髋臼骨折内固定术的护理措施.doc

髋臼骨折内固定术的护理措施 髋臼骨折是一种负重关节内的骨折，髋臼骨折可由骨盆骨折时耻骨、坐骨或髂骨骨折而波及髋臼，也可由髋关节中心性脱位所致。多数需要切开复位内固定治疗，以求尽可能达到解剖复位和固定，以便早期髋关节活动和磨造，促进关节内软骨愈合，最大限度地恢复髋关节功能，减少并发症。症状体征 主要表现为髋关节局部疼痛及活动受限，如并发股骨头脱位则表现为相应的下肢畸形与弹性固定。当发生髋关节中心性脱位时，其疼痛及功能障碍程度均不如髋关节前、后脱位，体征也不明显，脱位严重者可表现为患肢缩短。髋臼骨折时可能并发有盆腔内大出血、尿道或神经损伤，以及骨盆环的断裂和同侧下肢骨折，应仔细检查，以防遗漏。 1.髋臼骨折的分类 一般采用Letournel的分类方法，将髋臼骨折分为5种单纯骨折和由这些单纯骨折联合而成的复合骨折。 (1)单纯骨折：后壁、后柱、前壁、前柱和横向骨折。(2)复合骨折：后壁和后柱、横向和后壁、“T”形、前柱和后半横形、两柱骨折。其中“T”形骨折类似于横向骨折，只是沿着四方表面和髋臼窝有一垂直的披裂，将前、后柱分开。有时会伴发耻骨下支骨折。所谓后半横形是指后柱的横形骨折。发病机制 引起髋臼骨折的最常见机制见于人体自高处坠落时一侧股骨大粗隆撞击地面，此时股骨头撞击髋臼可造成髋臼无移位骨折或髋臼内壁骨折块向盆腔内移位。而当屈髋屈膝时沿股骨纵轴的暴力亦可造成髋臼的后缘骨折。如果下肢处于内收位时则除了导致髋臼骨折之外还容易发生髋关节的后脱位，而当下肢外展时则可造成髋臼顶部的粉碎骨折。此外，挤压伤亦可造成髋臼骨折。用药治疗 1.非手术治疗 一些移位很少的髋臼骨折可采用保守疗法，下列两种情况也可考虑保守治疗： (1)大部髋臼完整且仍与股骨头匹配。 (2)两柱骨折轻度移位后形成继发性匹配：两柱骨折后所有软骨部分与远骨折片一起与髂骨脱离，股骨头周围的骨折块仍保持一致的外形。非手术治疗的目的是防止移位进一步发展，可采用胫骨结节牵引。但牵引力不可过大，以免股骨头从髋臼脱出。 2.手术治疗 大多数移位的髋臼骨折需手术，以获得较满意的复位和固定，降低创伤后关节炎发生率，并有利于早期功能锻炼。手术宜在骨折两三天后至10天内进行。这时局部出血已停止，而骨折线仍清晰可见。3周后由于已有骨痂生长，复位将十分困难。可根据骨折类型选择合适的手术入路。一般来说应争取通过一个入路达到完全的复位和固定。采用的入路中，Kocher-Langenbeck入路适于进入后柱，髂腹股沟入路则适于进入前柱和内侧部分，延伸的髂股入路适于同时进入前、后柱，但后一入路手术后的恢复时间最长，异位骨化的发生率也最高。显露骨折并做复位后，使用可塑形接骨板、螺钉或钢丝做内固定。 手术方法：前方手术(髂腹股沟入路)；后方手术(Kocher-Langenbeck入路)；前后方联合入路。当获得满意的解剖复位后，选择合适的髋臼重建钢板进行牢固的内固定，术后实施了功能锻炼护理及出院功能锻炼的指导。 术前护理：入院护理：接诊热情，搬动轻稳，给予平卧位，患肢外展30中立位，密切观察生命体征变化。心理护理。牵引护理。预防感染：术前3天开始准备皮肤，备皮时仔细操作防止损伤皮肤，术前用碘伏消毒手术区域，并用无菌敷料覆盖，术前晚、术中静脉应用抗生素各1次。 术后护理：常规护理。引流管及伤口护理。观察手术切口有无渗血，保持敷料干燥清洁。保持有效牵引。 功能锻炼：髋部手术后患肢置布朗氏架上或应用CPM下肢练习器，维持髋关节和膝关节的屈曲位，有利于创伤愈合后关节功能恢复。术后第2天由护理人员指导股四头肌锻炼，由被动活动到主动活动。3天后利用CPM进行髋和膝的被动活动，护理人员托起膝关节轻抬起，被动屈伸髋和膝关节45左右。1周后达到屈髋90，可坐起。对有牵引的患者包括皮牵引或骨牵引，将患肢固定在屈髋膝各在30位，每天嘱患者主动做股四头肌的等长收缩及髌骨的被动活动。在功能锻炼的过程中，做耐心的心理调整。做好出院指导，患者在手术后46周可出院，要求患者应继续坚持不懈的功能锻炼，如果中间停止锻炼，可能会发生局部的组织粘连，影响关节的屈伸活动。并告知复查时间及通信地址，随时有问题进行咨询。饮食保健 早期应该吃一些活血化瘀、行气消散的食物，比如蔬菜、豆制品、鱼汤、蛋类等。中期可以吃一些帮助和营止痛、祛淤生新、接骨续筋的食物，如骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏等。后期可多吃一些补益肝肾、补气养血、舒筋活络的食物，可以帮助骨痂生成，比如老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤等。忌盲目补充钙质忌不易消化食物。忌多吃肉喝炖骨头。并发症 1.休克 如骨折涉及骨盆其他部位，或髋臼骨折为全身多发性骨折的一部分，则可能因疼痛和大量失血导致休克。 2.感染 多数髋臼骨折伴有局部严重的软组织损伤或腹部和盆腔内脏器伤，这都会增加感染机会。此外，手术时为了保持骨折片的血供，常尽量保留虽已严重挫伤但仍与骨折相连的软组织蒂，一旦发生感染，这些不健康组织常成为细菌繁殖的温床。 3.神经血管损伤 髋关节后面与坐骨神经相邻，此部骨折移位或手术复位时，神经易遭受损伤。采用Kocher-Langenbeck人路时主要可能影响坐骨神经的腓侧支。采用延伸的髂股入路时也有可能发生坐骨神经的牵拉伤。术时应保持伤侧膝关节屈曲至少60，而髋关节伸展，这有利于减少坐骨神经牵拉。发生神经瘫痪后应使用踝-足支具，有望部分或全部恢复，但需时较长。骨折涉及坐骨大切迹时，术中可能伤及坐骨神经、臀上神经和臀上血管。后者如在坐骨切迹处断裂，可回缩至盆腔内而难以止血。术时显露与整复骨折时应十分谨慎。 4.异位骨 Kocher-Langenbeck的发生率最高，其次是延伸的髂股入路，而髂腹股沟入路则几乎不发生。手术