第17章泌尿系统疾病.ppt

泌尿统疾病 病理学 第十七章 目录 一 肾小球肾炎 二 泌尿系统感染性疾病 四 泌尿系统常见的肿瘤 五 肾功能衰竭 三 尿石症 泌尿系统概述 由肾脏 输尿管 膀胱和尿道组成 肾脏排泄功能维持机体内水 电解质和酸碱平衡 肾脏分泌肾素 促红细胞生成素 1 25 OH 2D3等参与机体的代谢和调节 肾脏的基本结构和功能单位 肾单位 由肾小球和肾小管组成 内皮细胞 基膜和球囊脏层上皮细胞构成滤过膜 泌尿系统概述 第一节肾小球肾炎概述 以肾小球病变为主的变态反应性炎症 分为原发性肾小球肾炎 继发性肾小球肾炎 遗传性肾炎 内源性抗原 肾小球性 基底膜抗原 足细胞膜抗原 内皮细胞膜抗原 系膜细胞抗原 非肾小球性 核抗原 DNA 免疫球蛋白 肿瘤抗原等 外源性抗原 病原体 药物 外源性凝集素 异种血清等 第一节肾小球肾炎病因 抗原抗体反应形成免疫复合物是引起肾小球损伤的主要原因循环免疫复合物原位免疫复合物 第一节肾小球肾炎发病机制 第一节肾小球肾炎病理类型 急性弥漫性增生性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎肾病综合征及相关的肾炎类型IgA肾病慢性肾小球肾炎 第一节肾小球肾炎病理类型 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 与A族乙型溶血性链球菌中的致肾炎菌株感染有关 为临床常见的肾炎类型 本病多有循环免疫复合物沉积引起 多发生于5 14岁儿童 临床表现 急性肾炎综合征 血尿 蛋白尿 管型尿及少尿 水肿 高血压 第一节肾小球肾炎病理类型 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 肉眼观 大红肾或蚤咬肾 镜下观 肾小球体积增大 内皮细胞和系膜细胞增生 引起毛细血管腔狭窄 并有中性粒细胞和巨噬细胞浸润 近曲小管上皮细胞变性 管腔可见各种管型 间质充血 水肿 少量的炎细胞浸润 第一节肾小球肾炎病理类型 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 第一节肾小球肾炎病理类型 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 第一节肾小球肾炎病理类型 新月体性肾小球肾炎 一组病情快速发展的肾小球肾炎 临床表现 快速进行性肾炎综合征 临床表现 a 血尿 蛋白尿 管型尿 迅速出现少尿 无尿 b 水肿 高血压 c 氮质血症 最终导致肾功能衰竭 第一节肾小球肾炎病理类型 新月体性肾小球肾炎 肉眼观 大白肾 皮质表面可有点状出血 切面早期皮质增厚 晚期变薄 镜下观 球囊壁层上皮细胞增生 形成新月体 新月体内可见单核巨噬细胞 淋巴细胞 纤维素 早期新月体以细胞成分为主 以后纤维增多 称为纤维 细胞性新月体 第一节肾小球肾炎病理类型 新月体性肾小球肾炎 第一节肾小球肾炎病理类型 微小病变性肾小球肾炎 儿童肾病综合征 临床表现 肾病综合征 高蛋白尿 高度水肿 高脂血症和低蛋白血症 肉眼观 大白肾 切面皮质可见黄色条纹 镜下观 肾小球结构病变不明显 近曲小管上皮细胞内出现脂滴和蛋白小滴 电镜观 肾小球囊脏层上皮细胞足突 第一节肾小球肾炎病理类型 膜性肾小球肾炎 成人肾病综合征 肉眼观 大白肾 镜下观 肾小球毛细血管基膜弥漫性增厚 基膜外侧有许多钉状突起 增厚的基膜使毛细血管狭窄 引起肾小球缺血发生纤维化 玻璃样变 近曲小管上皮细胞发生玻璃样变性 第一节肾小球肾炎病理类型 膜性肾小球肾炎 第一节肾小球肾炎病理类型 局灶性节段性肾小球硬化 病变特点 部分肾小球的部分小叶或毛细血管袢硬化 临床表现 a 肾病综合征 b 少数表现为非选择性蛋白尿 c 常伴有血尿和高血压 d 本病预后较差 多发展为慢性肾小球肾炎 小儿患者预后较好 第一节肾小球肾炎病理类型 膜性增生性肾小球肾炎 病变特点 肾小球基底膜增厚 系膜细胞增生和系膜基质增多 临床表现 肾病综合征 第一节肾小球肾炎病理类型 系膜增生性肾小球肾炎 病变特点 弥漫性系膜细胞增生及系膜基质增多 临床表现 肾病综合征 无症状蛋白尿或血尿 多见于青少年 男多于女性 第一节肾小球肾炎病理类型 IgA肾病 临床表现 多发生于儿童和青年 常有上呼吸道感染 肉眼或镜下血尿 轻度蛋白尿 少数病人表现为肾病综合征 病变特点 a 系膜细胞增生和系膜基质增多 b 也可表现为局灶性节段性增生或硬化 c 少数也有新月体形成 第一节肾小球肾炎病理类型 慢性硬化性肾小球肾炎 肉眼观 颗粒性固缩肾 切面皮质变薄 皮髓质分界不清 镜下观 肾小球纤维化和玻璃样变 所属的肾小管萎缩或消失 病变轻的肾单位代偿性肥大及扩张 可见各种管型 间质纤维化 淋巴细胞 浆细胞浸润 细小动脉玻璃样变 第一节肾小球肾炎病理类型 慢性硬化性肾小球肾炎 第一节肾小球肾炎病理类型 慢性硬化性肾小球肾炎 第一节肾小球肾炎病理类型 慢性硬化性肾小球肾炎 多尿 夜尿及低比重尿 高血压 贫血 水 电解质和酸碱平衡紊乱 氮质血症和尿毒症 慢性硬化性肾小球肾炎 第一节肾小球肾炎病理类型 预防感染 锻炼身体 增强体质 避免受凉 是预防的主要措施 注意患者或卧床休息及饮食 蛋白质的摄入量 对症治疗 如利尿 降压等危重的并发症 急性肾衰竭可采用透析治疗 第一节肾小球肾炎防治原则 第二节泌尿系统感染性疾病 大肠杆菌 变性杆菌 产气杆菌 肠球菌和葡萄球菌等引起泌尿系统炎症 感染途径有血源性感染和上行性感染两种 肾盂肾炎 膀胱炎 第二节泌尿系统感染性疾病 急性肾盂肾炎 肾盂 肾间质和肾小管的化脓性炎 大肠杆菌上行感染 插导尿管 膀胱镜检查 膀胱输尿管反流 肾内反流等诱发 肉眼观 单或双侧大红脓肾 镜下观 肾间质可见大小不等的脓肿 累及肾小管 腔内可见中性粒细胞 肾小球病变不明显 第二节泌尿系统感染性疾病 急性肾盂肾炎 第二节泌尿系统感染性疾病 急性肾盂肾炎 第二节泌尿系统感染性疾病 急性肾盂肾炎 第二节泌尿系统感染性疾病 急性肾盂肾炎 起病急 发热 寒战 白细胞增多 腰痛 肾区扣击痛 尿频 尿急 尿痛 脓尿 菌尿 蛋白尿 管型尿 血尿 很少累及肾小球 一般不出现高血压 氮质血症和肾功能衰竭 第二节泌尿系统感染性疾病 慢性肾盂肾炎 先天性膀胱输尿管反流 肾内反流 尿路阻塞等导致尿液潴留 引起肾盂和肾间质的慢性炎症 第二节泌尿系统感染性疾病 慢性肾盂肾炎 肉眼观 一侧或双侧不规则凹陷性疤痕 切面皮髓质界限不清 肾乳头萎缩 肾盏和肾盂变形 肾盂黏膜粗糙 镜下观 肾盂 肾盏 肾间质慢性炎细胞浸润和纤维组织增生 细小动脉硬化 肾小管内可见管型 晚期肾小球发生纤维化和玻璃样变 第二节泌尿系统感染性疾病 慢性肾盂肾炎 第二节泌尿系统感染性疾病 慢性肾盂肾炎 第二节泌尿系统感染性疾病 慢性肾盂肾炎 急性发作时 出现急性肾盂肾炎的表现 肾小管的浓缩功能下降或丧失 可引起多尿和夜尿 肾组织纤维化和小动脉硬化导致肾缺血引起高血压 晚期肾组织破坏严重时 出现肾衰 第二节泌尿系统感染性疾病 急性膀胱炎 膀胱黏膜充血 水肿 出血和溃疡形成 并有脓液或坏死组织 以三角区最为明显 临床表现 膀胱刺激症状 尿频 尿急 尿痛 可有肉眼血尿和血块排出 全身表现为疲乏无力 低热 耻骨联合上不适合腰背痛 第二节泌尿系统感染性疾病 慢性膀胱炎 膀胱黏膜增生或萎缩 肉芽组织形成 并有纤维组织增生 膀胱容量减少临床表现 与急性相似 但无高热 症状可持续数周或间歇性发作 患者出现腰腹部及膀胱会阴区不适感或隐痛 第二节泌尿系统感染性疾病 膀胱炎 注意个人卫生 尤其是会阴和肛周清洁 坚持体育锻炼 避免过度劳累 增强机体的抵抗力 严格掌握尿路器械检查的指征 及时治疗尿道炎 前列腺炎等 使用抗菌药物 第三节尿石症病因 尿中晶体饱和度过高 晶体聚合抑制因子缺失或功能抑制 三聚氰胺与婴儿泌尿系统结石发病关系密切 诱因 尿路感染 慢性梗阻 异物 生活环境 饮食等 草酸盐结石磷酸盐结石碳酸盐结石尿酸盐结石胱氨酸盐结石 第三节尿石症类型 第三节尿石症病理变化 结石大小不一 形状多样 表面光滑或粗糙 主要引起患者血尿 肾绞痛 肾盂积水 泌尿系感染及肾盂肾炎 积极采取预防措施 多饮水 预防和控制泌尿系感染 对症治疗 如用药或体外碎石 非手术治疗无效者可手术取石 肾绞痛者可用解痉药 第三节尿石症防治原则 第四节泌尿系统常见的肿瘤 起源于肾小管上皮细胞的恶性肿瘤 又称肾腺癌 40岁以上 男性多于女性 无痛性血尿是其最主要症状 血尿常为间歇性 血尿 腰痛 肾区肿块是具有诊断意义的三个症状 肾细胞癌 肉眼观 直径3 5cm 圆形 有假包膜形成 切面淡黄色 可见灶状出血 坏死 软化及钙化 镜下观 透明细胞癌 细胞大 圆形或多边形 胞质丰富 透明或颗粒状 核小而深染 约占70 80 乳头状癌 细胞立方或矮柱状 乳头样排列 约占10 15 嫌色细胞癌 细胞大小不一 胞质淡染或略嗜酸性 核周常有空晕 约占5 第四节泌尿系统常见的肿瘤 肾细胞癌 第四节泌尿系统常见的肿瘤 肾细胞癌 第四节泌尿系统常见的肿瘤 肾细胞癌 第四节泌尿系统常见的肿瘤 膀胱尿路上皮肿瘤 类型 尿路上皮乳头状瘤 低恶性潜能的尿路上皮瘤 低级别尿路上皮乳头癌和高级别尿路上皮乳头癌 病变 肿瘤大小不等 乳头状或息肉状 低级别尿路上皮乳头癌细胞形态较规则 排列紧密 肿瘤由纤细 多分支和轻度融合的乳头组成 无痛性血尿 如继发感染可出现尿频 尿急 尿痛 也可出现肾盂积水 肾盂肾炎等 第四节泌尿系统常见的肿瘤 膀胱尿路上皮肿瘤 第四节泌尿系统常见的肿瘤 膀胱尿路上皮肿瘤 膀胱癌 第四节泌尿系统常见的肿瘤 膀胱尿路上皮肿瘤 第四节肾功能不全急性 各种原因导致肾泌尿功能急剧障碍 以使机体短期内出现内环境严重紊乱的病理过程 少尿型 非少尿型 第四节肾功能不全急性 肾小球因素 肾小管因素 肾血流减少 肾小球病变 肾小管坏死 肾间质水肿 第四节肾功能不全急性 第四节肾功能不全急性 少尿 400ml d 或无尿 100ml d 尿比重固定在1 010 1 020 尿钠含量高 血尿 蛋白尿 管型尿 水中毒 高钾血症 代谢性酸中毒 氮质血症 少尿期 肾血流减少肾小管阻塞肾小管原尿返流 第四节肾功能不全急性 高钾血症 少尿期最严重的并发症 少尿期一周内病人死亡的最主要原因 原因 酸中毒 钾排出减少 组织损伤 细胞分解代谢增强 钾从细胞内释出 输入库存血或食入含钾的食物或药物 第四节肾功能不全急性 肾小管泌H 及泌NH3能力 NaHCO3重吸收 代谢性酸中毒 第四节肾功能不全急性 氮质血症 体内尿素 肌酐 尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积 血中非蛋白氮含量增加 严重时出现尿毒症 第四节肾功能不全急性 标志 尿量 400ml d多尿机制 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复 肾间质水肿消退 肾小管内管型阻塞解 第四节肾功能不全急性 多尿期 一般在发病后一个月左右进入恢复期 但肾功能完全恢复约需3 12月 第四节肾功能不全急性 恢复期 由于各种慢性肾脏疾病引起的肾单位渐进性破坏 以致残存的肾单位不能充分排出代谢产物和维持内环境稳定 引起水 电解质与酸碱平衡紊乱和代谢产物潴留以及内分泌功能障碍的病理过程 第四节肾功能不全慢性 慢性肾小球肾炎占 糖尿病肾病 高血压也是其主要原因 慢性肾盂肾炎 肾结核 肾肿瘤 肾小动脉硬化等疾病 第四节肾功能不全慢性 第四节肾功能不全慢性 肾小球过度滤过学说 健存肾单位过度代偿 负荷增加 血流量 滤过率增加肥厚 硬化 纤维化肾功能衰竭 第四节肾功能不全慢性 GFR 血中某物质 P 矫枉 浓度正常 某因子 PTH 机体损害 失衡 促进排泄 矫枉失衡学说 机体针对GFR降低 肾功能下降的适应过程中的新的失衡 这种失衡使机体的损伤进一步加重 第四节肾功能不全慢性 GFR 磷的排泄 高血磷 低血Ca2 刺激PTH分泌 肾小管排磷 血磷正常GFR 磷的排泄也进一步 PTH的分泌增多也不足以排泄过多的P 血磷 Ca2 刺激PTH分泌 继发性甲状旁腺功能亢进 溶骨作用 骨钙释放 引起肾性骨营养不良 第四节肾功能不全慢性 肾小管细胞和间质细胞损伤说 慢性肾脏疾病时 肾小管间质区损伤变化超过肾小球或血管 引起慢性间质性肾小管炎 使肾小管腔扩张 伴有同质管型 第四节肾功能不全慢性 肾脏贮正常值的30 以上无备功能降低期肾功能正常值的25 30 轻 中度不全期肾衰期正常值的20 25 较重尿毒症期正常值的 20 严重 第四节肾功能不全慢性 内生肌酐清除率氮质血症 夜尿 多尿 尿量超过 原因 原尿流速快 渗透性利尿 尿浓缩功能降低 少尿和无尿 氮质血症 水电解质和酸碱平衡紊乱 肾性高血压 肾性贫血及出血倾向 第四节肾功能不全慢性 水钠代谢障碍水摄入过多 水潴留限制水摄入 脱水钠摄入过多 钠水潴留限制钠摄入 低钠血症 第四节肾功能不全慢性 钾代谢障碍慢性肾衰的病人在较长时间内能够维持钾代谢的平衡 一般不发生高钾血症 CRF时尿中排钾量固定 和摄入量无关 如摄入量超过排泄速度则发生高钾血症 反之如进食减少或兼有腹泻则可出现低钾血症 第四节肾功能不全慢性 钙磷代谢障碍 血磷 血钙 幼儿肾性佝偻病 成人的骨软化 骨质疏松 机制 尿少引起排磷减少 VitD羟化障碍 毒物在体内潴留使小肠黏膜受损 钙吸收减少 血磷升高从肠道排出时与钙结合成磷酸钙 妨碍钙的吸收 第四节肾功能不全慢性 酸中毒原因 肾小管上皮细胞泌H NaHCO3重吸收 GFR 固定酸排出 磷酸 硫酸蓄积 继发性PTH时 近曲小管上皮细胞碳酸酐酶活性 NaHCO3重吸收 第四节肾功能不全慢性 肾性高血压机制 肾素 血管紧张素系统的活性增强 钠水潴留 肾分泌的抗高血压物质 PGA2 PGE2 减少 第四节肾功能不全慢性 肾性贫血及出血倾向机制 EPO生成减少CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成RBC破坏加速肠道对铁的重吸收减少毒性物质抑制血小板功能所致的出血 第四节肾功能不全慢性 急慢性肾功衰竭的最严重的阶段 导致内源性毒性物质蓄积同时水 电解质和酸碱平衡发生紊乱以及内分泌功能失调 从而引起一系列自体中毒症状 第四节肾功能不全尿毒症 尿毒症毒素分类 大分子毒素 胃泌素 PTH 胰岛素 中分子毒素 分子量在500 5000 多为细胞和细菌的裂解产物 小分子毒素 尿素 多胺 胍类化合物 第四节肾功能不全尿毒症 神经系统主要表现 尿毒症脑病 头痛 头昏 记忆力减退等 严重者可出现惊厥和昏迷 周围神经病变 下肢为主 主要表现为下肢疼痛 灼痛和痛觉过敏 晚期可有膝反射和跟腱反射消失 第四