Ⅰ型呼衰护理查房.ppt.ppt

型呼吸衰竭护理查房 病例介绍 患者信息 20床 陈德英 女 73岁主诉 胸闷 气短伴咳嗽 发热一周现病史 缘于一周前无明显诱因下出现胸闷 气短同时伴有咳嗽 发热 咳脓性痰 量多 不易咳出 无痰中带血 发热最高体温40度 具体热型不祥 无胸痛 曾就诊于当地诊所考虑为支气管炎 予以抗感染 平喘对症治疗 3天后 上述症状改善不明显 进而出现右侧胸痛 乏力 纳差 头晕 于2018年4月17日就诊于安徽省定远总医院查胸部CT示 肺部多发病变 肺部占位 患者于2018年4月19日来我院行进一步治疗 病程中无咯血 无夜间阵发性呼吸困难 无明显头痛 无腹痛腹泻 精神 饮食 睡眠差 大小便正常 近期体重无明显变化 病例介绍 现病史 糖尿病病史10余年 平素口服罗格列酮片及盐酸二甲双胍肠溶片控制血糖 自诉血糖控制平稳 4年前因咳嗽 低热于当地医院明确诊断为肺结核 当时已治愈 既往史 半年前因胆囊结石于当地行腹腔镜胆囊切除术 月经及婚育史 50岁绝经 既往月经量正常 已婚已育 育有2子 病例介绍 体格检查 T 36 3P 120次 分R 22次 分血压 140 85mmHg神志清楚 精神差 急性面容 贫血貌 营养一般 轮椅推入病房 呼吸动度左侧正常 右侧稍弱 语颤左侧正常 右侧增强 左肺叩诊呈清音 右肺叩诊呈实音 听诊两侧呼吸音粗 两肺可闻及广泛干湿性啰音 心率120次 分 心律不齐 可闻及早搏 约6 8个 分 患者双下肢中度凹陷性水肿 辅助检查 CT 两肺多发性病变心电图 窦性心动过速 频发房性早搏 T波改变血常规 血红蛋白98g L 嗜酸性粒细胞0 1 血气分析 PH 7 430 PCO2 40mmHg PO2 45mmHg 吸氧浓度33 诊断 1 阻塞性肺炎2 一型呼吸衰竭3 二型糖尿病4 慢性胃炎5 轻度贫血6 低蛋白血症 住院治疗 4 19 入院后 医嘱予一级护理 糖尿病饮食 急查血常规 血沉 生化 血气分析 血糖 行止咳 氨溴索 平喘 多索茶碱 降糖 胰岛素 纠正电解质 氯化钾 中心吸氧等治疗 患者于16 20突发心慌 胸闷 气短 测心率130次 分精神差 急性喘息貌 端坐呼吸 语言欠流畅 遵医嘱给于胺碘酮0 2g口服及地塞米松针10mg静推后 患者心慌 胸闷症状逐渐好转 住院治疗 4 20 患者诉吸氧及静息状态下无明显胸闷 气短 仍有右侧胸痛不适及可见大量脓性痰 仍有腹胀 纳差 精神 饮食 睡眠尚可 复查血气分析 PCO2 38mmHg PO2 90mmHg 吸氧浓度33 表现为低氧血症 低碳酸血症 加行营养 白蛋白 等治疗 住院治疗 4 27 患者于21 20分突发心慌 胸闷 心悸并伴有大汗淋漓 查体 心率 100次 分 血压190 90mmHg 双下肢中度凹陷性水肿 立即遵医嘱予以利尿剂及硝苯地平片20mg口服后 患者症状较前缓解 患者意识清楚 精神疲倦 复查血常规示 白蛋白23 8g l 加患者食欲不振 指示继续输注 白蛋白 加强营养支持治疗 患者痰量已较前减少 住院治疗 5 3 患者一般情况好 无不适主诉 双下肢轻度水肿 复查心电图为正常 血糖稳定 遵医嘱停一级护理 予以二级护理 优质高蛋白饮食5 5 出院 护理评分 Braden评分 16分跌倒 坠床危险评分 7分ADL评分 60分 护理 护理诊断 气体交换受损 与肺部炎症 痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关护理目标 患者缺氧症状得到改善护理措施 1 保持呼吸道通畅 鼓励和帮助患者进行有效咳嗽 加强翻身拍背 促进痰液排出2 遵医嘱给予中心吸氧 给氧过程中观察氧疗效果 若呼吸困难缓解 心率下降 紫绀减轻 面色红润表示给氧有效 3 嘱患者绝对卧床休息 协助病人取舒适卧位 如坐位或半坐卧位 可借助重力作用使隔肌位置下降 胸腔容量扩大 改善呼吸困难 4 室内环境安静 舒适 保持合适的温湿度 护理评价 患者缺氧症状得到改善 可自主有效的咳嗽 咳痰 护理诊断 活动无耐力与呼吸肌疲劳 呼吸困难 氧供与耗氧有关 护理目标 患者能够尽可能的进行日常生活自理护理措施 1 鼓励病人病人树立信心 在能耐受的活动范围内 坚持身体活动 2 呼吸训练 指导病人做缓慢深呼吸 腹式呼吸 缩唇呼吸等 训练呼吸肌 延长呼气时间3 根据病情或病人的需要协助其日常生活活动 以减少能量消耗 护理评价 患者在旁人协助下进行日常生活活动 护理诊断 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床 双下肢中度水肿有关 护理目标 患者皮肤完整无破损护理措施 1 护士在工作中勤观察 勤按摩 勤整理 勤翻身 勤擦洗 勤更换 一般2h翻身一次 协助翻身时应避免拖 拉 推等动作 以防擦伤皮肤 2 协助抬高床尾 保持床单位清洁干燥 3 保护骨隆突处 避免局部皮肤受刺激 促进局部血液循环 4 改善机体营养状况 护理评价 患者皮肤完整 护理诊断 营养失调 低于机体需要量 与食欲差 呼吸困难 体内胰岛素分泌不足 葡萄糖不能充分利用 脂肪 蛋白质分解加速有关 护理目标 保证机体所需的热量 水分 电解质的摄入护理措施 1 饮食指导 高热量 高蛋白 优质蛋白 高维生素饮食 补充适宜的水份 防止便秘 腹泻 鼓励患者按时按量进餐 必要时静脉补充营养 如白蛋白 2 增进食欲 保持口腔清洁 进餐前适当休息 避免不良刺激 经常变换食谱 提供色 香 味 形俱全的饮食 提供舒适的进餐环境 餐后避免平卧 3 遵医嘱给于口服药药物降糖治疗 定期监测血糖变化 及时调整药物剂量 以免发生低血糖护理评价 患者营养得到改善 护理诊断 焦虑与呼吸困难 对预后不确定 终身疾病有关 护理目标 能描述焦虑的症状及程度 最终使焦虑减轻或消失护理措施 1 心理护理 主动接近患者 多于病人沟通 耐心倾听患者的内心想法 鼓励病人积极配合治疗护理 提高生活质量 2 缓解焦虑 帮助患者了解其目前的病情 程度及疾病的相关知识 缓解焦虑心情3 家庭支持 增加家人探视的次数 留取家人陪伴 指导病人家属了解康复治疗的重要性 护理评价 患者焦虑症状已较前改善 一型呼吸衰竭的定义 各种原因引起的肺通气和 或 换气功能严重障碍 以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换 导致缺氧从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征 临床表现为呼吸困难 发绀等 在海平面 静息状态 呼吸空气条件下吗 动脉血氧分压 60mmHg 伴或不伴二氧化碳分压 50mmHg 并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素所致的低氧血症 即可诊断为呼吸衰竭 呼吸衰竭病因 急性呼吸衰竭 严重呼吸感染 急性呼吸道阻塞性病变 重症哮喘 胸廓外伤或手术损伤所致通换气障碍 急性颅内感染 颅脑损伤 脑血管病变等抑制呼吸中枢 脊髓灰质炎 重症肌无力 有机磷中毒等损伤神经 肌肉系统 引起通气不足 慢性呼吸衰竭 支气管肺疾病 如COPD 严重肺结核 肺间质纤维化 尘肺 胸廓和神经肌肉病变 如胸部外伤 手术 畸形 广泛胸膜肥厚 呼吸衰竭分类 临床表现 1 呼吸困难 多数病人又明显得呼吸困难 急性呼吸衰竭早期表现为呼吸频率增加 病情严重时出现呼吸困难 辅助呼吸肌活动增加 可出现三凹征2 发绀 是缺氧的典型表现 当动脉血氧饱和度低于90 或氧分压小于50mmHg时 可在口唇 指甲 舌等处出现发绀 3 循环系统 缺氧可引起反射性心率加快 心肌收缩量增加 心排血量增加 急性严重缺氧可导致心室颤动或心脏骤停 长期慢性缺氧可导致心肌纤维化 心肌硬化 肺动脉高压 最终发展为肺源性心脏病 4 中枢神经系统 5 消化系统和肾功能 严重缺氧可使胃壁血管收缩 胃黏膜屏障作用降低 可直接或间接损害肝细胞 也可使肾血流量减少 导致肾功能不全 6 酸碱平衡和电解质 严重缺氧可抑制细胞能量代谢的中间过程 使能量产生降低 并产生大量的乳酸和无机磷 引起代谢性酸中毒 治疗原则 保持呼吸道通畅迅速纠正缺O2和CO2潴留纠正酸碱失衡和代谢紊乱防治多器官功能受损积极治疗原发病 消除诱因预防和治疗并发症 氧疗的护理 合理应用氧疗 氧疗有效指标 病人烦躁不安转为安静 心率变慢 血压上升 呼吸平稳 皮肤红润湿暖 发绀消失 氧浓度高于60 持续时间超过24小时 可能出现氧疗副作用 氧疗的副作用 氧中毒 肺不张 呼吸道分泌物干燥 晶状体后纤维组织增生 呼吸抑制 呼吸衰竭治疗 氧疗原则 健康指导 1 绝对卧床休息 病情恢复后 应按照医务人员的指导进行活动 避免因活动所造成呼吸困难等不良后果 2 配合氧疗 了解氧疗在疾病治疗中的作用 同时注意不要自行调整氧流量 4 6升 分 3 饮食上以高蛋白 高维生素 易消化饮食为宜 呼吸困难严重时 宜少食多餐 4 尽可能地将痰液咳出 并在护士指导下 进行有效咳嗽 掌握咳痰技巧 5 出院后 继续避免诱因 可按出院指导进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼 加强营养 尽量避免与呼吸道感染患者接触 减少感染的机会 6 若有咳嗽加剧 痰液增多和