降压药物的合理使用ppt课件.ppt

1 降压药物的合理使用 2 高血压治疗的基本原则 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性 心血管综合征 常伴有其它危险因素 靶器官损害或临床疾患 需要进行综合干预 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法 大多数患者需长期 甚至终身坚持治疗 定期测量血压 规范治疗 改善治疗依从性 尽可能实现降压达标 坚持长期平稳有效地控制血压 3 治疗目的 最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险 所有可逆性心血管危险因素亚临床靶器官损害各种并存的临床疾病 综合干预 4 降压药物治疗目的 有效预防或延迟心脑血管并发症有效控制高血压疾病进程 预防高血压急症 亚急症等重症高血压发生 5 降压达标方式平稳达标数周至数月内将血压逐渐降至目标水平速度可快点 年轻 病程较短的速度应慢点 老年人 病程较长或已有靶器官损害或并发症治疗时机立即降压药物治疗 高危 很高危或3级高血压患者考虑开始药物治疗 确诊2级高血压患者1级高血压患者 在生活方式干预数周后 血压仍大于140 90mmHg 中国高血压防治指南2010年修订版 6 治疗目标值 逐步降压达标 7 逐步降压达标 治疗目标 急性期冠心病或脑卒中患者 应按照相关指南进行血压管理舒张压低于60mmHg的冠心病患者 严密监测血压逐渐实现降压达标 8 降压药物应用的基本原则 小剂量 尽量应用长效制剂 联合用药 个体化 增加降压效果又不增加不良反应 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力 选择适合患者的降压药物 小剂量开始 根据需要 逐步增加剂量 使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物 以有效控制夜间血压与晨峰血压 9 钙离子拮抗剂 CCB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体阻滞剂 ARB 利尿剂 受体阻滞剂固定复方制剂 受体阻滞剂或其他种类降压药 五大类降压药物 10 抗高血压药物的发展 利血平 1949 1950 1960 1970 1980 1990 2000 氢氯噻嗪 1958 维拉帕米 1963 呋塞米 1964 普奈洛尔 1965 硝苯地平 1975 哌唑嗪 1977 卡托普利 1981 氯沙坦 1995 缬沙坦 1997 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 ACEI ARB 利尿剂 11 钙拮抗剂 药理学效应 钙通道 被钙通道阻断剂阻断的钙通道 钙离子 肌肉收缩力下降 心肌收缩力下降 心输出量下降 血管扩张 外周阻力下降 血压下降 12 钙通道阻滞剂 CCB 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类 起效快 作用强 剂量与疗效呈正相关 疗效个体差异较小 与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用 开始治疗阶段可反射性交感活性增强 尤其是短效制剂 不良反应包括心率增快 面色潮红 头痛 下肢水肿 牙龈增生 非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性 不宜在心力衰竭 窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用 13 钙通道阻滞剂 CCB 14 钙通道阻滞剂 CCB 15 肽链内切酶 血管舒张抗增殖 无活性肽 Ang 1 7 七肽 AT 1 7 受体 ACE 激肽原 激肽释放酶 缓激肽 BK BKB2受体 血管舒张一氧化氮 扩血管 前列腺素 抗增殖 EDHFtPA 无活性肽 ACE 血管紧张素原 肾素 蛋白水解酶 血管紧张素I 十肽 AngII 八肽 AT1受体 血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌 血管扩张抗增殖凋亡 血管完整性PAI 1 AT2受体 AT3受体 AT4受体 RAS系统全貌 及其与KKS系统的有机联系 16 ACEI 药理学效应 ACE抑制剂抑制ACE 阻断缓激肽的降解 缓激肽是由多种组织产生的强力血管扩张剂 缓激肽水平的增加会进一步减轻血管收缩 引起血压下降 ACE抑制剂阻断了血管紧张素I向血管紧张素II的转化 血管紧张素II水平下降 会减轻外周血管收缩从而减少外周血管阻力 肾脏的水钠重吸收减少 因此血容量下降 这些变化导致血压的下降 17 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 起效缓慢 2 4周达最大作用 限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强 特别适用于伴有心力衰竭 心肌梗死后 糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 不良反应 刺激性干咳和血管性水肿 高血钾 妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用 血肌酐超过3mg dl患者慎用 18 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 19 肽链内切酶 血管舒张抗增殖 无活性肽 Ang 1 7 七肽 AT 1 7 受体 ACE 激肽原 激肽释放酶 缓激肽 BK BKB2受体 血管舒张一氧化氮 扩血管 前列腺素 抗增殖 EDHFtPA 无活性肽 ACE 血管紧张素原 肾素 蛋白水解酶 血管紧张素I 十肽 AngII 八肽 AT1受体 血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌 血管扩张抗增殖凋亡 血管完整性PAI 1 AT2受体 AT3受体 AT4受体 ARB作用于RAS系统 ACEI ARB 20 血管紧张素II受体阻滞剂 ARB 起效缓慢 持久而平稳 2 4周达最大作用 作用持续时间能达到24小时以上 低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效 治疗对象和禁忌与ACEI相同 不引起刺激性干咳 21 血管紧张素II受体阻滞剂 ARB 22 利尿剂 利尿剂的药理学效应 利尿剂 血容量 心排出量 肾灌流 肾素 血管紧张素 动脉阻力 血压 动脉阻力 血压 数周后恢复正常 23 利尿剂 包括噻嗪类 袢利尿剂和保钾利尿剂三类 适用于轻 中度高血压 能增强其他降压药物的疗效 噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂 血糖和血尿酸代谢 往往发生在大剂量时 因此推荐小剂量 痛风患者禁用 保钾利尿剂可引起高血钾 不宜与ACEI合用 肾功能不全者禁用 袢利尿剂主要用于肾功能不全时 24 临床应用建议 噻嗪类利尿剂的费用及效益比具有廉价有效的优势 在使用剂量较大时可产生低血钾 长期应用可影响脂糖代谢 使用小剂量利尿剂是安全有效可行的 避免低血钾 糖尿病患者不以噻嗪类利尿剂作为单药初始治疗小剂量噻嗪类利尿剂是联合药物治疗中的重要配伍 在顽固性高血压治疗中的作用是不可替代的 25 利尿剂 26 利尿剂 27 阻滞剂 药理学效应 心脏选择性 阻滞剂如阿替洛尔 美托洛尔 倍他洛尔选择性抑制心脏 1受体 非心脏选择性 阻滞剂如普萘洛尔 索托洛尔抑制 1 2受体 存在于周围血管和肺平滑肌细胞 减慢心率 减低心肌收缩力 降低血压 减少心输出量 支气管痉挛和周围血管收缩 28 受体阻滞剂 包括选择性 1 非选择性 1与 2 和兼有 受体阻滞三类 适用于各种不同严重程度高血压 尤其是心率较快的中 青年患者或合并心绞痛患者 不良反应主要有心动过缓 乏力和四肢发冷 禁忌 急性心力衰竭 支气管哮喘 病窦综合征 房室传导阻滞和外周血管病 29 临床应用建议 一些大规模临床试验证实阿替洛尔虽然能够降低血压 但不能降低死亡率或主要心血管事件 疗效与安慰剂相似或不如其他降压药 但阿替洛尔疗效不佳的结论不能简单类推至其他 受体阻滞剂 应用无内在拟交感活性 1受体选择性较高或兼有 受体阻滞扩血管作用的 受体阻滞剂 如 美托洛尔 卡维地洛 阻滞剂对合并以下情况的患者具有不可替代的地位 快速性心律失常 窦性心动过速 房颤 冠心病 心绞痛 心梗后 慢性心衰交感神经活性增高 如伴焦虑 紧张围手术期高血压高循环动力状态 如甲亢 30 受体阻滞剂 31 受体阻滞剂 32 受体阻滞剂 不作为一般高血压治疗的首选药适用高血压伴前列腺增生患者 也用于难治性高血压患者的治疗开始用药应在入睡前 以防体位性低血压发生使用中注意测量坐立位血压 最好使用控释制剂体位性低血压者禁用 心力衰竭者慎用 33 中枢作用药物 34 直接血管扩张药 35 肾素抑制剂 为一类新型降压药 其代表药为阿利吉伦 可显著降低高血压患者的血压水平但对心脑血管事件的影响尚待大规模临床试验的评估 36 常用降压药种类的临床选择 37 单药治疗与联合治疗 无论使用何种降压药物 单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平 大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平 目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案 起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗 均为低剂量 随后 如有必要 可增加药物剂量或药物种类 对于血压轻度升高 总体心血管风险偏低或中等的患者 起始治疗可选择单药治疗 对于最初血压为2级或3级 或者总体心血管风险高或极高的患者 最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗 38 选择单药或联合降压治疗流程图 39 联合治疗 适应症 2级高血压高于目标血压20 10mmHg和 或 伴有多种危险因素 靶器官损害或临床疾患的高危人群往往初始治疗即需要应用2种小剂量降压药物 如仍不能达到目标水平 可在原药基础上加量或可能需要3种 甚至4种以上降压药物 40 联合降压治疗的优越性 提高降压疗效减少不良反应增强靶器官保护提高病人的顺应性 41 联合治疗方案 42 联合治疗方案推荐参考 明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势 43 多种药物合用 三药联合 CCB ACEI ARB 利尿剂四药联合 三药基础 受体阻滞剂 螺内酯 可乐定或 受体阻滞剂等 44 常用降压药物 2010新增 固定配比复方制剂 固定配比复方制剂 是常用的一组高血压联合治疗药物 通常由不同作用机制的两种降压药组成 也称为单片固定复方制剂 与分别处方的降压联合治疗相比 其优点是使用方便 可改善治疗的依从性及疗效 是联合治疗的新趋势 对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一 应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应 固定配比复方制剂 传统复方制剂 新型复方制剂 降压药与非降压药物组成的复方制剂 复方利血平 复方降压片 复方利血平氨苯蝶啶片 降压0号 珍菊降压片等 ACEI 噻嗪类利尿剂 ARB 噻嗪类利尿剂 二氢吡啶类CCB ARB 二氢吡啶类CCB 受体阻滞剂 噻嗪类利尿剂 保钾利尿剂 二氢吡啶类CCB 他汀 ACEI 叶酸 45 固定配比复方制剂 46 固定配比复方制剂 47 固定配比复方制剂 48 固定配比复方制剂 49 特殊人群高血压的处理 老年高血压高血压伴脑卒中高血压伴冠心病高血压合并心力衰竭高血压伴肾脏疾病高血压合并糖尿病外周血管病的降压治疗难治性高血压 50 老年高血压 临床特点SBP增高 脉压增大血压波动大 血压 晨峰 现象增多 高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多 常见血压昼夜节律异常白大衣高血压增多假性高血压增多 51 老年高血压 老年高血压降压可以显著降低心血管疾病发病率和死亡率老年人初始剂量要小 剂量调整要慢 不良反应 耐受性差 目标血压 150 90mmHg 如能耐受可降至140 90mmHg以下 对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为 150 90mmHg 但目前尚不清楚老年高血压降至140 90mmHg以下是否有更大获益 52 老年高血压 五大类均可作为初始治疗 针对ISH的试验提示利尿药和CCB治疗可获益 ACEI ARB亦有效合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者 受体阻滞剂亦可以应用 同时注意防止体位性低血压等副作用 合并双侧颈动脉狭窄 70 并有脑缺血症状的患者 降压治疗应慎重 不应过快 过度降低血压 53 老年高血压 收缩压高而舒张压不高甚至低的ISH患者治疗有一定难度 当DBP 60mmHg 如SBP 150mmHg 则观察 可不用药物SBP150 179mmHg 谨慎用小剂量降压药SBP 180mmHg 则用小剂量降压药 54 高血压伴脑卒中 病情稳定的脑卒中患者抗高血压药物治疗能使所有复发性脑卒中 非致死性脑卒中 心肌梗死和所有血管事件显著减少 致死性脑卒中和血管性死亡也呈下降趋势 血压目标一般应达到 140 90mmHg 常用的5种降压药物利尿剂 钙通道阻滞剂 ACEI ARB及 受体阻滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用 利尿剂及某些降压药物可能效果更好些 可选择单药或联合用药 55 高血压伴脑卒中 病情稳定的脑卒中患者对老年尤其是高龄患者 双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者 严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗 降压药从小剂量开始 密切观察血压水平与不良反应 根据患者耐受性调整降压药及其剂量 出现头晕等明显不良反应的 应减少剂量或停用降压药 尽可能将血压控制在安全范围 160 100mmHg以内 同时综合干预有关危险因素及处理并存的临床疾患 如抗血小板治疗 调脂治疗 降糖治疗 心律失常处理等 56 高血压伴脑卒中 急性脑卒中的血压处理急性脑卒中的血压处理缺乏临床试验足够证据 急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在 185 110mmHg 急性缺血性卒中发病24小时内血压升高的患者应谨慎处理 除非收缩压 180mmHg或舒张压 100mmHg 或伴有严重心功能不全 主动脉夹层 高血压脑病者 一般不予降压 降压的合理目标是24小时内血压降低约15 有高血压病史且正在服用降压药物者 如神经功能平稳 可于卒中后24小时开始使用降压药物 57 高血压伴脑卒中 急性脑卒中的血压处理急性脑出血患者 收缩压 200mmHg或平均动脉压 150mmHg 要考虑用持续静脉滴注积极降低血压 血压的监测频率为每5分钟一次 收缩压 180mmHg或平均动脉压 130mmHg 并有疑似颅内压升高的证据者 要考虑监测颅内压 用间断或持续的静脉给药降低血压 如没有疑似颅内压升高的证据 则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压 例如 平均动脉压110mmHg或目标血压为160 90mmHg 密切观察病情变化 58 高血压伴冠心病 目标水平目标血压水平一般可为 130 80mmHg 但治疗更宜个体化 有闭塞性冠心病 糖尿病或年龄大于60岁 舒张压应维持在60mmHg以上 对于老年高血压且伴脉压差大的患者 降压治疗可导致很低的舒张压 60mmHg 因此 临床医师必须警惕 并仔细评估各种不良反应 尤其那些与心肌缺血共存的不良症状和体征 降压治疗对于高龄老年高血压患者降低脑卒中的发生率也是有效的 但是否也能降低冠心病事件尚缺充分的证据 59 高血压伴冠心病 稳定性心绞痛的高血压治疗非药物治疗和危险因素处理综合干预 受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石如有 受体阻滞剂使用的禁忌证 可代之以二氢吡啶类钙通道阻滞剂 尤其长作用的制剂 如氨氯地平 非洛地平 硝苯地平控释或缓释制剂 或长作用的非二氢吡啶类制剂 如维拉帕米或地尔硫卓 其他可应用的药物还有ACEI或ARB和噻嗪类利尿剂 60 高血压伴冠心病 伴不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的高血压综合治疗 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂均应在无禁忌证 且无低血压或心衰状况下应用 前壁心肌梗死 糖尿病 未控制的高血压 或左室收缩功能障碍的患者应加用ACEI 61 高血压伴冠心病 伴ST段抬高心肌梗死的高血压治疗相似 受体阻滞剂和ACEI适用于所有没有禁忌证的患者 62 高血压合并心力衰竭 降压目标 130 80mmHgACEI或ARB 醛固酮受体阻滞剂 螺内酯 依普利酮 以及交感神经系统阻滞剂及 受体阻滞剂等均对患者的长期临床结局有益通常需合用2种或3种降压药物 利尿剂消除体内过多滞留的液体 使患者处于 干重 状态后 受体阻滞剂加ACEI或ARB 称之为优化的组合 应从极小剂量起始 约为通常降压治疗剂量的1 8 1 4 且应缓慢地增加剂量 直至达到抗心衰治疗所需要的目标剂量或最大耐受剂量 此种最终应用的剂量往往会显著高于高血压治疗中的剂量 这在一系列心衰临床试验中已得到证实 63 高血压伴肾脏疾病 高血压伴慢性肾脏病的降压治疗此类患者 尤其伴肾功能不全 饮食及血压控制最为重要 目标血压可控制在130 80mmHg以下 ACEI或ARB应作为首选 而这两类药物联合对于减少蛋白尿可能有益 但尚缺乏更多循证依据 如不能达标可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂 若肾功能显著受损如血肌酐水平 3mg dl 或肾小球滤过率低于30ml min或有大量蛋白尿 此时宜首先用二氢吡啶类钙通道阻滞剂 噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药 如呋塞米 64 高血压伴肾脏疾病 终末期肾病的降压治疗未透析者一般不用ACEI或ARB 及噻嗪类利尿剂 用钙通道阻滞剂 袢利尿剂等降压治疗 对肾脏透析患者 应密切监测血钾和肌酐水平 降压目标 140 90mmHg 65 高血压合并糖尿病 降压目标是 130 80mmHg 老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是 140 90mmHg 血压 140 90mmHg的患者 应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗 伴微量白蛋白尿的患者 也应该直接使用药物治疗 首先考虑使用ACEI或ARB联合治疗的方案中应当包括ACEI或ARB 联合二氢吡啶类钙通道阻滞剂 亦可小剂量使用利尿剂 受体阻滞剂 糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者 慎用利尿剂 反复低血糖发作的 慎用 受体阻滞剂 以免掩盖低血糖症状 有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用 受体阻滞剂 66 外周血管病的降压治疗 下肢动