恶性肿瘤患者营养不良的循证营养支持.doc

2011年CSCO学术年会论文汇编 371其他恶性肿瘤患者营养不良的循证营养支持曹伟新 上海交通大学 医学院附属瑞金医院临床营养科恶性肿瘤对患者发生的营养不良(低下)的潜在影响与肿瘤类型、部位、大小、分期等有关。相对于非消化道肿瘤和早期肿瘤，消化道和中晚期肿瘤对机体营养状况的影响更大。就体质量下降和营养不良的发生率：在食管癌患者中高达80%。约有33%75%的肿瘤患者有厌食表现，进展期患者中高达80%，其中胃癌患者约占60%。约有30%85%的肿瘤患者发生癌性恶病质，最易发生恶病质的是胃癌、胰腺癌和食管癌患者，约80%；大肠癌患者中约为60%。伴有体质量下降的肿瘤患者预后较体质量稳定者差，营养不良的肿瘤患者预后明显差于营养良好者。1恶性肿瘤患者营养不良和恶病质的原因和特征 导致营养不良的因素除恶性肿瘤的局部作用、肿瘤产生的各类细胞因子导致的代谢异常和伴随抗肿瘤治疗的负性作用外，还包括患者对肿瘤的恐惧、焦虑、无望、疼痛和睡眠障碍等。肿瘤产生的多种活性肽或糖蛋白刺激和诱导宿主免疫细胞产生各类细胞因子，成为介导代谢异常、引发恶病质的主要因素。厌食是多数进展期肿瘤患者的共性表现。控制食欲的神经内分泌中枢位于下丘脑侧部；荷瘤状态下，某些因素改变了对此区域的输入性和输出性刺激，导致味觉改变和食欲减退，如有些肿瘤患者表现为甜味阈值增高、酸和/或咸味阈值下降；也可能是中枢对肿瘤产生的负面生理体验与嗅觉、味觉互相整合的作用所致。此外，葡萄糖经无氧酵解产生的大量乳酸在体内的堆积或清除率下降，也可继发恶心和厌食。约有60%的肿瘤患者表现为REE异常，其中降低者约33%，升高者约26%。消化道肿瘤患者中约有26%的胃癌患者处于高代谢状态，其REE110%；而结直肠癌患者的REE则未见明显升高。在三大营养素的代谢异常中，突出的是糖代谢异常。中晚期、尤其伴体质量下降者的葡萄糖生成明显增加，其原因可能是肿瘤释放的某种物质间接作用于糖异生组织、促进肝内糖异生；抑或是宿主针对肿瘤所产生的某些生物因子或毒性物质所致。糖代谢异常主要表现为乳酸葡萄糖(Cori)循环增强；尽管葡萄糖更新加速，但机体对葡萄糖的利用能力却较差。该种周而复始的恶性(乳酸)循环成为荷瘤状态下的葡萄糖代谢特点。脂肪动用增加、体脂丢失是癌性恶病质的又一典型特征，可能为儿茶酚胺分泌增加、胰岛素阻抗、肿瘤或其他组织产生并释放脂肪分解因子所致；其次为摄入减少和利用障碍。脂肪分解促使三酰甘油酯脂肪酸循环增强，该循环过程消耗能量并致体质量丢失。蛋白质代谢异常以总蛋白质更新率增加和蛋白质分解大于合成为特征，其结果首先体现在骨骼肌的消耗，其后才是内脏蛋白。处于饥饿状态的营养不良的肿瘤患者，其蛋白质更新率较营养不良的良性疾病者和健康者分别高出32%和35%。但不同种类肿瘤患者的总体蛋白质更新率增幅不一，也有些肿瘤患者的蛋白质更新率并无异常变化。恶性肿瘤的治疗涉及手术、化疗、放疗、免疫和生物治疗等亦可从不同方面影响患者的营养状况。除上述肿瘤导致的局部、全身代谢改变和抗肿瘤治疗因素外，患者对肿瘤的恐惧、焦虑、无望感和癌性疼痛等可使食欲受抑制及睡眠障碍，也会影响营养状况。 2营养支持/治疗由于对肿瘤患者的营养支持指征和观点尚无定论，本文将根据文献报道的临床治疗性研究的质量可靠程度从高至低以 IV级表示，按证据的级别从高到低以A、B、C表示，以助临床根据指南推荐意见判断和合理应用营养干预措施。21营养支持目的：由于伦理学原因，目前几乎所有的前瞻性随机对照试验(RCTs)对象多选择无经口摄入障碍、体质量正常或无明显体质量下降的肿瘤患者，故迄今仍缺乏足够证据证实营养干预可改善生存率。目前，在对肿瘤患者的治疗中，已将治疗对生活质量和营养状态产生的正性影响视为与生存率同等重要。因此，对多数伴有营养不良的肿瘤患者而言，尽管在抗肿瘤治疗期间的营养干预效果不如因良性疾病导致营养不良者，却已成为不可缺少的综合治疗措施之一。就目前的共识，提供肿瘤患者营养支持的目的是改善生理功能和生活质量。对于终末期肿瘤患者，尽管不再作进一步的抗癌治疗，患者也有数周或数月的生存期望。如果预期患者生存期超过23个月，可通过 EN延长完全不能进食患者的生存时间(IV)；若患者接近生命终点，则不宜再按相关的营养支持准则实施，因营养治疗可能增加代谢负担而加重其病情。对此类患者，主要目的是通过提供小量食物和液体减轻饥饿和口渴症状(III)，经静脉途径给予少量输液，有助于避免脱水引起的神志不清(B)。22 厌食处理：对于癌性厌食，综合多项RCTs研究结果，有学者建议应用类固醇或甲地孕酮以改善食欲、调节代谢紊乱、防止体质量下降和生活质量的下降(A)。这些RCTs(Ib)研究的结果显示：类固醇能改善食欲、恶心、疼痛和/或生活质量；孕酮可稳定或改善体脂群，但对无脂群或肌肉群无作用。考虑到孕酮治疗期间有血栓形成的危险，故建议在确定利大于弊时短期内应用(C)。雄激素有助增加体质量，不良反应较类固醇治疗更少，而与孕酮相当，但其刺激食欲和经口摄入量方面的效果较类固醇或孕酮差(Ib)。23 营养供给的指证和途径：2006年，欧洲临床营养与代谢学会(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)以循证为基础，针对非手术治疗且能经口饮食，但摄入不足的肿瘤患者提出了经口营养支持(oral nutritional supplements, ONS)或管饲途径给予肠内营养支持的指南；指出对肿瘤患者应经常进行营养评价，一旦发现营养缺乏应尽早开始营养干预(C)。对因营养摄入不足而致体质量下降的患者，更主张采用肠内营养治疗(B)；当已存在营养低下或预计7d以上不能进食，或持续10d以上摄食量少于预计能量消耗的60%时，即应开始肠内营养(enteral nutrition, EN)，以补充实际摄入与预计需求间的差值(C)。对处于放、化疗期间的患者，可通过饮食建议和口服营养补充剂增加摄入量，以防止与治疗相关体质量下降和放疗中断(A)；但不提倡放疗期间常规应用EN(C)。对拟接受手术治疗的患者，大手术前提供1014 d的营养支持有益于伴有营养不良高危风险的患者，即使因此而不得不延迟手术；但无论何时，只要可行，应优先选用EN(A)。EN的适宜途径依次为ONS、经鼻胃管或内镜胃造瘘管饲。对因放疗引起口腔和食道黏膜炎者优先选择PEG途径(C)。24 营养配方：至今，尚无足够资料证实肿瘤患者需要特殊营养配方，也未建立该类营养配方。由于肿瘤患者的葡萄糖耐量下降而脂肪氧化率正常或升高，故推测脂肪可能是肿瘤状态下机体优先代谢的营养底物；但只有少数研究比较了不含脂肪和含脂肪的肠外营养治疗，结果显示二者的效果无差异；故现今仍主张应用标准营养配方(IV)。除提供三大营养素外，还必须考虑电解质、微量元素和维生素的补充。基于肿瘤患者氧化应激明显，抗氧化物水平