行性加重 少数患者为慢性进行性 类似小脑占位病变 1 小脑出血量不大时 小脑症状较为典型 主要为躯干及四肢共济失调 水平眼震 吟诗样言语 构音障碍 可能存在颈部抵抗 2 当出血量增大时 可相继出现脑桥受压体征如外展神经瘫痪 侧视麻痹 强迫性 分离性凝视 分离性斜视 周围性面瘫 角膜反射减弱或霍纳综合征 同侧或双侧病理反射 轻度偏瘫 意识水平开始下降 由于第四脑室与导水管受压 可出现意识模糊 智能改变 小脑出血临床表现 3 当出现大量小脑出血 尤其蚓部出血时 患者表现类似脑桥出血 如昏迷 针尖样瞳孔 共济失调样呼吸和去大脑强直 小脑出血临床表现 根据临床表现 可将小脑出血分为早期 中期与晚期 早期仅出现小脑症状与体征中期出现局灶性脑干症状 脑神经征与意识水平下降晚期则出现四肢瘫与昏迷 根据血肿体积变化情况及血肿对脑室系统的影响 患者症状可稳定不变或快速进展 症状恶化者常在数小时至两天内出现终末期表现 小脑出血分期 直径3cm以下的小血肿通常不须手术处理且预后良好 3 5cm以下的血肿约1 3伴脑积水 而大血肿伴脑积水者可达90 以上 CT显示四叠体池消失为出现脑积水的强烈指征 无四叠体池受压者 42 存在脑积水 部分受压者75 有脑积水 而全部受压消失者 均有脑积水 以上情况下 患者恢复的可能性分别为88 69 0 小脑出血预后 内科治疗 1 血压紧急处理 急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流的脑血管自动调节机制 应用降压药仍有争议 降压可影响脑血流量 导致低灌注或脑梗死 但持续高血压可使脑水肿恶化 舒张压降至约100mmHg水平是合理的 但须非常小心 分支个体对降压药异常敏感 急性期后可常规用药控制血压 小脑出血的治疗 内科治疗 2 控制血管源性脑水肿 脑出血后48小时水肿达到高峰 维持3 5日或更长时间后逐渐消退 脑水肿可使颅内压 ICP 增高和导致脑疝 是脑出血主要死因 常用皮质类固醇减轻脑出血后水肿和降低ICP 但有效证据不充分 脱水药只有短暂作用 常用20 甘露醇 10 复方甘油和利尿药如速尿等 或用10 血浆白蛋白 内科治疗 3 高血压性脑出血部位发生再出血不常见 通常无须用抗纤维蛋白溶解药 如需给药可早期 6ml 血肿破入第四脑室或脑池受压消失 出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者 重症脑室出血导致梗阻性脑积水 脑叶出血 特别是AVM所致和占位效应明显者 手术治疗 1 手术适应症 出血量 10ml或血肿直径 3cm 病情逐渐加重者 或出血量虽 10毫升 但破入第四脑室 形成铸型 出现急性颅内压增高 脑干体征明显者 2 手术禁忌症 脑干出血 大脑深部出血 淀粉样血管病导致脑叶出血不宜手术治疗 多数脑深部出血病例可破入脑室而自发性减压 且手术会造成正常脑组织破坏 手术方法 开颅血肿清除术 钻孔微创颅内血肿清除术 钻孔扩大骨窗颅内血肿清除术 脑室出血侧脑室穿刺引流术 微创清除术与传统手术方法治疗小脑出血的比较 1 传统开颅血肿清除手术步骤 麻醉和体位 气管插管全麻 体位一般采用侧卧位 血肿侧在上 头皮切口 血肿较小和病人一般情况尚好 无脑干受压表现时 可在血肿侧做一枕下旁正中垂直切口 切开头皮及枕后肌群 置椎板牵开器牵开切口 血肿较大 临床症状严重时多采用枕下部垂直切口 骨窗开颅 枕鳞钻孔 用咬骨钳扩大作一侧或两侧枕下部骨窗 枕大孔后缘及环椎后弓咬除1 5 2 0厘米宽 硬脑膜切开 硬脑膜紧张可先行侧脑室穿刺放出脑脊液 星状剪开硬脑膜 打开枕大池放出脑脊液 小脑切开清除血肿 在血肿临近的小脑表面做长1厘米的横或竖切口 切开前 以双极电凝止血 分开小脑切口2 3厘米深 即可进入血肿腔 用吸引器在直视下或显微镜下清除血凝块 关颅 小脑血肿清除后 小脑半球多呈肿胀 需充分颅骨减压 硬脑膜不予缝合或筋膜扩大修补 肌肉彻底止血后 分层严密缝合 微创清除术与传统手术方法治疗小脑出血的比较 微创清除术与传统手术方法治疗小脑出血的比较 2 微创清除术 只需局麻 针钻一体 快速进入小脑内 手术简便 创伤小 密闭式引流 固定好 不易感染 关键是定位要准确 微创术相关的影像学和解剖学知识 1 CT 一般层厚10mm的CT扫描 只能在2个层面上可见小脑 如果基线为EM线 小脑能在三个层面显示 2 穿刺通路上的组织 与幕上出血不同的是小脑穿刺通路上的软组织较厚 包括 颈筋膜浅层 颈后肌群 斜方肌 头夹肌 枕骨鳞部 一般没有大血管 微创清除术治疗小脑出血 适应症 出血量 10ml或血肿直径 3cm 病情逐渐加重者 或出血量虽 10毫升 但破入第四脑室 形成铸型 出现急性颅内压增高 脑干体征明显者 禁忌症 血肿量 10ml 临床症状轻微者 定位 1 体位 采用病灶侧在上的侧卧位 由于昏迷患者多伴有呼吸困难 难以保持屈颈 2 手术步骤 侧脑室引流术 首先要解除脑脊液循环梗阻 缓解颅内压力 防止脑疝 可经侧脑室额角做脑室外引流 一般首选非优势半球的侧脑室额角 待颅内力基本正常 生命体征平稳后实施小脑血肿微创术 小脑血肿微创术定位 由于小脑被窦汇 横窦 乙状窦 环窦和枕窦围绕在一个狭小的范围内 穿刺不慎易损伤这些静脉窦 造成硬膜外出血 而加重病情 因此 准确定位非常重要 为了避开上述静脉窦 一般穿刺点选择在正中矢状线旁开2 5cm与横窦线下1 5cm的交点 穿刺角度根据以下 321 方法 3条线 用龙胆紫标出 正中矢状线 或称颅中线 从头顶通过枕外隆突直至颈部 横窦线 或称上项线 枕外隆突到乳突根部的水平连线 基线 根据实际CT扫描的第1层线 2个平行 对于小脑半球出血的患者 穿刺方向既要平行于基线 3 穿刺时应注意颅内压的稳定 应避免颅压降的太低 引起再出血或其他部位出血 小脑血肿开始往往不能抽出多量血肿 但经2 3次向血肿内注入血肿液化剂开放引流后 多能将血肿清除 4 拔除血肿腔引流管 由于穿刺部位于枕部 应根据复查CT的情况及时拔除血肿腔引流管 并不要求血肿全部清除 只要血肿对四脑室和脑干的压迫基本解除 占位效应不明显 即可拔除引流管 但要注意保留脑室引流 待脑室内出血基本清除 特别是三 四脑室通畅后 再考虑拔除测脑室引流管 必要时进行腰穿 促进脑室通畅 小结 根据小脑出血量的多少及部位选择治疗方法很重要 如血肿位于小脑半球外侧 尽管较大 也不一定显著影响脑室系统及脑干功能 临床表现可能并不严重 而如果血肿位于蚓部 靠近第四脑室 即使血肿不很大也较易于压迫并破入第四脑室 使第四脑室使之变形 移位 导致梗阻性脑积水 颅内压急剧升高而危及生命 根据患者小脑出血量的多少 是否破入脑室 是否有脑干受压等情况选择保守治疗 侧脑室引流术 小脑血肿微创穿刺术 能大大提高小脑出血的抢救成功率 病例 患者王俊云 女性 67岁 主因突发意识不清半呕吐9小时 进行性加重5小时于2017 01 1519 30入院 入院查体 浅昏迷状态 刺痛无睁眼 无自发言语 无遵嘱动作 刺痛四肢定位尚可 头颅五官无畸形 双侧瞳孔等大正圆 对光反射迟钝 左 右 2 0mm 2 0mm 伸舌查体不合作 口内见深咖啡色胃内容物 颈软 无抵抗 脊柱无明显畸形 四肢未见明显畸形 双下肢无水肿 四肢肌力未查及 温 痛觉查体不合作 肌张力正常 各生理反射存在 病理反射未引出 辅助检查 头颅CT示 1 右侧小脑出血 2 左侧基底节 双侧丘脑及放射冠区多发腔隙性脑梗死 3 脑白质脱髓鞘改变 4 脑萎缩 入院后给予神经外科特级护理 禁食水 头部备皮 心电监测 重症监护 氧气吸入 完善相关化验室检查 告病危 静脉予止血 营养神经 降颅压 清除氧自由基 抗生素 抑酸 祛痰 能量等各项对症治疗 向上级医师汇报病情 向患者家属病情 急诊行颅骨钻孔血肿穿刺引流术 脑室穿刺引流术 术前CT 术后复查CT 术后3天复查CT 2017 01 17查房 患者术后第2天 患者昨日24小时入量 3770ml 24小时出量 4348ml 昨日患者痰液量多 多次翻身拍背吸痰护理后好转 查体 T37 6CP121次 分R19次 分BP166 106mmhgSPO298 昏睡状态 刺痛可睁眼 强烈言语刺激可睁眼 可回答简单问题 言语感含糊不清 查体不合作 刺痛四肢定位尚可 头颅五官无畸形 右侧枕部穿刺处敷料清洁干燥包扎完好 未见渗出 术区引流管通畅 引流瓶内见约48ml淡红