妇科腹腔镜子宫肌瘤剔除术并发症的观察及护理.doc

妇科腹腔镜子宫肌瘤剔除术并发症的观察及护理【摘要】目的：探讨妇科腹腔镜子宫肌瘤剔除术术中术后并发症的护理措施。方法：回顾性分析妇科2006年1月2009年1月期间246 例患者行腹腔镜手术后出现的各种并发症。结果：246 例患者中有9 例出现了不同的并发症，其中肩背酸胀疼痛4 例，体位性低血压1 例，神经损伤2 例，高碳酸血症1 例，压疮、褥疮1 例，经精心的观察与护理，全部治愈顺利出院。结论：妇科腹腔镜子宫肌瘤剔除术的观察护理十分重要，及时发现异常能减少手术并发症的发生，降低并发症的危害。 【关键词】 腹腔镜；子宫肌瘤；剔除术；并发症；护理腹腔镜妇科手术是现代微创技术在妇科领域中的提升与延续。随着妇科腹腔镜手术的开展及腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜技术在妇科疾病诊治中已成为不可缺少的手段之一。它使患者避免开腹手术，具有损伤小、瘢痕不明显、术后粘连少、切口疼痛轻、恢复快、住院时间短、患者易于接受等优点。但是腹腔镜妇科手术同样有意外及并发症的发生，因此，加强手术后护理观察，减少腹腔镜妇科手术对患者造成的创伤是十分重要的。对2006年1月—2009年1月期间，妇产科腹腔镜子宫肌瘤剔除术的246 例患者进行回顾性分析，试图找到并发症发生的特点，提高认识，从而降低并发症的发生率。1 资料与方法1.1 临床资料 选择2006年1月—2009年1月妇产科腹腔镜手术患者246 例，年龄2753 岁，手术时间2080 min，平均42 min。静吸复合全麻下，行妇科腹腔镜子宫肌瘤剔除术。1.2 体位安置方法 待患者麻醉后，把患者双下肢分开并约束，暴露阴道以便操作。小腿处于水平位，双腿分开的角度为110120°，老年患者角度应小些。待脐部穿刺成功后，头低脚高位，减少穿刺时损伤腹部脏器和大血管的机会。采取头低脚高位前应在患者肩部放置肩托，防止患者身体下滑，肩托应配有海绵垫，防止术中肢体受压时间过长造成局部组织和神经的损伤。正确的体位便于医生操作又顺应患者呼吸、循环功能，更可避免神经血管受压及身体各部位肌肉扭伤。在摆放时要动作轻柔、缓慢、协调一致，注意负重点和支点是否正确，保持较大的支撑面以减轻局部受压。禁止把患者安置在超过其忍受限度的强迫体位上。手术人员严禁在患者身上放置任何重物或外界压力。2 结果 246 例手术全过程均在腹腔镜下完成，手术时间2080 min，平均42 min。9 例患者出现术后并发症，其中肩部酸胀疼痛4 例，体位性低血压1 例，神经损伤2 例，高碳酸血症1 例，压疮、褥疮1 例。采取预防措施后，未发生由于体位护理不当而导致的术中、术后并发症及死亡病例。3 讨论 有效建立气腹和安全置入第一戳卡是手术成功的前提，腹腔镜手术气腹针和第一戳卡的置入为盲穿，几乎所有的血管损伤和1/2的肠道损伤是盲穿造成的，选择合适的第一穿刺位置及有效建立气腹并安全置入第一戳卡是腹腔镜手术成功的前提。正确的体位摆放是关键，此时的体位是平卧位。头低足高位时腹主动脉分叉位于脐下的概率较平卧位高。为了避免损伤大血管，当患者处于水平截石位时，行气腹针和第一套管针穿刺。同时，用两把巾钳在脐两侧提起腹壁，使穿刺点远离腹腔内血管及脏器，防止误伤腹主动脉和髂总动脉，待盲穿成功后，再改为头低足高截石位，效果满意。 充分的术野暴露是手术成功的关键，腹腔镜手术患者体位安置不准确导致的肩部疼痛是腹腔镜术后常见并发症之一1。有资料显示2，不同的手术体位对术后肩部酸痛的影响是不同的，头低足高位患者术后肩痛发生率较高，且康复时间较长。腹腔镜手术开展初期曾有4 例患者出现术后肩痛，考虑是由于头低足高位使腹腔内液体及残余CO2气体聚集于腹上区，刺激了膈肌及膈神经。针对以上原因，术毕，体位由头低足高截石位改为平卧位之前，先尽量吸尽腹腔内液体，排除残余CO2气体，再改变体位，同时肩部垫软垫，效果明显，再无术后肩痛的发生。 肩背部疼痛及肋下痛是由于术中气腹压力过高，CO2气体残存在腹腔中，刺激膈肌神经末梢细支所致。术毕嘱术者排尽CO2残余。疼痛可持续数小时或数日，一般不需要特殊处理，护士应向患者耐心解释引起肩背痛的原因，疼痛时可嘱患者取膝胸卧位，让CO2气体上升向盆腔聚集，减少对膈肌的刺激，嘱患者多翻身，鼓励早日下床活动，有利于CO2气体的吸收。 手术中因患者体位摆放不当压迫神经或神经过度伸展均可使神经受损，上肢输液时，外展不可超过90°，手术者及助手不能倚靠在外展的手臂上，否则可拉伤臂丛神经。安置截石位，将双下肢搁于支腿架上，支腿架不应过高，两腿分开不宜太大，应尽量向水平方向调整，防止股神经或坐骨神经及其分支损伤。窝部用棉垫垫好，束腿带固定，以减少窝受压，防止腓总神经损伤。完成人工气腹，置头低足高位时，在重力作用下，患者随床位倾斜易向头侧滑动，损伤臂丛神经及尺桡神经3，需以锁骨为支点，用双侧肩托顶住锁骨并加隔软垫。本组有2 例患者出现臂丛神经损伤，皆因双侧肩托使用不当所致，其中1 例2 d后自行恢复，另1 例辅以理疗、针灸，于术后第7天康复。此类神经损伤只要重视预防，将患者置于舒适安全的体位，是完全可以避免的。 神经损伤和软组织损伤：头低脚高位时因肩托及双臂固定不当引起臂丛神经损伤。床头向下倾斜不超过20°，左上肢外展不超过90°，右上肢用棉布包裹好用约束带固定于床边，避免与硬物接触。如患者取截石位时髋关节不要过度外展、外旋，避免过度牵拉而发生坐骨神经、股神经损伤；小腿安置要妥当，否则可引起腓神经损伤和小腿软组织损伤，尤其是身材高大的患者双足悬吊于手术床外，双脚根部受压导致小腿损伤严重不能下床，小腿的安置要有支撑物，双脚套上棉脚套，手术结束时要按摩患者的肩部和肢体受压部位。注意器械托盘不能太低，避免软组织受压引起损伤。 窝部位受压是下肢静脉血栓形成的原因之一，因此下肢膝关节约束带不可捆绑过紧，以免压迫窝处的血管和神经，引起静脉血栓的形成。对于腹腔镜手术时间超过1 h的患者，常规使用弹力袜或下肢缠弹力绷带，用到术后下床为止，效果明显。 体位性低血压：患者取头低仰卧位时，由于腹内压高，膈肌抬高。术中迅速变换体位时，其有效循环血容量降低可引起体位性低血压。摇床时动作要缓慢。 眼睛的护理：约3的患者可有眼部不适和角膜充血、流泪。可给予相应处置，术中用生理盐水纱布覆盖眼睛，尽量让眼睛闭合。白天给予氯霉素眼药水滴眼，夜间涂金霉素眼膏，预防眼部感染，13 d症状可消失。 高碳酸血症：CO2气体经腹膜入血使血液中二氧化碳增高出现高碳酸血症。过度的头低足高位使腹腔内脏器对膈肌压迫更加明显。膈肌抬高，肺底部受压，肺顺应性下降，肺换气不足，更加重了高碳酸血症的发生。因此应加强观察，以便及时处理。 压疮、褥疮：皮肤及皮下组织若长时间受到挤压，可引起压疮或褥疮，多见于骨隆突处，与手术时间过长、消瘦、约束带过紧等因素有关，术中要注意使用约束带固定时松紧度以容纳一指为宜。不可将放置器械的托盘压及足背和足趾。床垫要柔软、干燥、无皱，防止骨突部位与手术床之间摩擦挤压，损伤皮肤发生压疮。总之，妇科腹腔镜手术由于体位较特殊，易产生因体位护理不当而发生的并发症，而手术体位的正确与否直接影响到手术的成败。因此，掌握术中可能导致的并发症和护理措施，正确稳定安置患者体位，是保证手术顺利进行的基础。【参考文献】 1李桂秀，赵琪琴.腹腔镜手术体位与并发症J.中国煤矿工业医学杂志，2003